6- APOIO MATRICIAL - 35 folhas

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APOIO MATRICIAL 
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Sumário 
NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 2 
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 3 
APOIO MATRICIAL ......................................................................................... 7 
ASPECTOS QUE DIFICULTAM O MATRICIAMENTO ................................. 10 
A DIMENSÃO PEDAGÓGICA DO APOIO MATRICIAL ................................ 12 
ESPAÇO DE RELAÇÕES E DE PRODUÇÃO DE SUBJETIVIDADE ........... 15 
CONCEPÇÕES SOBRE O APOIO MATRICIAL ............................................ 18 
NÚCLEOS DE APOIO A SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................. 20 
OBSTÁCULOS .............................................................................................. 23 
Obstáculo Estrutural ................................................................................... 23 
Obstáculos decorrentes do excesso de demanda e da carência de recursos
.............................................................................................................................. 27 
Obstáculo político e de comunicação ......................................................... 28 
Obstáculo Subjetivo e Cultural ................................................................... 29 
Obstáculo Ético .......................................................................................... 30 
Obstáculo Epistemológico .......................................................................... 30 
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 32 
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, 
em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo 
serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que 
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de 
publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
 
O Ministério da Saúde conceitua: “O matriciamento ou apoio matricial é um 
modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção 
compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica” (MS, 
2011). 
Os casos do matriciamento podem ser elencados a partir da prevalência ou da 
demanda apontada pelas equipes de Saúde da Família e pelas Unidades de 
Referência (UR); que será ajustado, durante os encontros, ao interesse e à 
necessidade da equipe do CS. Serão selecionados casos pela equipe do CS, com 
quantitativo a ser pactuado entre as equipes de Saúde da Família e UR, para serem 
discutidos em ambiente multidisciplinar na Unidade Básica de Saúde ou na UR, em 
dias e horários determinados. 
Nessa oportunidade, serão discutidos os aspectos clínicos, protocolos, fluxos 
e orientações para condução dos casos no contexto da família, ambiente social e de 
trabalho, território. Dessa forma, o propósito é que cada caso sirva de elemento de 
estudo e orientação para a condução dos demais usuários. 
O apoio matricial é uma estratégia de aproximação dos pontos de atenção 
envolvidos no cuidado integral ao usuário, visando a corresponsabilização das 
equipes e fortalecimento do vínculo do usuário com a Atenção Primária. É necessário 
monitoramento, para que o processo não seja desvirtuado para um ambulatório 
itinerante de especialidade. 
A metodologia do Apoio Matricial começou a ser utilizada nos anos noventa, 
no SUS – Campinas, como estratégia para pensar a relação entre equipes de atenção 
primária e núcleos de saúde mental, sendo progressivamente adotada em alguns 
hospitais, em Centros de Referência DST/AIDS, Centros de Reabilitação e em várias 
especialidades ambulatoriais, CAPS e NASF. Entre 1994 e 1997, durante um projeto 
sobre a formação e a especialização médica no Brasil, financiado pelo Conselho 
Federal de Medicina (CFM) e pela Associação Médica Brasileira (AMB), os conceitos 
de núcleo e campo de atuação profissional foram desenvolvidos e, são aqui 
retomados, pois são relevantes nesta reflexão. 
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Para CAMPOS (2000) núcleo representa a face mais estruturada do 
conhecimento e dos papéis que circunscreve as disciplinas e ajuda a construir a 
identidade e a especificidade das profissões. É constituído pelo conjunto de 
conhecimentos e atribuições (tarefas) específicos e característicos de cada profissão 
e colabora para a materialização do compromisso desta, com a produção de valores 
de uso. Enquanto campo indica um conjunto eventual de conhecimentos e tarefas do 
qual uma profissão ou especialidade deverá se apropriar para obter eficácia e 
legitimidade em determinados contextos. Tais características conferem-lhe uma 
conceituação situacional e uma configuração mutante. Assim, o campo representa a 
possibilidade da identidade cristalizada e construída pelo núcleo poder se abrir ao 
mundo da inter e da transdisciplinaridade. 
Neste sentido, utilizando os conceitos de campo e núcleo, identifica-se que de 
forma genérica o Apoio Matricial compõe-se de diferentes núcleos profissionais e de 
saberes, dialogando entre si e trocando conhecimentos para construir um campo 
adequado às necessidades de saúde expressas de forma singular e coletiva. Desta 
forma, possibilitando a criação, junto às equipes apoiadas, de projetos terapêuticos 
singulares e projetos de saúde coletiva, na medida em que cada profissão busca o 
apoio em outras áreas para cumprir suas tarefas. 
O termo matriz, de origem latina, carrega vários sentidos e significa também o 
lugar onde se geram e se criam coisas. Assim, o Apoio Matricial é entendido como 
um dispositivo e um método de trabalho referenciado em um conjunto de conceitos 
sobre o “como fazer” o trabalho interprofissional, tanto em equipes quanto em redes 
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de atenção à saúde de maneira compartilhada. Este dispositivo trabalha com três 
diretrizes: 
 
 Levar a lógica do apoio e da cogestão às relações interprofissionais no 
cuidado compartilhado; 
 
 Lidar a partir do referencial da interdisciplinaridade com processos 
sociais, sanitários e pedagógicos; 
 
 Construir equipes multiprofissionais com corresponsabilização no 
cuidado compartilhado. 
 
Procura assim superar a lógica de encaminhamentos que fragmenta o cuidado 
e compromete a responsabilização clínica durante o cuidado interdisciplinar. Visa 
ordenar a relação entre equipes de referência e especialistas, não mais com base na 
relação de autoridade, mas com base em procedimentos de comunicação dialógicos. 
A metodologia do Apoio Matricial busca promover e ativar espaços de 
comunicação e de deliberação conjunta, para o compartilhamento de saberes e para 
a organização de fluxos na rede de atenção à saúde, onde os profissionais de áreas 
especializadas oferecem retaguarda e suporte técnico-pedagógico às equipes da 
Atenção Primária, aprimorando o compartilhamento do cuidado.Com relação às necessidades de saúde singulares e coletivas, o apoio 
matricial implica sempre na construção de projetos terapêuticos e/ou de projetos de 
saúde coletiva integrados, no entanto essa articulação entre equipe de referência e 
apoiadores pode desenvolver-se em três planos fundamentais: 
 
 Atendimentos e intervenções conjuntas entre o especialista matricial e alguns 
profissionais da equipe de referência; 
 
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 Em situações que exijam atenção específica ao núcleo de saber do apoiador, 
este pode programar para si mesmo uma série de atendimentos ou de 
intervenções especializadas, mantendo contato com a equipe de referência, 
que não pode se descomprometer com o sujeito em cuidado, ao contrário, 
procura redefinir um padrão de seguimento complementar e compatível ao 
cuidado oferecido pelo apoiador diretamente ao paciente ou à família ou à 
comunidade; 
 
 É possível ainda que o apoio se restrinja à troca de saberes e orientações entre 
equipe e apoiador; diálogo sobre alterações na avaliação das situações 
singulares e/ou coletivas e mesmo reorientação de condutas antes adotadas, 
permanecendo, contudo, cada situação sob cuidado da equipe de referência 
da atenção primária. 
 
 
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APOIO MATRICIAL 
 
O conceito de Apoio Matricial (AM) e de Equipes de Referência (ER) vem se 
desenvolvendo desde o final da década de 1980. Entre os anos de 1990 a 1998, a 
reorganização dos arranjos dos processos de trabalho com base na metodologia do 
AM e das ER foi implantada em alguns municípios brasileiros, e, com isso, foi possível 
constatar alterações do modelo teórico original, bem como avanços importantes que 
vêm contribuindo com a delimitação de seu referencial teórico e prático (Bezerra, 
2008). 
Atualmente, alguns programas do Ministério da Saúde, tais como: o Humaniza-
SUS, Saúde Mental, e Atenção Básica/Saúde da Família, incorporaram a perspectiva 
de implementação desses novos arranjos organizacionais (AM e ER), pois suas 
diretrizes favorecem a criação de um modelo de atendimento mais singularizado, 
potencializando o trabalho interdisciplinar e o sistema de referenciamento. Tais 
arranjos surgiram como forma de superar a racionalidade gerencial tradicionalmente 
verticalizada, compartimentalizada e produtora de processo de trabalho fragmentado 
e alienante para o trabalhador, produzindo novas formas de abordagem para a gestão 
da clínica (Brasil, 2009). 
Além disso, como descrito anteriormente, a reorganização dos arranjos dos 
processos de trabalho em saúde implica mudanças na estrutura gerencial e 
assistencial dos serviços de saúde, e depende, em larga medida, da construção 
compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios eficazes para acionar 
apoio. Nesta direção, há que se deslocar a centralidade do processo de trabalho com 
foco nos procedimentos para a produção de saúde, estimulando, assim, maior 
coeficiente de vínculo entre os atores envolvidos – profissionais, usuários e familiares. 
Apesar da delimitação existente dos conceitos teórico-práticos relativos a 
esses novos arranjos organizacionais – neste caso específico, o de AM – na prática 
e no cotidiano dos serviços analisados, seu entendimento não é muito claro ou é muito 
variado entre os profissionais, conforme se evidencia nos relatos que se seguem: 
 
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“O matriciamento não é uma coisa que exista como um modelo que você 
diga; “é desse jeito que você tem que fazer matriciamento”. Cada serviço faz de um 
jeito, tem uma forma de fazer o Apoio matricial.” (E 01) 
 
“Todo mundo fala e diz que faz matriciamento, acolhimento e clínica 
ampliada, mas efetivamente não há um entendimento do que de fato, é a origem 
desses conceitos [...]. Esses conceitos são utilizados de forma superficial ou como 
cada Unidade entende.” (E 02) 
 
“Acho que até hoje cada um construiu um conceito de matriciamento na 
cabeça. Ninguém, nunca chegou e falou assim: “Olha matriciamento é isso” para 
quem está chegando na rede é difícil saber o que fazer, ou para quem já está na 
rede saber o que mudou ou poder se organizar para a mudança. Então, assim... 
para mim nunca ficou claro exatamente o que é o matriciamento.” (E 05) 
 
Tomando por base os relatos dos entrevistados E 01, 02 e 05, observamos que 
parte deles necessita processar com maior clareza os referenciais teórico-práticos 
relacionados ao AM, para que possa incorporar, no cotidiano de trabalho, esta nova 
forma de se organizar e de produzir saúde. Esta falta de clareza anunciada por alguns 
dos profissionais entrevistados vem sendo apontada como um obstáculo a ser 
superado. 
Ao realizar estudo sobre o AM, Dimenstein et al. (2009) também observaram 
que os profissionais de Unidades de Saúde da Família no Rio Grande do Norte não 
tinham clareza sobre a proposta do AM, ao mesmo tempo em que havia uma grande 
demanda cotidiana de saúde mental não acolhida. Neste sentido, “a forma como 
estão sendo realizadas as discussões acerca do AM nos distritos é de fundamental 
importância. Fazem-se necessário um acompanhamento e uma discussão mais 
ampla a respeito do AM”. 
Entendemos que as experiências e a formação das equipes de AM estão sendo 
gradualmente construídas e, conforme ressalta Dimenstein et al. (2009), sua 
expansão e qualificação constituem-se desafios para os gestores de saúde mental. 
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Ainda em relação a esse aspecto, não podemos nos esquecer que os relatos 
descritos acima expressam ideias de trabalhadores que atuam no município de 
Campinas, SP, cujo pioneirismo, no que tange à organização do setor saúde, 
especialmente no campo da saúde mental – área em que inicialmente se implantou o 
AM – é reconhecidamente relevante. Sendo assim, como explicar as perspectivas 
apresentadas nos relatos dos entrevistados E 01, 02 e 05, já que estes se 
autodenominam com “falta de clareza”, “superficialidade”? 
Podemos inferir que isto se dá, na medida em que cada serviço, equipe e 
território tem suas especificidades e sua maneira própria de funcionar e trabalhar e, 
neste sentido, o fato de cada serviço ter uma forma de fazer AM seria uma assertiva 
em relação à proposta teórica dessa ferramenta de gestão da clínica, como 
procuraremos aprofundar no próximo tópico. Salientamos que o AM caracteriza-se 
como uma metodologia que engendra conceitos e práticas, cujo processo está em 
construção, e, por isso mesmo, desafios de toda ordem devem ser superados e 
encarados como caminhos para o aprimoramento de sua efetivação. 
Deste modo, como já apontaram Campos e Domitti (2007, p.406), foram 
identificados “obstáculos estruturais, éticos, políticos, culturais, epistemológicos e 
subjetivos ao desenvolvimento desse tipo de trabalho integrado em saúde”. Ou seja, 
entendemos que a incorporação do AM no trabalho cotidiano em saúde não passa 
apenas por um melhor entendimento conceitual do tema por parte dos trabalhadores, 
mas de aprimoramento vinculado ao oferecimento de estrutura adequada para sua 
realização e, fundamentalmente, da conquista de mudança nos modos de se pensar, 
praticar e produzir saúde, não apenas no município de Campinas, mas em todos os 
municípios que pretendem estar em consonância com os princípios do SUS. 
 
 
 
 
 
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ASPECTOS QUE DIFICULTAM O MATRICIAMENTO 
 
Falar em Saúde Mental sempre foi motivo de angústia para muitos profissionais 
de saúde. Isso se deve, em parte, à história de maus-tratos, isolamento, 
incompreensão do louco em nossa sociedade e, principalmente, ao preconceito em 
relação à loucura e à dificuldade dos trabalhadores em entrar em contato com o 
sofrimento do outro. Além disso, a grande maioria das instituições de ensino superior, 
embora apresente o tema Saúde Mental em sua grade curricular, não prepara o 
profissional de uma maneira mais efetiva para o cuidado aos pacientes em sofrimento 
psíquico ou psiquiátrico, tampouco contribuem para tornar essa área maisatrativa. 
 
Porém, a partir da Reforma Psiquiátrica, com a desinstitucionalização do 
sujeito em sofrimento psíquico e a busca de novas práticas em saúde mental, não 
manicomiais, percebe-se um maior estímulo do cuidado desses indivíduos no 
contexto da atenção básica, já que esta, por meio da Estratégia de Saúde da Família, 
tem percebido um aumento na demanda de ações de Saúde Mental. A realidade 
dessas equipes demonstra que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de 
“Saúde Mental”, pois 56% das equipes de saúde da família avaliadas pelo Ministério 
da Saúde referem realizar “alguma ação de saúde mental”. 
 
Essa maior proximidade, no entanto, não diminui a sensação de apreensão do 
trabalhador que acolherá o usuário portador de transtornos mentais, pois os 
profissionais, na sua grande maioria, não se sentem preparados para tanto. Percebe-
se que existe ainda uma carência de capacitação para os aspectos subjetivos do 
cuidar em saúde mental, como o manejo de crises, o relacionamento interpessoal e 
o instrumental terapêutico, que são apontados como requisitos fundamentais para 
atuar em Saúde Mental na Atenção Primária. A falta de recursos de pessoal e de 
capacitação acabam por prejudicar o desenvolvimento de uma ação integral pelas 
equipes. 
 
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Além disso, os trabalhadores de serviços da atenção básica e de serviços 
especializados em Saúde Mental apresentam dificuldade em compreender o que é o 
matriciamento. Percebe-se que não há clareza acerca da proposta de apoio matricial, 
muito menos há espaços para debates sobre matriciamento, bem como sobre outras 
estratégias possíveis para tecer uma rede de atenção capaz de fazer a articulação e 
a interligação entre os serviços integrantes da Saúde Mental e os demais no território. 
Esses profissionais percebem a necessidade de apoio e instrumentalização sobre o 
tema para, dessa forma, fortalecer o apoio matricial, melhorando a integração com a 
rede de atenção em saúde. 
 
Há também uma lógica na qual o profissional da atenção básica encaminha o 
usuário para serviços especializados, transferindo a responsabilidade do cuidado e 
dificultando a construção de ações conjuntas. A Saúde Mental, por sua vez, não 
cumpre seu papel de retaguarda assistencial especializada, não se apropriando dos 
casos e devolvendo o usuário à equipe de referência sem contato prévio, muitas 
vezes, sem preencher sequer o documento de contra referência, deixando evidente 
a falta de comunicação entre os níveis e dentro das próprias equipes. 
 
Vale lembrar que, infelizmente, existe uma cultura predominante que toma o 
saber profissional nuclear como propriedade privada, fortalecendo a prática de 
desresponsabilização do cuidado ao usuário, dificultando cada vez mais as ações em 
rede. Fica clara a fragilidade, a fragmentação ou a inexistência de uma rede de 
cuidados e a falta de comunicação entre as equipes de saúde, o que inviabiliza, 
muitas vezes, o apoio matricial. 
 
Enfim, tais aspectos dificultadores, como falta de capacitação profissional, 
incompreensão sobre o tema e inexistência da rede de cuidados, entre outros, 
acabam por tornarem-se empecilhos para o desenvolvimento de um trabalho 
conjunto, interdisciplinar, com constante troca de saberes, como o preconizado pelo 
matriciamento. 
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A DIMENSÃO PEDAGÓGICA DO APOIO MATRICIAL 
 
Embora a interdisciplinaridade não seja uma novidade conceitual nas redes de 
saúde, sabemos que a multiplicidade de saberes presente em uma equipe de saúde 
não garante que o usuário da UBS tenha, naquele serviço, um espaço em que seu 
sofrimento seja escutado para além do sintoma, nem que haverá trocas efetivas ou 
espaços de formação entre os profissionais. 
Ao estabelecer, como um de seus objetivos, o oferecimento de retaguarda 
especializada a equipe e profissionais, o AM potencializa os espaços de troca de 
experiência e a educação permanente em saúde. Esse compartilhamento de saberes 
permite a equipe ampliar seus conhecimentos, sua capacidade de atendimento, além 
de propiciar uma aproximação entre a equipe e desta com os usuários, como se pode 
observar a partir do relato que se segue: 
 
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“O apoio matricial é um encontro entre um profissional de nível universitário 
que sai do CAPS, geralmente uma vez a cada duas semanas e vai para o Centro de 
Saúde, onde se faz uma reunião. Assim, se possibilita uma troca de conhecimentos 
ou a discussão, às vezes de algum paciente, tanto para encaminhá-lo do CS para o 
CAPS ou do CAPS para o CS, ou para uma intervenção de alguém que está na 
comunidade e que não está sendo atendido.” 
 
 
 
 
“Na minha percepção o apoio matricial ou o matriciamento é uma função 
essencial dentro da equipe de Unidade Básica [...]. Você compartilha o seu 
conhecimento com outros profissionais da equipe que tenham outra formação para 
potencializar a clínica, para conseguir ter uma outra compreensão sobre o sofrimento 
do usuário, sobre aquelas pessoas, aqueles sujeitos, aquele contexto.” 
 
 
O profissional que atua como apoiador matricial é considerado um especialista 
e, por isso mesmo, a partir de suas intervenções, pode contribuir com seus 
conhecimentos específicos, somados ao saber da equipe local, para o aumento da 
capacidade resolutiva da equipe responsável, além intensificar os espaços de diálogo 
e, consequentemente, de aprendizagem. 
 
É importante salientar que não se trata, aqui, de uma defesa valorativa do 
saber especializado sobre o saber generalista, nem mesmo se trata de um 
entendimento de que o profissional especialista é o ator que fornece conhecimento 
para os profissionais da atenção básica, como receptores do saber. Valorizamos, ao 
contrário, a dimensão potencial do encontro, da troca entre diferentes atores, que 
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ocupam diferentes lugares no emaranhado da rede de saúde, sob diferentes 
perspectivas sobre uma dada situação, um dado caso clínico ou uma problemática 
específica. O apoio matricial tem a função de compartilhar conhecimento e coconstruir 
possibilidades de intervenção, e não de ditar, sozinho, as regras do jogo. 
 
Neste sentido, quando nos referimos ao termo apoio, compreendemos que o 
mesmo apresenta duas dimensões: a de suporte assistencial e a técnico-pedagógica. 
A dimensão assistencial relaciona-se à ação clínica que se dá diretamente com os 
usuários do serviço. Já, a dimensão técnico-pedagógica demanda uma ação de apoio 
educativo com e para a equipe, pois é “O momento de maior disponibilidade de uma 
equipe para aprender determinado tema, é exatamente quando tem um caso sob sua 
responsabilidade e recebe o apoio de um expert no tema de apoio educativo com e 
para a equipe”. 
Além disso, o AM viabiliza a responsabilização compartilhada dos casos 
individuais e coletivos e, ao configurar-se deste modo, abre um espaço de discussão 
e diálogo sobre o vivido. Esta abertura possibilita: a reorientação de condutas, a 
construção de projetos terapêuticos, a revisão de papéis e funções e, 
consequentemente, a constituição de um trabalho com vistas à interdisciplinaridade. 
Reafirma-se que o AM, no arranjo organizacional dos serviços, complementa as 
equipes de referência, fornecendo subsídios e construindo intervenções terapêuticas 
mais adequadas e compatíveis com os sujeitos que as demandam, na medida em 
que “este trabalho conjunto e compartilhado produz a corresponsabilização dos casos 
e pode se efetivar a partir de discussões conjuntas, tanto do usuário, como da família, 
como na forma de supervisão e capacitação” ”(Brasil, 2005, p. 32). 
Podemos entender o AM como um momento privilegiado para práticas de 
ensino-aprendizagem, seja entre diferentes profissionais, entre diferentes equipes, e 
com usuários e familiares, sendo, por isso, um movimento sinérgico à proposta de 
Educação Permanente – que se trata de uma proposta: 
[...] pedagógica para o processo educativo que colocao cotidiano do trabalho 
e da formação em saúde em análise, que se permeabiliza pelas relações 
concretas que operam realidades e que possibilita construir espaços 
coletivos para a reflexão e avaliação de sentido dos atos produzidos no 
cotidiano. (Ceccim, 2005, p.161) 
 
 
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A possibilidade de se ampliar o olhar e de se estabelecerem trocas de 
conhecimento, a partir de situações que emergem no cotidiano da clínica – aspectos 
estes, descritos nos relatos E 01 e 07 –, caracterizam a constituição de espaços 
clínicos formativos, espaços de aprendizagem, que são, ao mesmo tempo, também 
espaços de ensino que permitem: desenvolver as habilidades das equipes envolvidas, 
o acesso a outras informações e, portanto, as várias dimensões da problemática 
discutida, a construção de novas estratégias de intervenção, fortalecendo a 
interdisciplinaridade e a integralidade da atenção. 
 
ESPAÇO DE RELAÇÕES E DE PRODUÇÃO DE 
SUBJETIVIDADE 
 
Sabemos que o AM procura construir e ativar espaço para comunicação ativa 
e para o compartilhamento de conhecimentos entre profissionais de referência e 
apoiadores (Campos, Domitti, 2007). Porém, Pena (2009) acrescenta que, para além 
da construção do conhecimento, o AM também lida com a produção do trabalhador, 
isto é, com a invenção do lugar do trabalhador na equipe de saúde, com a invenção 
de si mesmo. 
Se as ações relacionadas ao AM se dão no cotidiano do trabalho da equipe e 
no contato desta com outras equipes de trabalho, portanto com si mesmas e com os 
outros, é fundamental que possamos analisar de que maneira estes sujeitos que 
integram as equipes dão sentido às suas experiências de trabalho e aos processos 
de interação e subjetivação. Entendemos que: 
 
A produção de subjetividade se refere aos modos de sentir, pensar e agir 
produzidos pelas redes da história formatando modos de sensibilidade e 
comportamento coletivos, através de discursos, instituições, leis e 
dispositivos sociais diversos ligados por uma rede de saber-poder que 
produz sujeitos e objetos de conhecimento. (Guatarri, Rolnik, 1986, p.64) 
 
 
 
 
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É também relevante compreendermos que o trabalho em equipe se caracteriza 
a partir de “uma rede de relações entre pessoas, rede de relações de poderes, 
saberes, afetos, interesses e desejos, onde é possível identificar processos grupais” 
(Fortuna et al., 2005, p.264). O entendimento de todas essas dimensões que abarcam 
a subjetividade dos sujeitos (seus conflitos, desejos, suas relações e vínculos com os 
demais membros da equipe, bem como o próprio trabalho) em muito pode contribuir 
com a construção de uma prática de saúde voltada para a integralidade da atenção. 
Portanto, ao falarmos de uma equipe interdisciplinar ou do encontro de 
diferentes núcleos de saber a partir da tecnologia do AM, 
 
[...] estamos nos referindo ao encontro de diferenças, tanto objetivas quanto 
subjetivas. É a partir desses encontros que o trabalho coletivo se desenvolve. 
E também as simpatias, as antipatias, os conflitos, as alianças, as 
dificuldades de comunicação, as resistências... É na interseção dessas 
perspectivas – a profissional e a interpessoal – que as dificuldades começam 
a surgir. Em outras palavras, além da diferença entre o saber do médico, da 
enfermeira, do psicólogo, do dentista, do agente comunitário de saúde, do 
paciente, estou me referindo àquelas entre a Maria, o José, a Sandra, o Paulo 
e todos aqueles que, de algum modo, participam do processo [...]. (Cardoso, 
2004, p.48) 
 
 
 
Os relatos que se seguem expressam aspectos relacionados ao AM que 
merecem análise mais detalhada: 
 
“Em alguns momentos eu percebo que o matriciamento funciona como um 
espaço de cura. Ele é para curar as angústias da equipe em relação ao caso que eles 
estão atendendo lá e que está difícil.” (E 03) 
 
 
 
“Fazer essa coisa que é o matriciamento, com uma formação muito deficiente 
- porque não é só uma questão técnica, mas de experiência de trabalho na rede - é 
muito difícil.” (E 08) 
 
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“O apoio matricial me parece que é uma coisa, assim, que é mais um sintoma 
do que uma proposta. Sintoma do quê? Bom, já que a gente não tem equipe de Saúde 
Mental em todas as unidades que possa fundamentar o trabalho da equipe de saúde 
daquela unidade [...]. Bom! Então vamos usar os recursos dos profissionais para 
capacitar quem está nas unidades básicas e deficitárias desse tipo de atenção, desse 
olhar. Eu vejo que é uma coisa que é um quebra-galho.” (E 04) 
 
 
 
No caso dos relatos E 03, 04, 08, a ação relacionada ao AM, uma das possíveis 
atribuições do profissional no serviço, ou seja, o trabalho de fazer matriciamento ou o 
trabalho do apoiador matricial, evidencia angústias, falta de experiência, formação 
deficiente. Todos esses podem ser entendidos como dimensões subjetivas 
relacionadas ao trabalho. Neste sentido, muito se tem discutido acerca do trabalho 
como fonte de valorização pessoal e profissional, mas, também, como fonte de 
sofrimento. “Para vencer os obstáculos do trabalho real, o trabalhador necessita 
colocar muito de si, de suas emoções, paixões e investimento pessoal e com isso é 
justo que seu esforço seja reconhecido”. 
Como fonte de sofrimento, o trabalho pode influenciar o comportamento do 
profissional no serviço, interferindo na qualidade da atenção prestada, bem como 
afetar a sua própria qualidade de vida. Portanto, ao se considerarem as exigências e 
demandas advindas da implementação desses novos arranjos organizacionais, há 
que se estar atento ao fato de que esta nova forma de atuar pode acarretar 
sobrecarga para o profissional, especialmente se a implementação do apoio matricial 
acontece dissociada de um planejamento e gestão eficazes do processo de trabalho 
na unidade e dos processos subjetivos inerentes ao trabalho em saúde. 
Temos, ainda, que reconhecer que esses novos arranjos organizacionais (AM 
e equipes de referência) colocam, a todos os profissionais da saúde, o desafio da 
construção de práticas mais criativas, articuladas, com potência para flexibilizar os 
limites das competências especificas, com foco na integralidade da atenção e do 
cuidado, tanto dos profissionais como dos usuários dos serviços de saúde. Ao 
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envolver aspectos distintos e complexos, esta construção requer empenho contínuo, 
pois não se trata de uma tarefa rápida e isolada e, sim, de um trabalho coletivo 
profundo e amplo. 
 
CONCEPÇÕES SOBRE O APOIO MATRICIAL 
 
O matriciamento ou apoio matricial em saúde mental assume variadas formas, 
dependendo do contexto em que se desenvolve e das percepções dos profissionais 
envolvidos, pois o modo como é concebido influencia diretamente sua implantação e 
desenvolvimento. Portanto, essa temática permite uma reflexão sobre os modos 
como o matriciamento é idealizado pelos profissionais da ESF e da equipe 
especializada. 
No que diz respeito à troca de conhecimentos entre os diversos núcleos de 
saberes, aponta-se a saída de um processo de trabalho individualizado ou 
fragmentado pela especialização para uma ação dialogada e interdisciplinar, 
repercutindo, inclusive, nos atendimentos individuais, ampliando a perspectiva clínica 
do profissional. Nesse sentido, há um caráter técnico-pedagógico no matriciamento 
que se reflete na transformação do cuidado produzido pelos profissionais com os 
usuários. Pode-se observar essa afirmação nos discursos a seguir: 
 
 
[...] quando a gente matricia pela primeira vez na vida, a gente deixa de 
executar um trabalho individualmente. Nós nos reunimos e formamos uma roda de 
conversas com o terapeuta ocupacional, o psicólogo, o enfermeiro, o médico, e isso 
acaba nos gerando uma troca de conhecimentos, eu aprendo com a psicóloga, ela 
aprende comigo, e nós aplicamos o que foi aprendido até nos nossos atendimentos 
individuais. 
 
 
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[...] além da visão multi e interdisciplinar, onde realmenteno matriciamento a 
gente consegue ver um pouco o que é um trabalho multidisciplinar, onde cada um 
com seus diversos saberes, com seus pontos de vista, com um núcleo de ação no 
seu contexto profissional está ali para trazer lucro e benefícios para esse usuário. 
 
Essas concepções aproximam se da afirmação de Campos (1999) sobre o AM 
como dispositivo potente para alterar a lógica de cuidado individualista. Então, é 
possível observar que, nessa ideia, o AM assume, como caráter essencial, a 
interdisciplinaridade das ações. Essa característica foi evidente nos discursos dos 
profissionais tanto do Caps quanto da equipe de saúde da família, que o percebem 
como estratégia que possibilita o diálogo e a troca de saberes entre as várias 
categorias. 
O matriciamento busca ultrapassar as ações isoladas e verticalizadas dos 
profissionais nos serviços de saúde, amparadas pelo modelo biomédico, já 
considerado limitado para atender às necessidades dos usuários quando lhes 
pretendia garantir um real cuidado conduzido pela concepção de clínica ampliada. 
 
Então, assim, com certeza, depois do matriciamento, eu tô mais sensibilizada, 
já dou mais atenção, escuto melhor. Nem tudo precisa estar indo pro Caps, realmente 
não. Muitas vezes, o paciente quer apenas ser ouvido, acolhido, e isso dá pra gente 
fazer aqui, tanto no atendimento individual quanto nos grupos. 
 
A reorientação das práticas dos profissionais da equipe de saúde da família, 
com a contribuição dada pelo matriciamento, no que se refere ao cuidado em saúde 
mental, é evidente no discurso do profissional, uma vez que este questiona o excesso 
de encaminhamentos para o Caps com origem na percepção de que é possível se 
corresponsabilizar e, em alguns casos, tornar-se referência do projeto terapêutico do 
usuário. Sobre essa concepção, Campos e Domitti (2007) apontam que o 
matriciamento é um arranjo capaz de oferecer outro modo organizacional para os 
serviços de saúde que complementa a organização hierarquizada em mecanismos 
20 
 
 
de referência e contra referência, protocolos e centros de regulação, pois a 
dialogicidade e troca de saberes, bem como o apoio especializado, permitem essa 
corresponsabilização pelos casos de saúde mental. 
Percebe se, ainda, que a contribuição do matriciamento não está apenas no 
tensionamento do modelo médico hegemônico de atenção à saúde, pois há a 
sensibilização dos profissionais para ampliar a visão sobre o contexto de vida do 
usuário. Esse novo olhar mira processos de cuidado que envolvem acolhimento das 
narrativas de vida, leva em conta afetos, de modo que os profissionais da ESF 
consigam se comprometer eticamente com o sofrimento psíquico leve, tornando-se 
também uma referência de cuidado em saúde mental. Portanto, mais do que uma 
dimensão de modelo de processo de trabalho em saúde, a noção do matriciamento 
como modo de sensibilizar para o cuidado atinge a dimensão pessoal de cada 
profissional. 
 
NÚCLEOS DE APOIO A SAÚDE DA FAMÍLIA 
 
O Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, nos últimos anos, vem mostrando 
significativos avanços desde sua criação pela constituição de 1988. Entre eles está a 
ampliação do número de equipes de Saúde da Família que ao longo da década de 
1990 se expandiu por todo o país sob indução do Ministério da Saúde, por meio de 
incentivos financeiros do Piso de Atenção Básica (PAB) variável, que prevê 
pagamentos adicionais por equipe em funcionamento. 
A Atenção Primária à Saúde (APS) envolve um conjunto de práticas em saúde, 
individuais ou coletivas desempenhadas pelas Equipes de Saúde da Família. A ESF 
é caracterizada como a porta de entrada prioritária do sistema local. O Ministério da 
Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), mediante a Portaria 
GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, com o objetivo de “apoiar à inserção da 
Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e ampliar a abrangência, a 
resolutividade, a territorialização, a regionalização, bem como a ampliação das ações 
da APS no Brasil” (BRASIL, 2009).Outras portarias foram promulgadas 
21 
 
 
posteriormente, contudo nos referenciamos à primeira (BRASIL, 2008), pois a mesma 
orientou a implantação do NASF em estudo. 
O NASF deve atuar a partir de algumas diretrizes e dentro dessa lógica, de 
apoiar as ESF ampliando as ações da APS, o NASF é constituído por profissionais 
de várias áreas do conhecimento como descrito em sua primeira Portaria: 
Art. 3º Determinar que os NASF estejam classificados em duas modalidades, 
NASF 1 e NASF 2, ficando vedada a implantação das duas modalidades de 
forma concomitante nos Municípios e no Distrito Federal.§ 1º O NASF 1 
deverá ser composto por, no mínimo cinco profissionais de nível superior de 
ocupações não-coincidentes entre as listadas no § 2º deste artigo.§ 2º Para 
efeito de repasse de recursos federais, poderão compor os NASF 1 as 
seguintes ocupações do Código Brasileiro de Ocupações -CBO: Médico 
Acupunturista; Assistente Social; Profissional da Educação Física; 
Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Médico Ginecologista; Médico 
Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra; Psicólogo; Médico Psiquiatra; e 
Terapeuta Ocupacional.§ 3º O NASF 2 deverá ser composto por no mínimo 
três profissionais de nível superior de ocupações não-coincidentes entre as 
listadas no § 4º deste artigo.§ 4º Para efeito de repasse de recursos federais, 
poderão compor os NASF 2 as seguintes ocupações do Código Brasileiro de 
Ocupações -CBO: Assistente Social; Profissional da Educação Física; 
Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e 
Terapeuta Ocupacional. (PORTARIA nº 154, de 24 de janeiro de 2008). 
(BRASIL, 2008) 
 
 
 
Portanto, a organização dos processos de trabalho do NASF, tendo sempre 
como foco o território sob sua responsabilidade, deve ser construída priorizando o 
atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e 
responsabilidades mútuas, gerando experiência para todos os profissionais 
envolvidos mediante amplas metodologias, tais como estudo e discussão de casos e 
situações de saúde, projetos terapêuticos, orientações e atendimento conjunto etc. 
Um novo arranjo organizacional para o trabalho em saúde já era proposto 
desde 1989, com base nos conceitos de equipes de referência e apoio especializado 
matricial. Ele parte da suposição de que uma reorganização do trabalho em saúde, 
baseada no vínculo terapêutico entre equipe e usuário, estimularia cotidianamente 
um novo padrão de relação entre profissionais e comunidade e assim de 
responsabilidade pela coprodução de saúde, ampliaria o compromisso dos 
profissionais com a produção de saúde e aprimoraria os processos de comunicação 
entre ambos. 
22 
 
