Anamnese_idoso_completa

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QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – Paciente Idoso
Os Dados Aqui Colocados São Confidenciais
As informações que se seguem são relativas ao paciente. O que se segue é um questionário detalhado do desenvolvimento, histórico médico e do andamento no trabalho e em casa. Por favor, preencha este questionário da forma mais completa que você puder.
Nome do paciente:				Data de hoje: 		 Nome	do	depoente:	 							 Relação com o paciente: 					 Endereço de casa: 						 Endereço do trabalho: 						 Telefones de contato:								 Data de nascimento:			Idade:		Sexo:			 Local de nascimento: 								 Idioma principal:			Idioma Secundário: 	 
(Circule: Fluente / Não fluente) Escolaridade:		 Mão usada para escrever (marque um): ( ) Direita	( ) Esquerda
Diagnóstico médico (se houver): (1) 	
(2) 	
Descreva brevemente a queixa: 	
Data do acidente, lesão ou aparecimento da queixa: 	 Quais questões específicas você gostaria que fossem respondidas nessa anamnese?
(1) 	
(2) 	
(3) 	
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Para cada sintoma encontrado, marque um X. Acrescente quaisquer comentários necessários.
Preocupações físicas
Motoras	Direito	Esquerdo	Ambos	Data de início
· Dores de cabeça
· Tonturas
· Enjôos ou vômitos
· Fadiga excessiva
· Incontinência urinária/fecal
· Problemas intestinais
 (
IBNeuro
 
-
 
Instituto
 
Brasiliense
 
de
 
Neuropsicologia
 
e
 
Ciências
 
Cognitivas
Proibida
 
a
 
reprodução
 
integral
 
ou
 
parcial
 
deste
 
material
)
 (
Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). 
A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
 
comments
 
(3
rd
 
Ed),
 
pp.
 
59-67.
 
Oxford
 
University
 
Press.
 
Adaptado
 
por
 
Pereira,
 
Veloso
 
e
 
Da-Silva
 
(2009).
)
Direito/Esquerdo/Ambos	Data de início
 (
Fraqueza de um
 
lado do corpo
Problemas
 
com
 
a
 
coordenação
 
 
 
 
 
 
 
 
o
 
o
Tremores
Tiques
 
ou
 
movimentos estranhos
 
 
 
 
 
 
 
 
)(Indicar a parte do corpo) motora fina
	
	
	
	
	o Problemas de equilíbrio
	
	
	 	
	o Tropeça nas coisas freqüentemente
	
	
	 	
	o Desmaios
	
	
	
	o Mudança na marcha
	
	
	
· Outros problemas motores: 	
Direito/Esquerdo/Ambos	Data de início
Sensórias
· Perda de sensações / Dormências 		 		 		 	 (Indique o local) 							
· (
o
 
Dificuldade
 
de
 
diferenciar
 
quente
 
e
 
frio
 
 
 
 
 
o
 
Comprometimento
 
visual
 
o
 
Problema
 
de
 
visão
 
em
 
um
 
lado
 
 
 
 
o
 
Visão
 
desfocada
 
 
 
 
o
 
Vê
 
coisas
 
que
 
não
 
estão
 
lá
 
 
 
 
o
 
Breves períodos
 de
 
cegueira
 
 
 
 
o
 
Perda
 
auditiva
 
 
 
 
o
 
Usa
 aparelho
 
auditivo
(
 
)
 
SIM
(
 
)
 
NÃO
o
 
Zumbidos
 
nos
 
ouvidos
 
 
 
 
o
 
Escuta
 sons
 
estranhos
 
 
 
