Reações hansemicas

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REAÇÕES HANSENICAS 
 
Entender os tipos de reações hansênicas e a sua fisiopatologia (entender o papel do fármaco na reação hansênica). 
Hanseníase é uma doença bacteriana que afeta a pele e os nervos. Pode causar a perda da sensibilidade, fraqueza muscular e paralisia. Uma 
característica da hanseníase é a possibilidade da ocorrência de reações - períodos de inflamação aguda no curso de uma doença crônica que 
podem afetar os nervos. Esta inflamação aguda é causada pela atuação do sistema imunológico do hospedeiro que ataca o Mycobacterium 
leprae. A inflamação é a resposta usual do organismo à infecção 
Uma vez que os bacilos da hanseníase afetam a pele e os nervos, as reações hansênicas cursam com inflamação nestes lugares, exacerbando 
os sintomas dermatológicos e neurais, e até desencadeando aparecimento de novas lesões e sintomas sistêmicos A inflamação em uma lesão 
de pele pode ser incômoda, mas raramente é grave; de outro lado, a inflamação em um nervo pode causar graves danos, como a perda da 
função originada do edema e da pressão no nervo 
Divisão 
A hanseníase pode ser classificada pelo tipo e número de áreas da pele comprometidas: 
• Paucibacilar: ≤ 5 lesões na pele sem detecção de bactéria nas amostras destas áreas 
• Multibacilar: ≥ 6 lesões na pele, detecção de bactéria nas amostras das lesões da pele, ou ambos 
• Hanseníase indeterminada (paucibacilar) Todos os pacientes passam por essa fase no início da doença. Entretanto, ela pode ser ou 
não perceptível Pacientes possuem até cinco manchas de contornos imprecisos, e, nesse caso, não há comprometimento neural. 
• Hanseníase tuberculóide (paucibacilar) É a forma da doença em que o sistema imune da pessoa consegue destruir os bacilos 
espontaneamente. Paciente apresenta até cinco lesões bem definidas e um nervo 
comprometido. HT não acomete mucosas ou órgãos internos. 
• Hanseniase Dimorfa (multibacilar): Paciente apresenta mais de cinco lesões, com bordos que podem estar bem ou pouco definidos, e 
o comprometimento de dois ou mais nervos. 
• Hanseníase virchowiana (multibacilar): É a forma mais contagiosa da doença: Paciente apresenta a forma mais disseminada da doença, 
sendo observada grande parte da pele danificada e, algumas vezes, comprometimento de órgãos, como nariz e rins." 
EPIEMIOLOGIA 
• Aproximadamente 25 a 30% dos pacientes com hanseníase podem desenvolver reações. 
• Qualquer paciente com hanseníase corre risco de ter reação hansênica - embora aqueles com uma ou duas lesões de pele sem 
espessamento neural tenham baixo risco para desenvolver reação. 
• Se pacientes com hanseníase multibacilar (MB), a forma mais séria da doença, já tiverem danos neurais ao diagnóstico, você deve 
acompanhar estes pacientes mais de perto pois a maioria deles (65%) poderá desenvolver novos danos neurais. 
• Reação do tipo 1 Cerca de 8 % a 33% dos indivíduos com hanseníase podem ser acometidos por RR 
• Ocorre, em geral, entre o 6º e o 18º mês de tratamento, embora possa ser relatado bastante tardiamente, após mais 
de sete anos de terapêutica; São fatores precipitantes das reações tipo 1 gravidez, infecções intercorrentes, vacinações, 
intervenções cirúrgicas e até condições de estresse psicológico; 
• Os principais fatores potencialmente desencadeantes dos episódios reacionais, são a gestação, infecções concorrentes, stress físico 
ou psicológico. 
 