 
Nesse novo arranjo, os serviços de saúde são organizados por meio da 
formação de equipes básicas de referência, uma composição multiprofissional, 
seguindo o objetivo de cada unidade de saúde, as características de cada local e a 
disponibilidade de recursos. Os usuários de um determinado território são de 
responsabilidade de uma equipe de referência. As equipes de referência contam com 
o apoio especializado matricial de outros profissionais, sendo que o apoio dessas 
especialidades é fornecido para várias equipes de referência tanto no aspecto 
assistencial quanto no suporte técnico pedagógico. 
A ESF é a equipe de referência dos usuários e o NASF oferece apoio 
especializado matricial a essa equipe, “especialistas e profissionais organizariam uma 
rede de serviços matriciais de apoio às equipes de referência”. (CAMPOS, 1999) Os 
serviços oferecidos incluiriam: 
 
(...) Um cardápio tão amplo quanto o possível, de maneira a enriquecer as 
possibilidades de composição dos projetos terapêuticos individuais. Esta 
organização amplia as possibilidades e composição interdisciplinar dos 
projetos terapêuticos, sem diluir a responsabilidade sobre os casos e sem 
criarpercursos intermináveis de encaminhamento. (CAMPOS, 1999) 
 
 
Os profissionais que oferecem apoio especializado matricial possuem um 
núcleo de conhecimento e um perfil diferente daquele dos profissionais da equipe de 
referência, mas que pode acrescentar recursos de saber e contribuir com 
intervenções que aumentam a resolutividade dos problemas de saúde dos usuários. 
“O apoio matricial procura construir e ativar espaço para comunicação ativa e para o 
compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referência e apoiadores.” 
(CAMPOS; DOMITTI, 2007), buscando personalizar os sistemas de referência e 
contra referência, estimulando o contato direto entre referência responsável pelo caso 
e especialista de apoio. As formas básicas para o estabelecimento desse contato 
podem ser através de reuniões onde se discute o caso selecionado pela equipe de 
referência e elabora-se um projeto terapêutico, acordando uma linha de intervenção 
para os diversos profissionais. 
Os autores citados (CAMPOS; DOMITTI, 2007) também recomendam 
reservar-se um tempo para diálogos sobre temas clínicos, de saúde coletiva ou de 
gestão do sistema. E em algum caso específico quando não é possível aguardar a 
reunião regular, como na lógica dos sistemas hierarquizados, o profissional de 
23 
 
 
referência deve acionar o apoio matricial por meio de contato pessoal, eletrônico ou 
telefônico e não apenas por meio de encaminhamento impresso entregue ao usuário. 
O apoio matricial envolve sempre a construção de um projeto terapêutico 
integrado, no entanto essa articulação entre equipe de referência e apoiadores pode 
desenvolver-se em três planos fundamentais, a saber: atendimentos e intervenções 
conjuntas entre os especialistas matriciais e os profissionais de referência; 
atendimentos programados para o especialista matricial mantendo contato com a 
equipe de referência onde a mesma dê continuidade ao cuidado oferecido pelo 
apoiador ou ainda apoio que proporcione a troca de conhecimento e de orientações 
entre equipe de referência e apoiado. 
O modelo permite também aos profissionais de saúde desenvolver dentro do 
seu trabalho atividades de forma menos prescritiva, proporcionando aos profissionais 
maior autonomia e espaços para a criatividade, possibilitando o desenvolvimento de 
um modelo de atendimento personalizado e singularizado para cada paciente, criação 
de vínculo, potencializando o papel terapêutico e o melhor acompanhamento de cada 
usuário. Nota-se que nesse arranjo é possível uma ampliação de clínica e o diálogo 
entre as distintas profissões e conhecimentos para a busca da integralidade do 
cuidado. 
 
OBSTÁCULOS 
Obstáculo Estrutural 
 
Há obstáculos na própria maneira como as organizações vêm se estruturando, 
que conspiram contra esse modo interdisciplinar e dialógico de operar-se. Esses 
obstáculos precisam ser conhecidos, analisados e, quando possível, removidos ou 
enfraquecidos para que seja possível trabalhar-se com base em equipe 
interdisciplinar e sistemas de co-gestão. 
O apoio matricial e a equipe de referência são metodologias de trabalho, modo 
para se realizar a gestão da atenção em saúde, mas são, ao mesmo tempo, arranjos 
organizacionais que buscam diminuir a fragmentação imposta ao processo de 
trabalho decorrente da especialização crescente em quase todas as áreas de 
24 
 
 
conhecimento. Para que a interdisciplinaridade ocorra de fato e contribua para 
aumentar a eficácia das intervenções, é importante não somente se facilitar a 
comunicação entre distintos especialistas e profissionais, como também montar um 
sistema que produza um compartilhamento sincrônico e diacrônico de 
responsabilidades pelos casos e pela ação prática e sistemática conforme cada 
projeto terapêutico específico. O papel de cada instância, de cada profissional, deve 
ficar bem claro. Alguém deve se responsabilizar pelo seguimento longitudinal e pela 
construção de uma lógica que procure integrar a contribuição dos vários serviços, 
departamentos e profissionais. Em geral, esse papel cabe a integrantes da equipe de 
referência. Com certeza, não é essa a tradição de funcionamento dos serviços de 
saúde. 
Em Medicina e na saúde em geral houve uma crescente divisão do trabalho 
que dificulta a integração do processo de atenção e cuidado às pessoas, já que as 
distintas especialidades médicas e profissões de saúde definiram objetos de 
intervenção e campos de conhecimento sem grandes compromissos com a 
abordagem integral de processos saúde e doença concretos. 
Em decorrência dessa realidade vieram se estruturando organizações de 
saúde com elevado grau de departamentalização. Analisando a estrutura de duas 
organizações prototípicas da área da saúde – o hospital e o ambulatório – verificamos 
que elas, em geral, dividem-se em departamentos ordenados segundo lógica das 
profissões e especialidades médicas. Estudiosos da administração têm identificado 
várias racionalidades que vêm sendo empregadas para dividir responsabilidades em 
organizações contemporâneas. Há organizações com departamentos ordenados 
segundo produtos – tipos de bens ou serviços produzidos –, outras de acordo com 
etapas do processo de trabalho ou ainda com a função de cada área da empresa, 
outras se dividem segundo a clientela a ser atendida, há também aquelas que se 
organizam segundo o território onde o trabalho se realiza. 
Pois bem, em hospitais, ambulatórios e outros serviços de saúde tem 
predominado uma lógica que leva ao extremo a fragmentação do cuidado. Verifica-
se na área da saúde que a construção de unidades de gestão obedece antes de tudo 
à lógica corporativa e das profissões. Esse fato é marcante em áreas voltadas para a 
assistência ao usuário, que se organizam em departamentos, diretorias ou 
coordenações recortadas segundo profissão ou especialidade médica. Em áreas-
25 
 
 
meio, em geral, observa-se uma agregação maior, identificando-se unidades de 
gestão recortadas segundo funções: departamento de administração e finanças, 
lavanderia, nutrição e dietética, laboratório etc. No entanto, nos departamentos 
voltados diretamente para a atenção ao usuário, encontra-se departamento de 
enfermagem, de ortopedia, de psiquiatria, infectologia etc. Nesses serviços, há uma 
composição multiprofissional de pessoal, com baixo grau de coordenação, 
comunicação e integração entre as distintas especialidade e profissões. Até mesmo 
o desenho arquitetônico da maioria dos ambulatórios reflete essa lógica de ferro: uma 
sucessão de pequenas salas para consultório ou procedimentos que, de tão 
desconectados, bem poderiam funcionar em espaços geográficos distintos. 
Essa estrutura cria dificuldades gerenciais extremas e constitui-se em um 
obstáculo estrutural à adoção do método de trabalho de apoio matricial. Um mesmo 
espaço de trabalho, uma enfermaria hospitalar, por exemplo, com responsabilidade 
sanitária, objetivos, métodos de trabalho e funções, todos muito bem definidos; 
quando a organização obedece a essa lógica de departamentos corporativos, não se 
constitui em uma única unidade de gestão. 
Ao contrário, essa mesma enfermaria tende a ser comandada por, no mínimo, 
meia dúzia de gerentes que não estão obrigados a se compor em colegiados ou a 
coordenar e integrar seus planos de trabalho. Em uma mesma enfermaria destinada 
à Psiquiatria, por exemplo, pode haver um comandante dos médicos especialistas, o 
psiquiatra chefe; há outro chefe de enfermagem; outro comanda os psicólogos, outro 
os fisioterapeutas, outro a assistente social; a disciplina, regras para visitas, a limpeza 
e suprimento serão comandados por um outro chefe da área administrativa; e caso 
haja ainda casos clínicos complicados, o médico internista terá ainda um décimo 
diretor diferente. 
Esse tipo de estrutura também contribui para diluir a responsabilidade sanitária 
sob os casos acompanhados. Há uma dupla fragmentação, do processode trabalho 
e da unidade de gestão, que dificulta a identificação clara do responsável clínico, bem 
como torna quase impossível a integração comunicativa das abordagens diagnósticas 
e terapêuticas. Esse fenômeno está sendo denominado de obstáculo estrutural à 
prática de uma clínica ampliada, bem como do trabalho interdisciplinar. Valeria 
proceder-se maiores investigações para esclarecer o peso que esse tipo de obstáculo 
26 
 
 
teria na tendência a custos crescentes, perda de eficácia e aumento da iatrogenia 
verificada em serviços de saúde. 
Não é lógico, parece pouco racional, mas assim vem funcionando há décadas 
na maioria dos serviços de saúde. Vem funcionando, porque a administração sanitária 
tem se utilizado de vários instrumentos para atenuar os efeitos negativos desses 
obstáculos estruturais. Entre os recursos gerenciais que se contrapõem a essa 
tendência, ressalta-se o papel integrador do corpo de enfermagem, que ainda que 
organizado de maneira vertical e paralela às demais profissões – daí advém o 
conceito utilizado de "corpo" –, espalha-se por todo o hospital, compensando, com 
seu zelo, a extrema fragmentação imposta pela circulação vertiginosa de 
especialistas entre usuários. Outros recursos frequentemente adotados para atenuar 
esse tipo de fragmentação são normas, sistemas de acreditação e protocolos que 
procuram padronizar condutas e definir fluxos por onde deveriam circular os 
pacientes. 
Essas tendências à descontinuidade e a fragmentação dos projetos 
terapêuticos acentuam-se quando a intervenção depende de mais de um serviço 
integrante do sistema de saúde. O recurso gerencial utilizado para conectar esses 
pedaços são os sistemas de referência e contra referência e os Centros de Regulação 
com seus protocolos e regulamentações. Alguns sistemas criam instâncias de 
decisão – gestão de caso – distanciadas do atendimento direto ao paciente: são os 
famosos reguladores a distância ou gerentes de casos. 
Que potência teria a reestruturação das organizações de saúde segundo 
equipes interdisciplinares apoiadas por especialistas matriciais? Há evidências 
teóricas de que contribuiria bastante para melhor definir os padrões de 
responsabilidade sanitária, permitindo com isso o estabelecimento de programas com 
coeficiente de vínculo entre profissionais e usuários mais humanos e eficazes, além 
de criar espaço onde uma integração interdisciplinar seja possível, ainda que não 
automática ou de simples execução. 
 
27 
 
 
Obstáculos decorrentes do excesso de demanda e da carência 
de recursos 
 
A implantação do SUS é parcial. Há evidências indicando que o volume de 
serviços oferecidos à população brasileira ainda é insuficiente. De qualquer modo, 
reconhece-se que esses recursos poderiam ter um uso mais adequado e racional, 
caso ocorressem reordenações no modelo de gestão e de atenção. Ressalte-se, 
nesse aspecto, o papel que a construção de uma rede básica com ampla cobertura 
populacional e capacidade de resolver problemas tem tido na viabilidade de sistemas 
nacionais de saúde. Entre outros arranjos, também o apoio matricial poder ser 
relevante para racionalizar o acesso e o uso de recursos especializados, alterando-
se ainda a ordenação predominantemente multidisciplinar do sistema para uma outra 
mais consentânea com a interdisciplinaridade. 
Esse arranjo permite um uso racional de recursos, quando cria oportunidade 
para que um único especialista integre organicamente seu trabalho com o de várias 
equipes de referência. Por exemplo: um único clínico geral ou um fisioterapeuta 
poderia assegurar apoio matricial a várias (quatro, cinco, seis?) equipes 
especializadas em trauma e composta por cirurgiões, ortopedistas e enfermeiros, 
contribuindo tanto para a avaliação conjunta do estado clínico dos casos quanto para 
o controle de infecções pós-cirúrgicas ou de outras intercorrências clínicas. Com esse 
tipo de relação, no decorrer do tempo, a equipe de trauma iria incorporando em seu 
campo de conhecimento aspectos antes delegados aos clínicos ou fisioterapeutas, 
ampliando com isso sua capacidade de resolver problemas de saúde e indicando com 
mais sensibilidade e precisão os casos que necessitariam de apoio especializado. 
Como o apoio é dinâmico e depende de relações interpessoais, esses 
especialistas como que passariam a fazer parte dessa meia dezena de equipes de 
trauma, possibilitando, em tese, uma ampliação da visão sobre o processo saúde, 
doença, intervenção, sem que haja uma diluição da responsabilidade sobre os casos. 
Também nesse aspecto esse obstáculo funciona como um empecilho para o apoio 
matricial, no entanto o apoio matricial é, ao mesmo tempo, uma maneira de reduzir a 
potência desse obstáculo. 
 
28 
 
 
Obstáculo político e de comunicação 
 
As organizações de saúde têm a tradição de funcionar com concentração de 
poder: concentrado nos diretores, nos médicos e nos especialistas. O SUS introduziu 
a diretriz do controle social, no entanto a ideia de gestão compartilhada foca 
instâncias do sistema de saúde – conferências e conselhos em municípios, estados 
e união – e não necessariamente internas aos serviços ou programas. As criações de 
espaços coletivos, em que equipes de saúde compartilhem a elaboração de planos 
gerenciais e de projetos terapêuticos, depende ainda de uma ampla reformulação da 
mentalidade e da legislação do sistema de saúde. As políticas de humanização têm 
igualmente tentado ampliar o poder dos usuários no cotidiano dos serviços de saúde. 
Ressalta-se, nesse momento, que são tendências ainda não consolidadas e que o 
apoio matricial e mesmo o funcionamento de equipes de referência dependem de um 
importante grau de compartilhamento do poder entre distintos profissionais 
componentes de uma equipe e desses com outros especialistas. 
A circulação de informações, os contatos interprofissionais e a preocupação 
em captar as várias dimensões do sujeito com problema de saúde têm dimensões 
bastante restritas no modelo tradicional de estruturação do poder em organizações 
de saúde. Não é fácil acordar-se sobre o que está ou não em discussão, ou seja, até 
onde vai o poder de influência, ou mesmo de deliberação conjunta, entre os distintos 
especialistas. A equipe de referência e o apoio matricial diminuem o peso da 
influência "paterna" na solução de conflitos, ou seja, as autoridades externas – chefes, 
leis e regras – são reinterpretadas na horizontalidade dos irmãos reunidos em 
uma fratria. Por outro lado, há poucos serviços organizados em sistemas de co-
gestão, com equipes e colegiados com poder de deliberação e com sistemas 
interdepartamentais e Inter equipes de construção de pactos de gestão. 
Resumindo: o método do apoio matricial depende da existência de espaços 
coletivos, ou seja, do estabelecimento de algum grau de co-gestão ou de democracia 
institucional. 
 
29 
 
 
Obstáculo Subjetivo e Cultural 
 
O trabalho interdisciplinar depende também de certa predisposição subjetiva 
para se lidar com a incerteza, para receber e fazer críticas e para tomada de decisão 
de modo compartilhado. É mister reconhecer que não é esse o padrão de 
subjetividade dominante em ambientes de concorrência exacerbada, modo 
predominante de funcionamento das instituições contemporâneas. Nesses casos, as 
pessoas tendem a cristalizar-se em identidades reativas, que as induzem a desconfiar 
do outro e a defender-se de modo paranoico da concorrência alheia. Por outro lado, 
é comum o profissional construir identidade e segurança, apegando-se à identidade 
de seu núcleo de especialidade, o que dificulta a abertura para a interação inevitável 
em espaços interdisciplinares. 
Nesses ambientes, a descoberta de problemas ou de faltas costuma ser 
identificada à falha ou erro e ser utilizada para luta política ou em defesa de interesses 
particulares. Não há cultura, entre gestores e entre equipes, sobre métodospara 
programar trabalho dialógico e interativo, criando instâncias de mediação, espaços 
protegidos e processos de contrato em que se estabeleçam metas e critérios para 
avaliação do trabalho. 
Os profissionais habituaram-se a valorizar a autonomia profissional, julgando-
a conforme o direito que teriam de deliberar sobre casos de modo isolado e definitivo. 
O apoio matricial promove encontro entre distintas perspectivas, obrigando os 
profissionais a comporem projetos terapêuticos com outras racionalidades e visões 
de mundo. Note-se que, em casos de impasse, e se o impasse se referir ao 
terapêutico, não há instâncias superiores para resolver o conflito. O gerente em 
saúde, em geral, tem pequena capacidade de interferir sobre conduta específica do 
especialista, cabendo aos envolvidos no conflito encontrar uma saída que não 
prejudique o usuário nem paralise o projeto terapêutico. 
O conceito de projeto terapêutico tem se mostrado útil para mediar esse tipo 
de relação. Trata-se de uma discussão prospectiva de caso, em que, depois de uma 
avaliação de risco e de vulnerabilidade compartilhada, são acordados procedimentos 
a cargo de diversos membros da equipe. Ainda que seja possível uma descrição 
30 
 
 
singela desse tipo de trabalho em grupo, não é simples, no cotidiano, estabelecer-se 
esse tipo de diálogo, com decisões e tarefas definidas de modo compartilhado. 
 
 
Obstáculo Ético 
 
Se o método de trabalho com base em equipe de referência e apoio matricial 
busca definir de maneira precisa a responsabilidade sanitária, ao mesmo tempo, 
complica-se o tema da privacidade e do segredo sobre a história do paciente, da 
família ou de grupos comunitários. A utilização de prontuário único pela equipe 
interdisciplinar, a discussão de casos em equipe, toda essa circulação de informação, 
obriga a todas as profissões de saúde a repensarem o tema das relações entre eles 
e deles com os usuários. 
Que aspectos de uma história colhida em um atendimento individual, um 
médico ou uma psicóloga ou um enfermeiro podem registrar no prontuário ou 
comunicar aos demais membros da equipe ou do apoio? Observação que um agente 
de saúde recolhe durante uma visita familiar, como e em que grau a divulgar a outros 
colegas de equipe? Cada profissional teria um registro particular e outro 
compartilhado com a equipe? Como lidar com o coletivo e com a circulação de 
informação, sem comprometer o direito à privacidade de cada caso ou de cada 
família? 
 
Obstáculo Epistemológico 
 
A maioria das especialidades e profissões de saúde trabalha com um 
referencial sobre o processo saúde e doença restritas. Predominam os filiados à 
racionalidade biomédica, o que os leva a pensar e a agir segundo essa perspectiva 
restrita 32. Outros tendentes a valorizar o social na explicação desse fenômeno 
também geram soluções restritas a essa linha de intervenção. O mesmo se pode 
observar entre aqueles adeptos de explicação subjetiva (desejo ou cognição) que 
31 
 
 
pensam linhas de trabalho restritas a esses planos. O enfoque de clínica ampliada, 
ou clínica do sujeito, sugere maneiras para integrar essas perspectivas em um 
método de trabalho que reconheça a complexidade e variabilidade dos fatores e dos 
recursos envolvidos em cada caso específico, seja ele um problema individual ou 
coletivo. Pois bem, novamente o apoio matricial é um dispositivo importante para 
ampliação da clínica; ao mesmo tempo, para se trabalhar em uma perspectiva 
interdisciplinar, pressupõe-se algum grau de adesão a um paradigma que pense o 
processo saúde, doença e intervenção de modo mais complexo e dinâmico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Depreende-se dos aspectos descritos que o AM implica mudanças na estrutura 
gerencial e assistencial dos serviços, e isto se dá na medida em que, ao ser entendido 
como um novo arranjo organizacional do processo de trabalho, tem, por objetivo, 
reverter a fragmentação das práticas e saberes em saúde, buscando dirigir o foco da 
atenção para um modelo de atendimento mais singularizado e interdisciplinar. Neste 
contexto, o AM busca inverter a lógica da estrutura tradicional da clínica, da gestão e 
da formação em saúde, configurando-se a partir de uma remodelação precisa quanto 
aos seus aspectos conceituais e práticos. 
Além disso, o AM mostra-se como espaço que possibilita a ampliação e o 
estabelecimento de trocas e de conhecimento, caracterizando situações cotidianas 
de ensino e aprendizagem, permitindo o desenvolvimento de habilidades dos 
profissionais envolvidos, bem como o acesso a outras informações, a construção de 
novas estratégias de intervenção, a corresponsabilização e fortalecimento do trabalho 
interdisciplinar. 
O trabalho do apoiador matricial implica dimensões subjetivas dos sujeitos, 
seus conflitos, suas relações e vínculos com os demais membros da equipe e com o 
próprio trabalho. Todos esses aspectos, que surgem das exigências e demandas 
advindas da implementação desses novos arranjos organizacionais, podem funcionar 
como fonte de valorização pessoal e profissional, mas, também, como fonte de 
sofrimento e angústia, conforme se constatou em alguns relatos descritos; portanto, 
há que se estar atento para que estas ferramentas de gestão de processos de 
trabalho não acarretem sobrecarga para o profissional, o que, consequentemente, 
pode influenciar na qualidade de atenção oferecida nos serviços. 
Para isso, faz-se necessária uma mudança nos antigos modos de produzir 
saúde e gestão, e não somente implementar o AM de forma descolada de mudanças 
mais amplas no próprio processo de trabalho em saúde. 
 
 
 
33 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
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processo de implantação em Belo Horizonte. 2011.108f. Dissertação (Mestrado). 
Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Pontifícia Universidade Católica de 
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