 
o
 
Problemas
 
com
 
paladar
(Sensibilidade
 
Aumentada
Diminuída
)
)Formigamentos ou sensações	 		 		 		 	 estranhas na pele (Indique o local) 								
· Usa óculos	( ) SIM	( ) NÃO
· Problemas com odores
(Sensibilidade Aumentada	Diminuída	)
· Dores (descreva) 	
· Outros problemas sensoriais 	
Preocupações Intelectuais
Resolução de Problemas	Sim / Não
· Dificuldade de aprender coisas novas	 	
· Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue	 	
· Dificuldade de planejar o futuro	 	
· Dificuldade de mudar um plano ou uma atividade quando necessário 	
· Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário	 	
· Dificuldade de completar atividades em tempo razoável	 	
· Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente	 	
Linguagem e habilidade matemática	Sim / Não
· Dificuldade de encontrar a palavra certa	 	
· Forma de falar curiosa ou incomum	 	
· Dificuldade de expressar pensamentos	 	
· Dificuldade de entender o que os outros dizem	 	
· Dificuldade de entender informação escrita	 	
· Dificuldade de escrever cartas ou palavras (não devido a problemas motores) 	
· Dificuldades matemáticas (fazer contas, preencher cheques)	 	
· Outros problemas matemáticos ou de linguagem	 	
Habilidades não verbais	Sim / Não
· Dificuldade de diferenciar direita e esquerda	 	
· Dificuldade de desenhar ou copiar	 	
· Dificuldade para se vestir (não devido a problemas motores)	 	
· Dificuldade para realizar atividades que deveriam ser feitas automaticamente (como escovar os dentes)	 	
· Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares	 	
· Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas	 	
· Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo	 	
· Declínio em habilidades musicais	 	
· Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)	 	
· Outros problemas não verbais	 	
Consciência e Concentração	Sim / Não
· Bastante distraído
· Perde a linha de raciocínio facilmente
· Tem muitos “brancos”
· Dificuldade em fazer mais de uma coisa
· Facilmente fica confuso e desorientado
· Tarefas requerem mais esforço ou atenção
Memória	Sim / Não
· Esquece onde deixa as coisas (chaves, casacos, etc.)
· Esquece nomes
· Esquece o que devia fazer
· Esquece onde está ou aonde vai
· Esquece eventos recentes (café-da-manhã)
· Esquece compromissos
· Esquece eventos que ocorreram há muito tempo atrás
· Depende muito dos outros pra se lembrar das coisas
· Depende muito de anotações para se lembrar das coisas
· Esquece a ordem dos eventos
· Esquece fatos, mas lembra como se fazem as coisas
· Esquece rostos de pessoas que conhece (quando não estão presentes) 	
· Outro problema de memória?
Humor/Comportamento/Personalidade
Branda Moderada Severa Data de início Tristeza ou depressão	 	 	 	 		 Ansiedade ou nervosismo	 	 		 		 Estresse	 	 	 	 		 Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )]			 	
Sim / Não
Tem pesadelos em uma base diária/semanal	 	 Fica irritado facilmente
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) Se sente muito emotivo (chorando facilmente) Se sente como se nada mais importasse
Fica facilmente frustrado
Faz coisas automaticamente (sem consciência)
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) Tem dificuldade em ser espontâneo
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )]
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] Houve falta de interesse em atividades prazerosas
Houve aumento de irritabilidade Houve aumento na agressividade
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
As pessoas já comentaram com você a respeito das mudanças no modo como o paciente pensa, se comporta, na sua personalidade ou humor? Se sim, quem e o que disseram?
( ) Sim ( ) Não
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados? Se sim, explique:
Matrimonial/Familiar:
Financeiro/Jurídico:
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
Condução de veículos:
Além disso, seus sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
Nos últimos seis meses, seus sintomas ( ) melhoraram ( ) continuaram os mesmos ( ) pioraram
Existe algo que você, ou outra pessoa, possa fazer os problemas do paciente parar de vez ou serem menos intensos, menos freqüentes ou menores?
Para você, o que parece que faz o problema piorar?
Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Se sim, forneça data(s) e breve descrição
Ferimentos na cabeça
Perda de consciência/desmaios
Acidentes com veículos
Quedas, acidentes durante a prática de esportes, acidentes no trabalho, etc.
Convulsões
Pancada, batida, golpe na cabeça
Arteriosclerose
Demência
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
Diabetes
Doenças cardíacas
Câncer
Ferimento nas costas ou no pescoço
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
Envenenamento
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
Grandes cirurgias
Problemas psiquiátricos
Outros
O paciente normalmente toma medicamentos?
Nome	Razão de tomar	Dosagem	Data do início
O pacientefez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico?	Sim ( )	Não ( )
Histórico do uso de substâncias
O paciente começou a beber com a idade de:
com menos de 10 anos	( ) 10-15 ( ) 16-19	( ) 20-21 ( ) com mais de 21 anos
O paciente consume bebida alcoólica: ( ) raramente ou nuca
( ) 1-2 dias por semana ( ) 3-5 dias por semana ( ) diariamente
O paciente costumava tomar bebidas alcoólicas, mas parou em: Data em que parou de beber: 	
Preferência do tipo(s) de bebidas: 	
Número usual de copos de bebida alcoólica que tomava de uma vez: 	
A última vez que bebeu foi:
( ) menos de 24 horas ( ) 24-48 horas
( ) mais de 48 horas
Ao beber, algumas vezes, perde a consciência?
Por favor, marque todas as drogas (remédios) que o paciente está usando agora ou usou no passado:
Hoje	No passado
· Anfetaminas ou estimulantes
(incluindo remédio para emagrecer)	 	
· Barbitúricos ou sedativos	 	
· Cocaína ou crack	 	
· Alucinógenos (LSD, ácido, ecstase etc)	 	
· Inalantes (cola, lança perfume etc)	 	
· Maconha ou haxixe	 	
· Narcóticos opiáceos (heroína, morfina etc)	 	
Outros (listar)	 	
Você considera o paciente dependente em algumas das drogas acima?
( ) Sim ( ) Não Se sim, qual delas: 	
Você considera o paciente dependente de alguma droga prescrita por um médico:
( )Sim ( )Não Se sim, qual delas: 	
O paciente fuma?	( ) Sim	( ) Não
Se sim, quantos cigarros fuma por dia: 	
História da família
Quantos irmãos o paciente tem? 		 Tem algum problema	em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos? 		 Se sim, descreva:
Por favor, marque todos os problemas que existem ou existiram nos membros próximos da família (pais, irmãos, avós, tios) do paciente. Veja quem tem ou teve e descreva o problema no local indicado:
	Doenças Neurológicas:
	Quem
	Descreva
	Alzheimer ou estado senil
	 	
