TERAPIA INTENSIVA

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HEPATITE MEDICAMENTOSA:TERAPIA INTENSIVA
· Todo paciente grave, mesmo que você não saiba exatamente a causa ele irá ser encaixado em uma dessas 3 grandes síndromes:
1. Instabilidade hemodinâmica (choque).
2. Insuficiência respiratória.
3. Alteração da consciência.
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (CHOQUE):
· Definição: 
· Choque não é sinônimo de hipotensão. 
· Choque é sinônimo e HIPOperfusão tecidual, mas na maioria das vezes ocorre hipotensão tecidual. 
PA = DÉBITO CARDÍACO (volume/bomba) X RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA (arteríolas)
· O organismo tenta ficar em equilíbrio em todo o tempo, então se há ↓ DC, a RVS ↑.
· Tipos de Choque:
· Hipodinâmico: ↓ DC, ↑ RVS paciente com DC ↓ paciente com vasoconstrição.
· Hipovolêmico.
· Cardiogênico.
· Obstrutivo grande causa TEP. 
· Hiperdinâmico: ↑ DC, ↓ RVS paciente com DC ↑ paciente com vasodilatação.
· Distributivo.
· Sepse.
· Anafilaxia.
· Neurogênico.
· Monitorização do Paciente Grave:
· Hemodinâmica: 
· Não é sinônimo, mas geralmente o paciente está hipotenso. 
· PA invasiva: Pressão arterial média (PAM) melhor aparelho para observar diretamente a pressão. 
· Átrio (D): volemia Cateter de Swan Ganz (pouco usado).
· PVC alta: hipervolemia.
· PVC baixa: hipovolemia.
· Punciona a jugular interna e progride até o átrio direito (que recebe sangue do sistema cava, ou seja, recebe todo retorno venoso e dá noção da volemia e diz se o paciente está hiper ou hipodinâmico) do AD.
· Àtrio (E): congestão/sobrecarga.
· P. capilar pulmonar (Pcap ou PoAP).
· Quem tem edema agudo de pulmão tem Pcap elevado. 
· Débito Cardíaco (DC).
· Resistência Vascular Sistêmica (IRVS). 
· Perfusão:
· Sat Venosa Central (SvcO2): se for baixa significa que está chegando pouco O2 para os tecidos marcador de má perfusão.
· Lactato marcador de má perfusão.
· Enchimento capilar.
· Até 2 é normal.
· Pode ser comparado a utilização do lactato. 
· > 2 é alterado.
· Diurese. 
· Como analisar ↓ PAM / ↑ Lactato?
· USG (POCUS):
· É necessário para qualquer paciente grave.
· Pode ver derrame pericárdico (líquido no USG anecoico).
· Pode ver função de VE (consegue avaliar a função).
· Consegue avaliar a volemia.
· Consegue guiar uma pericardiocentese.
· Veia cava inferior:
· Cava fina: colapsando sem volume. Consegue avaliar o estado volêmico de forma não invasiva.
· Cava grossa muito volume.
· Pulmão:
· Consegue avaliar linhas B avalia edema, congestão.
· Não precisa de Pcap, consegue ver congestão por USG. 
· Fluidorresponsividade:
· Deltapp: variação da pressão de pulso entre a inspiração e a expiração. 
· Compara o ventrículo quando ele está mais cheio e quando ele está mais vazio. Se varia muito o enchimento, se der mais volume a diferença cai.
· Se a diferença entre a pressão de pulso for muito grande cabe muito volume no paciente. 
· Se a deltapp for muito alta, cabe muito volume no paciente. 
· Elevação passiva das pernas (variação do DC com manobra): isso mostra que se der volume de verdade a paciente também irá responder. 
TRATAMENTO PARA O CHOQUE:
· Hipovolêmico:
· Cristaloide (Ringer, SF 0,9%).
· Albumina.
· Hemoconcentrado.
· Cardiogênico / Obstrutivo:
· Inotrópico (↑ contratibilidade):
· Dobutamina (beta-adrenérgico): aumenta contratilidade, mas pode fazer vasodilatação e a pressão pode cair um pouco. Então se a PA estiver baixa faz nora para preparar para fazer dobutamina. 
· Dopamina: age no receptor beta-adrenérgico de 3-10 microgramas/kg/min. A partir dessa dosagem, não age mais nesse receptor.
· Milrinona: inibidor da fosfodiesterase. 
· Levosimendana: ↑ sensibilidade dos canais de cálcio. 
· Suporte circulatório mecânico:
· Balão intra-aórtico: funciona de acordo com o ciclo cardíaco. 
· Distributivo:
· Vasopressina:
· Noradrenalina: alfa-adrenérgica.
· Dopamina (alfa-adrenérgico se > 10microgramas/kg/min).
· Vasopressina.
· Adrenalina.
SEPSE: 
· Como identificar um paciente com SEPSE?
· qSOFA > 2: pouco sensível.
· FR > 22.
· PAS < 100.
· Glasgow < 15.
· SOFA> 2:
· PaO2/FiO2.
· PAM
· Glasgow
· Plaquetas
· Bilirrubina.
· Creatinina.
· NEWS >7 (escore de alerta precoce):
· SatO2.
· FR.
· PAS.
· FC.
· Consciência (não precisa ser Glasgow, só olhar se o paciente está vigil ou não).
· Temperatura.
· Conduta:
· Ressuscitação inicial:
· Cristaloides (30ml/kg, repor dentro de 3h; Ringer / SF) sugestão, principalmente se o paciente estiver mais grave.
· Atualmente a preferência é pelo Ringer sobre o SF.
· Guiar a reposição de acordo com a responsividade.
· Depois de 2-4 pedir um novo lactato.
· Objetivo: reduzir lactato (↓ 10% em 2h). 
· Manejo hemodinâmico:
· Manter PAM 65mmHg. 
· Avaliar a necessidade de noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg +/- vasopressiva ou adrenalina (pode adicionar). Não precisa aguardar volume, pode ser durante ou após, não precisa terminar as 3h de hidratação. 
· Infecção:
· Obter culturas + antibioticoterapia:
· Antes a atb de amplo espectro deveria ser feita dentro de 1 hora, atualmente:
· Faz atb de amplo espectro em <1h se choque séptico ou ↑ probabilidade de sepse. 
· Se sepse possível, mas sem choque, começar atb em <3h, para completar investigação. 
· Se refratário:
· Corticoide: hidrocortisona (200mg/dia 5-7 dias) pode ser uma insuficiência suprarrenal. 
· Dobutamina: se disfunção cardíaca associada vista em ECO.
· Transfusão: Hb < 7g/dl sem Hb não tem oxigênio chegando aos tecidos. 
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
· Abordagem Geral:
· Se o paciente abaixou o nível de consciência houve uma lesão do tronco?
· Se sim?
· Reversível.
· Irreversível morte encefálica.
· Avaliação Inicial:
· Escalas:
· Glasgow: idealizada para paciente do TCE e não para pacientes com pacientes com rebaixamento de nível de consciência. 
· Toda vez que a escala vem abaixo de < 15 ela está alterada, porém < 8 tem necessidade de proteção de vias aéreas. 
· Escala de Coma FOUR:
· Investigação do Coma Semiologia + Neuroimagem:
· Lesão do tronco?
· Saem os pares cranianos.
· Avaliar pupila + reflexos.
· Avaliação da pupila:
· O diâmetro pupilar não é tão importante quanto alteração dos reflexos, pois a pessoa pode ter o diâmetro pupilar alterado por si só. 
· Avaliação dos reflexos:
· Fotomotor.
· Corneopalpebral.
· Oculovestibular olhos se movimentam de acordo com o VIII par, observar se membrana timpânica integra. 
· Oculocefálico olho se move de acordo com o movimento da cabeça (reflexo em olhos de boneca). 
· Tosse estimular a orofaringe com uma espátula, se paciente estiver intubado usar uma sonda. 
· Etiologia: 
· Estrutural: um grupo de neurônios sofreu, então consegue ter uma diferenciação entre eles.
· Tende a ser irreversível. 
· Tóxico-metabólica: todos os neurônios sofrem, então não consegue ter uma diferenciação entre eles. 
· Sem déficit focal (exceto hipoglicemia).
· Pupilas fotorreativas lesão mais grave, tende a ser mais irreversível. 
· Critérios para Morte Encefálica:
· Pré-requisitos: 
· Lesão encefálica: conhecida e irreversível. 
· Tempo de observação: 6 horas (24h de observação se lesão hipóxico-isquêmica, como por exemplo na PCR) fica em observação para estabilização, porque se for hipotermia deve ser tratada e também não pode ser por outras causas como hipóxia.
· Sinais vitais: Temp > 35ºC, Sat O2 > 94% e PAM ≥ 65.
· 2 Exames Clínicos + 1 Teste de Apneia (2 médicos*):
· Achados: coma e reflexos de tronco ausentes.
· Intervalo de exames por idade:
· 7d - < 2m: 24h.
· 2m - < 2a: 12h.
· > 2 anos: 1h. 
· Um teste de apneia: PaCO2 e respiração ausente após hiperventilação transitória pré-oxigena o paciente a 100% e avalia se o paciente vai fazer qualquer movimento respiratório fora do respirador com o aumento do PaCO2.
· O teste de apneia (+): PaCO2 > 55 e respiração ausente.
· *Obs: Os 2 médicos não podem ser da equipe de transplante e necessitam ser capacitados (não é restrito a qualquer especialidade).
1 médico: intensivista, neurologista, neurocirurgião ou emergencista.
· Exame Complementar:
· Perfusão, atividade elétrica ou metabólica: ausentes.
· Angiografia, doppler transcraniano, eletroencefalograma,angiotomografia, cintilografia cerebral
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
· TIPO 1: O oxigênio não consegue passar do alvéolo para o capilar. O alvéolo fica com muito oxigênio e o capilar fica com pouco oxigênio.
· TIPO 2: Não consegue jogar fora o CO2. Paciente acumula CO2 e tem um pH mais baixo.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)
· Edema pulmonar inflamatório → principal causa é a sepse
· Inicia como exsudação que migra para proliferação celular, culminando em um processo de fibrose!
· Diagnóstico: critérios de Berlim.
Quanto mais tempo de duração de SDRA, mais difícil tirar o paciente do quadro!
	CRITÉRIOS DE BERLIM
	S
	Sete dias (início dos sintomas após a exposição).
	D
	Descartar outras causas (origem cardiogênica / hipervolemia)
	R
	Radiografia (opacidade bilateral; não é derrame, atelectasia ou nódulo).
	A
	Alteração da relação PaO2 / FiO2
· ≤ 300 (leve)
· ≤ 200 (moderada)
· ≤ 100 (grave)
TRATAMENTO
· Ajustes iniciais da ventilação mecânica:
· FR: 12 – 16 irpm.
· FiO2: 100%.
· PEEP: 5 cmH2O (começa sempre em valores em torno de 5).
· Escolher modo ventilatório:
· VCV: volume (6 – 8 ml/kg) e fluxo (40 – 60 L/min).
· PCV: tempo inspiratório (0,8 – 1,2s) e pressão (12 – 20 cmH2O).
· Ventilação protetora:
· A SDRA (SARA) é tratada com ventilação protetora, se jogar volume em excesso faz um volutrauma. Então faz uma ventilação protetora. 	
· ↓ Volume corrente: ≤ 6 mL/kg (hipercapnia permissiva).
· Pressão de platô: ≤ 30 cmH2O (a pressão dos alvéolos é a pressão de platô).
· Ajustar PEEP e FiO2 para manter SatO2 > 90%.
· Pressão de distensão / Driving pressure (platô – PEEP se ela estiver muito alta é porque o alvéolo está se distendendo muito e você não quer isso): ≤ 15 cmH2O.
· Refratários:
· PaO2/FiO2 <150.
· Posição prona (decúbito ventral, 16h) permite que os alvéolos se expandam.
· Bloqueador neuromuscular (indicação para paciente grave/refratário com P/F < 120).
· ECMO (membrana extracorporal de oxigenação).