Quando as reações ocorrem? 
Um paciente com hanseníase pode ter reação: 
• Antes do tratamento. 
• No momento do diagnóstico. 
• Durante o tratamento com PQT. 
• Depois que o tratamento PQT, tiver sido concluído. 
Há dois tipos de reações: as tipo 1 ou reversas ocorrem em pacientes com algum grau de imunidade celular, como os tuberculoides e dimorfos; 
e as reações tipo 2, mediadas por imunocomplexos (anticorpo, antígeno e complemento), que ocorrem nos virchowianos e dimorfos, com 
bacilos fragmentados ou granulosos. A reação tipo 2 também é denominada “eritema nodoso hansênico .. 
 
Reação tipo I 
As reações do tipo 1 (T1R) ocorrem em pacientes em que a imunidade celular específica contra o M. leprae está presente, mesmo que discreta. 
Eventualmente, atinge doentes da forma tuberculoide e, quase nunca, os doentes virchowianos. . 
Em sua grande maioria, ocorre dentro dos seis primeiros meses de tratamento. Alguns pacientes podem ter reação do tipo 1 antes de iniciar 
o tratamento PQT - isto é, antes mesmo do diagnóstico da hanseníase. A reação pode ser o primeiro sinal de hanseníase e ser a razão do 
paciente procurar ajuda. Alguns pacientes tem reações durante o curso de seu tratamento com PQT, ou mesmo depois que o tratamento foi 
concluído com sucesso. Em raras ocasiões, uma reação do tipo 1 pode ocorrer até cinco anos após o tratamento. As reações que ocorrem 
após o tratamento podem ser, às vezes, confundidas com recidiva de hanseníase. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
As reações hansênicas tipo 1 ocorrem de forma repentina e em qualquer momento da evolução da doença, nos pacientes com HD, sendo 
representada por uma reação de hipersensibilidade do tipo retardada, com aumento de linfócitos no granuloma hansênico, o qual é formado 
por células epitelioides, devido à resposta Th1, secundária ao influxo de linfócitos TCD4, com aumento de IFN-γ, IL-2 E TNF-α 
• Evento desencadeado por aumento súbito de imunidade celular 
• Há aumento da produção do antígeno 85 (Ag 85) pelo próprio bacilo durante a sua multiplicação 
• Existem dois tipos de reação tipo 1: 
1. De degradação ou piora – Acontece em pacientes que ainda não iniciaram o tratamento ou com bacilos resistentes ao medicamentos, 
que leva diminuição da imunidade celular 
2. De melhora ou reação reversa – Reação de hipersensibilidade tardia ou do tipo IV, com aumento da imunidade celular (linfócitos TCD4+ 
Th1) 
⇧ secreção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, INF-γ* + IL-2 e IL-12) → Ativação linfócito Th1 → Recrutamento de neutrófilos, eosinófilos 
e mastócitos → Infiltração de neutrófilos nas lesões + Th17 → ⇧ secreção de IL-17 → Aumento do dano tecidual Processo inflamatório 
agudo, acometendo principalmente PELE e NERVOS. 
ATENÇÃO! TNF-α causa deterioração das células de Schwann – Alterações da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa – Piora do quadro clínico 
e das sequelas incapacitantes 
ATENÇÃO! Multiplicação bacilar → Antígeno 85 → Aumento da resposta imune – ANTÍGENO 85 SÓ ESTARÁ PRESENTE DURANTE A 
MULTIPLICAÇÃO BACILAR, LOGO, AS REAÇÕES HANSÊNICAS TIPO 1 ACONTECEM DURANTE A MULTIPLICAÇÃO BACILAR E SÃO 
POTENCIALIZADAS POR ELA – NÃO PODE INTERROMPER O TRATAMENTO DURANTE AS REAÇÕES HANSÊNICAS 
 
REAÇÃO TIPO 2 
A reação tipo 2 é uma reação inflamatória aguda, sistêmica, que envolve a formação de imunocomplexos que circulam pelo sangue periférico 
(predominantemente a reação tipo III) e tem como manifestação clínica mais freqüente o Eritema Nodoso Hansênico. Somente os pacientes 
nas formas multibacilares, dimorfa-virchowiana e virchowiana. podem ter reação tipo 2. 
A reação tipo 2 é menos freqüente que a reação tipo 1. Cerca de 60% dos virchowianos sofrem essas reações que, no início, são discretas 
e podem aumentar progressivamente de intensidade. 
Em sua grande maioria, ocorre durante os primeiros três anos após o início da PQT. Em virtude do organismo necessitar de um longo tempo 
para eliminar os bacilos mortos, os pacientes podem apresentar episódios de reação tipo 2 anos após terem concluído com sucesso a PQT. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Já as reações hansênicas tipo II (ENH), ocorrem mais comumente em pacientes portadores de HV, e é causada por acúmulo de imucomplexos, 
principalmente em articulações, pele e endotélio, levando a nódulos eritematosos na pele, onde notase infiltrado de neutrófilos e ativação da 
cascata do complemento, devido à reação de hipersensibilidade tipo III. Autores apontam que a resposta é dependente de linfócitos TCD4+ 
associado à redução de linfócitos TCD8+ 
O paciente multibacilar tem grande quantidade de bacilos (globias). Quandose inicia o tratamento, as drogas vão atacar essas globias e, como 
os bacilos serão destruídos, o subproduto da destruição bacilar serão expostos para o Sistema imune, induzindo a formação dos imunocomplexos 
(antígeno + anticorpo + complemento) → Macromoléculas 
Exposição aos antígenos do bacilo → ⇧ secreção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, principalmente) → Ativação Th2 → Formação de 
antígeno-anticorpos extravasculares → Imunocomplexos se fixam ao complemento → Depósito dos imunocomplexos nas paredes dos 
capilares sanguíneos, principalmente da vascularização da hipoderme → Migração de neutrófilos polimorfonucleares + enzimas proteolíticas 
→ Lesão de tecidos, incluindo parede vascular → Trombos e vasculite secundária Como os bacilos da hanseníase afetam peles e nervos, 
haverá inflamação nesses locais, com: 
Edema + calor + rubor + dor + perda da função 
 
Concentrações elevadas de anticorpos contra frações antigênicas do M. leprae e participariam da síndrome do imunocomplexo circulante que 
se instala durante o episódio reacional e cursa com sinais clínicos característicos. O depósito do complexo antígenoanticorpo circulante, ao 
atingir espaços teciduais, vasos sangüíneos e linfáticos, desencadeiam a resposta inflamatória. reduzido número de linfócitos e elevados no 
número de antígenos; resposta do tipo TH2. 
A reação tipo II desaparece quando os antígenos são totalmente eliminados e admite-se que quando um paciente volta a apresentar ENH, dois 
anos após a negativação baciloscópica pode haver reexposição a antígenos que estavam encarcerados ou mesmo reaparecimento de bacilos, 
ou seja, recidiva da moléstia. 
Compreender as manifestações clínicas das reações hansênicas 
 
REAÇÃO TIPO 1 
As reações do tipo 1 podem ter um início agudo ou insidioso, sendo caracterizadas por inflamação das lesões cutâneas e nervosas preexistentes. 
Cutâneas 
As lesões cutâneas preexistentes tornam-se mais eritematosas, intumescidas, edematosas e infiltradas. Os limites das lesões tornam-se mais 
evidentes e definidos. Novas lesões com as mesmas características podem surgir. Pode ocorrer hiperestesia( excesso de sensibilidade na pele) 
ou acentuação da parestesia sobre as lesões cutâneas. Descamação das lesões com involução da reação. Pode haver edema de membros ou 
face 
Neuropatias: 
 o dano neural pode ocorrer ao longo de todo espectro da doença e, seja como fenômeno agudo ou crônico . Pode haver edema de membros 
ou de face. Como já mencionado, a hipersensibilidade dos nervos ao toque e a perda de função são características importantes. Pode resultar 
em incapacidade e seqüelas irreversíveis. A perda da função sensitivo-motora decorrente das neuropatias é uma das mais freqüentes e 
graves conseqüências da reação reversa. 
 
Em virtude desse processo inflamatório estar localizado na pele e nos nervos, e geralmente não cursar com febre, o paciente não se sente 
demasiadamente doente. 
A maior parte das reações tipo 1 involuem dentro de seis meses, mas sem tratamento, seus efeitos sobre os nervos levariam à perda 
permanente da função. 
REAÇÃO TIPO 2 
Nódulos dolorosos, avermelhados à palpação que podem evoluir para pústulas, ulceração (Estes nódulos podem ser pouco ou muito numerosos, 
e mais frequentemente acometem pernas e braços, e menos frequentemente o tronco) ; presença de sinais sistêmicos (febre, artralgia, 
mal estado geral, e aumento doloroso de linfonodos); comprometimento ocular (hiperemia conjuntival); glomerulonefrite, artrite, orquiepididimite 
acometimento de órgãos internos; acometimento do S. respiratório (congestão nasal). 
 
A reação tipo II não deve ser confundida com o fenômeno de Lúcio (bacilos íntegros no endotélio vascular), que é manifestação reacional que 
ocorre na hanseníase de Lúcio e Alvarado, comum no México e América Central. O Fenômeno de Lúcio é uma reação cutânea necro- sante 
grave em pacientes com hanseníase virchoviana sem tratamento, caracterizada por surtos de lesões maculares eritemato-purpúricas 
dolorosas evoluindo com necrose e ulcerações. Nos doentes com fenômeno de Lúcio, após o início do tratamento, esse tipo de reação 
desaparece e dá lugar ao eritema nodoso comum. Além dos quadros reacionais com envolvimento cutâneo, são possíveis reações 
exclusivamente neurais, que alguns autores catalogam como reação tipo 3. 
Elencar condutas das reações hansênicas 
DIAGNÓSTICO 
REAÇÃO 1 
O diagnóstico é clínico, com avaliação das lesões e palpação dos nervos periféricos, podendo realizar monitoramento laboratorial (hemograma 
completo, urina tipo 1, parasitológico de fezes, glicemia, enzimas hepáticas, uréia, creatinina, PCR, VHS e beta-hcg) para pesquisa de fator 
desencadeante. 
REAÇÃO 2 
Laboratorialmente, pode haver leucocitose com desvio à esquerda e, às vezes, reações leucemoides, aumento da velocidade de 
hemossedimentação, da proteína C reativa, aparecimento de autoanticorpos como o fator antinúcleo (FAN), aumento de bilirrubinas, discreto 
aumento de transaminases, hematúria e proteinúria. HISTOPATOLÓGICO:  Biópsia da lesão: − Infiltrado inflamatório, neutrofílico, perivascular, 
em derme reticular, compatível com vasculite − Bacilos numerosos e granulosos. 
 
TRATAMENTO 
A PQT NÃO DEVE SER SUSPENSA, EXCETO SE SUSPEITA DE EFEITO ADVERSO A ALGUM MEDICAMENTO OU PRESENÇA DE MANIFESTAÇÕES 
HEPÁTICAS 
maioria dos pacientes com reação hansênica pode ser tratada na rede básica, entretanto alguns pacientes necessitarão ser encaminhados a 
centros de referência. 
Você deve decidir se a reação é leve ou grave, pois isto influenciará sua decisão na escolha do tratamento: 
• Uma reação leve é aquela que ocorre somente na pele (sem afetar tronco nervoso ou face); pode haver febre baixa e ligeiro 
edema dos membros. 
Os sinais de reações graves incluem: 
• Dor ou hipersensibilidade durante a palpação. 
• Nova perda de sensibilidade. 
• Nova fraqueza muscular. 
• Reação em lesão de pele sobre o trajeto de um tronco nervoso. 
• Reação em lesão de pele na face. 
• Sinais de comprometimento ocular. 
• Edema grave dos membros. 
• Acometimento de outros órgãos, tais como testículos, linfonodos ou 
• articulações. 
• Ulceração das lesões de pele 
Tratamento de reações leves 
Reações leves de ambos os tipos (reação reversa e ENH) podem ser tratadas na rede básica com ácido acetil-salicílico (AAS, aspirina - a dose 
do adulto é de 600mg até seis vezes por dia) 
A reação tipo 1, não dura geralmente mais que algumas semanas. Os sinais da reação tipo 2 freqüentemente aparece e desaparece em 
período de meses; o tratamento suprime esses sinais mais rapidamente do que aqueles da reação tipo 1, entretanto a recidiva do ENH é muito 
mais provável de acontecer do que a reação tipo 1 
 
REAÇÃO 1 
a1- se as manifestações são apenas cutâneas: tratar sintomaticamente, com antiinflamatórios não-hormonais e analgésicos; 
a2- se acompanhadas de neurites, ou neurites isoladas: Prednisona na dose de 1mg/kg/dia ou 40mg/dia, com redução gradual conforme a 
melhora clínica. Redução gradual até a retirada total, decorre 4- 6 meses; dexametasona 0,15mg/kg/dia em casos de pacientes hipertensos 
ou cardiopatas 
a3- reações mais graves, acompanhadas de ulceração ou edema, também recomenda-se Prednisona no mesmo esquema das neurites 
O paciente deve retornar mensalmente, sendo que retornos mais curtos (semanal ou quinzenalmente) podem ser necessários, dependendo 
da gravidade do quadro e do risco de incapacidade. Em todos os retornos, deve ser feita nova avaliação sensitivo-motora com os 
monofilamentos. Se houver melhora da função dos nervos, ou estabilização, iniciar a redução lenta e gradual da dose da prednisona (10 mg por 
mês), até a menor dose possível onde os sintomas não retornem. 
Cirurgia descompressiva deve ser considerada nos casos de dor neural persistente, manutenção ou piora da neuropatia, após a realização do 
tratamento com corticoesteróide Em particular, casos de abscessos neurais, associados a dor intensa e contínua, podem se beneficiar com 
a cirurgia descompressivaREAÇÃO 2 
Todos os pacientes com reação tipo 2 grave devem ser encaminhados a centros de referência, onde especialistas experientes tomarão todos 
os cuidados para minimizar ou evitar essa dependência. 
1. b1- pacientes masculinos, crianças e idosos, apenas com lesões cutâneas: Talidomida na dose de 100 a 400mg/dia, até a regressão 
das lesões cutâneas. 
2. b2- pacientes do sexo feminino em idade fértil: tentar inicialmente com antinflamatórios não-hormonais e analgésicos; se não houver 
resposta terapêutica, introduzir Prednisona, na dose de 40mg/dia, reduzindo gradualmente, conforme a melhoria dos sintomas 
3. b3- lesões cutâneas associadas a neurites, uveites, orquites e mão-reacional: Prednisona 1mg/kg/dia com redução gradual, como 
nos esquemas acima. Quando a dose da Predinisona está em torno de 20mg/dia ou abaixo disso, é bom associar a Talidomida, de 100 
a 400mg/dia, para prevenir a recrudescência da reação, lembrando sempre de evitar seu uso em mulheres em idade fértil. 
Quando houver associação de talidomida e corticoide, deve-se prescrever ácido acetilsalicílico 100 mg/ dia como profilaxia de tromboembolismo. 
Segundo a lei, mulheres em idade fértil só podem fazer uso da talidomida após exclusão de gravidez através de método sensível e mediante 
comprovação de utilização de, no mínimo, dois métodos efetivos de contracepção, sendo pelo menos um método de barreira. 
 
PREVENÇÃO 
Profilaxia da osteoporose: cálcio 1.000 mg/dia, vitamina D 400- 800 UI/dia ou bisfosfonatos (p. ex., alendronato 10 mg/dia). 
Descrever as principais complicações associadas às reações hansênicas. das reações hansênicas 
 
 
REAÇÃO TIPO 1 
A exuberância e predomínio da resposta inflamatória granulomatosa, ou reação imunológica tipo IV, podem resultar na formação de 
abscesso neural e úlceras cutânea