	 	
	Doença de Huntington
	 	
	 	
	Esclerose Múltipla
	 	
	 	
	Mal de Parkinson
	 	
	 	
	Epilepsia ou Convulsões
	 	
	 	
	Outras
	 	
	 	
	Doenças psiquiátricas:
Depressão
	
 	
	
 	
	Transtorno bipolar
	 	
	 	
	Esquizofrenia
	 	
	 	
	Outras
	 	
	 	
	Outras doenças:
Retardamento mental
	
 	
	
 	
	Problemas na fala ou linguagem
	 	
	 	
	Problemas de aprendizagem
	 	
	 	
	Problemas de atenção
	 	
	 	
	Problemas de comportamento
	 	
	 	
Outros problemas ou doenças: 	
Histórico pessoal
História conjugal
Qual é o atual estado civil do paciente:	Solteiro	Casado	Divorciado	Viúvo
Quantos anos de casado(a) tem: de 		 Data de casamentos anteriores: de 	
até	 até 	
Nome do(a) esposo(a): 				 Profissão do(a) esposo (a): 				 Saúde do(a) esposo (a):	Excelente	Boa	Ruim Há crianças em casa: 					 Relação de parentesco: 				 Nomes:					 Idades: 				 
Quem mais atualmente vive em casa? 	 Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? 	
	Histórico educacional
	
	
	Graus/anos
	Concluiu?
	Ensino Fundamental:
	 	
	 	
	Ensino Médio
	 	
	 	
	Faculdade
	 	
	 	
	Escola Profissionalizante
	 	
	 	
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente?	( ) Sim	( ) Não O paciente já se aposentou?	( ) Sim	( ) Não
Cargo ou função no trabalho: 	
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: 	
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? 	
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja?	Sim	Não
Se sim, qual? 	
Testes recentes
Marque todos os testes que o paciente fez recentemente e relate algum resultado anormal:
Normal	Anormal
Angiográfico
· Hemograma	 		 	
· Tomografia Computadorizada	 		 	
· MRI, Ressonância Magnética	 		 	
· SPECT	 		 	
· Raio-x do crânio	 		 	
· EEG Eletroencefalograma	 		 	
· Exame neurológico	 		 	
· Eletrocardiograma	 		 	
· Outros	 		 	
Data do último exame de vista: 	 Data do último exame de ouvido: 	
O paciente já fez algum teste psicológico ou neuropsicológico? 	 complete abaixo:
Se sim,
Data:		 Razão do exame: 	 Diagnóstico: 		
Por favor, forneça alguma informação adicional que você sinta relevante para esse questionário: