Caso clinico de nutrição hospitalar

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Apresentação Caso 
 Clínico
Centro Universitário UNA
Estágio Clínico HOB
Thalita Polyana Rodrigues Sampaio RA319111085
Paciente M.P.S. 89 anos, sexo masculino, nascido em 28/12/1932, casado, lavrador, ex-tabagista e ex-
etilista, natural de Unaí, internado em 02/06/2022, na CLM leito 54.
Paciente com lesão de face ulcerada sangrante, vegetante e expansiva em lábio inferior E, 
desnutrido, tosse crônica, queixa de cansaço
HPP: HAS, cardiopata, não vacinado para COVID-19, ex-tabagista e ex-etilista interrompido há 40
anos.
Anamnese Clínica
Emagrecido;
Desnutrido;
Desidratado;
Edento;
PA 100x60 FC 80-100bpm FR 22 irpm SpO2 90%AA; 
Eupneico sem esforço;
Creptações difusas;
Abdome escavado;
Lesão ulcerada sangrante vegetante e expansiva em lábio inferior esquerdo, região
mandibular, submandibular, linfonodos endurecidos ipsilaterais;
Lesão nodular em hemitórax direito;
Achados clínicos de admissão
EXAMES REALIZADOS NA ADMISSÃO
Raio X de tórax - típico para tuberculose
BAAR em escarro
Paciente, com síndrome consumptiva associada a tuberculose pulmonar + lesão
vegetante-ulcerada infectada em região de face sem diagnóstico etiológico definido;
 Lesão de lábio inferior, mandibular e submandibular associada a linfadenopatia
iniciada em fev/22.
Prostração, anorexia e febre;
Paracoccidioidomicose cutâneo-mucosa provável: lavrador, bordas elevadas, lesão
nodular também em tórax;
Carcinoma espinocelular;
Turbeculose pulmonar.
Diagnóstico Clínico
Paciente desnutrido recebendo
tratamento para quadros
infecciosos e aguardando
definição diagnóstica de lesão de
face. Evolui com síndrome de
realimentação e desidratação.
- Hipocalemia persistente (2,9
mEq/L), secundário afotericina B
- Síndrome de realimentação com
queda de fósforo (3.3 > 1,6 > 0,9
mg/dL)
-Plaquetopenia 66.000/mm3.
10/06
Paciente desnutrido recebendo
tratamento para quadros infecciosos e
aguardando definição diagnóstica de
lesão da face. Evolui com síndrome de
realimentação e desidratação,
-Hipocalemia corrigida (3,8 mEq/L) ,
secundário anfotericina B
-Síndrome de realimentação com
correção de fósforo (3,3 > 1,6 > 0,9 >
2,6 mg/dL)
-Plaquetopenia 66.000/mm3 em 10/06.
11/06
Paciente desnutrido recebendo
tratamento para quadros infecciosos e
aguardando definição diagnóstica de
lesão da face. Evolui com síndrome de
realimentação e desidratação,
-Hipocalemia corrigida (3,8 mEq/L) ,
secundário anfotericina B
-Fósforo com normalização sustentada;
-Plaquetopenia desde 10/06
Paciente, corado, hidratado,
anictérico, acianótico. Piora de
prostração. Esforço respiratório grave
em catéter nasal a 4L/min, mantido
mesmo com máscara facial com
reservatório a 15L/min. FC 98bpm PA
100x50mmHg.
12/06 13/06
Evolução Clínica
Fisiopatologia Tuberculose
Quando um paciente infeccioso com TB tosse, ele propaga gotículas que contêm bacilos da tuberculose.
Pequenas partículas penetram profundamente nos pulmões. Cada uma dessas minúsculas
gotas pode carregar 1 a 5 bacilos, o que é suficiente para estabelecer infecção. Essa é a razão pela qual
casos de TB ativa precisam ficar isolados até que se tornem não infecciosos. Em cerca de 5% dos
casos, a infecção evolui e produz tuberculose ativa. Em 95% dos casos, quando um hospedeiro tem
resposta de imunidade celular efetiva, a infecção é contida. 
Embora possa haver suspeita do diagnóstico mesmo com sintomas mínimos por causa de uma radiografia
de tórax anormal, a maioria dos pacientes com TB pulmonar apresenta tosse crônica, febre prolongada,
sudorese noturna, anorexia e perda de massa corporal.
Fisiopatologia da Desnutrição
A desnutrição energético-proteica grave acarreta depleção nutricional global do paciente. A diminuição dos estoques
de glicogênio e gorduras promoverá redução da reserva energética, fazendo com que a massa proteica se torne
fonte de energia. Além da escassez de macronutrientes, há deficiência de micronutrientes (vitamina A e E, cobre,
magnésio, zinco e selênio), contribuindo para a disfunção do sistema imune, maior quantidade de radicais livres
produzidos e redução da síntese de enzimas e proteínas.
Duarte, Antonio Cláudio Goulart
Semiologia nutricional / Antonio Cláudio Goulart Duarte. - 1. ed. - Rio de Janeiro
: Atheneu, 2019.
Fármacos e Interação Droga - Nutrientes
Amoxicilina + sulbactam - Antibiótico, os alimentos não afetam a absorção. Pode causar diárreia, candidiase
oral, colite.
Anfotericina B - Antifúngicon antiprotozoário. Aumentar o consumo de alimentos ricos K e Mg; assegurar a
ingestão hidrica, pode causar perda de peso, dor gástrica, dispepsia, hemorragia GI, diarréia. Devemos
monitorar os eletrólitos, Mg, função renal e hepática, hemograma e plaquetas.
RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) - Antibiótico, Antituberculose. Pode tomar com
alimento porém o alimento diminui a a absorção. Na dieta pode necessitar de suplementação de vitamina D,
pode causar candidiase oral, dispepsia, cólicas, diárreia. Pode elevar o TGO, TGP, fosfatase alcalina,
bilirrubinas, PTH, uréia, creatina, ácido úrico e abaixar a vitamina D. Devemos monitorar hemograma e função
hepática.
Fisiopatologia da Nutrição
No tratamento para tuberculose, são prescritas medicações múltiplas, principalmente os antibióticos, a isoniazida é
comum. Como o alimento diminui sua absorção ela deve ser ingerida 1h antes ou 2h depois das refeições, esgota a
B6, interfere no metabolismo da vitamina D e conseqüentemente diminui a absorção de cálcio e fósforo. 
Conduta: Maior ingestão de vitaminas e minerais, aumento de quilocalorias, líquidos e monitoração dos exames
laboratoriais.
O tratamento para desnutrição, será influenciado pela doença de base, que poder implicar ajustes especificos De
modo geral, os objetivos são principalmente o ganho de peso e à recuperação de massa muscular. Recomenda-se o
aporte calórico de no mínimo 35kcal/kg/dia e pelo menos 1,5g/kg/dia de proteinas As metas. nutricionais devem ser
atingidas gradualmente, conforme tolerância individual A via de acesso (oral,enteral, parenteral ou combinações)
dependera das condições do paciente e do quadro clinico.
Rosa, Carla de Oliveira Barbosa
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia / Carla de Oliveira Barbosa Rosa, Helen Hermana
Miranda Hermsdorff. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Rubio, 2021
Avaliação Nutricional
Triagem nutricional
RISCO NUTRICIONAL
Avaliação Nutricional
Avaliação Nutricional
Paciente admitido na CLM, no dia 03/06 com dieta VO branda, com baixa aceitação, foi realizada adequação na dieta
para melhor aceitação da VO, porém sem sucesso, no dia 07/06 foi iniciado a nutrição enteral associado a VO.
06/06/22
611,5 kcal
07/06/2022
272,5 kcal
08/06/22
96,5 kcal
Avaliação Nutricional
RECORDATÓRIO ALIMENTAR DIETA VO
06/06 07/06
Dieta Pastosa + SNE Padrão 20mL/h
08/06
Pastosa + SNE Padrão 20mL/h
611,5kcal
CHO 22g
LIP 6g
PTN 6g
NA 114mg
P 78mg
K 142mg
 
872,5kcal
CHO 22g
LIP 6g
PTN 6g
NA 114mg
P 78mg
K 142mg
 
696,5kcal
CHO 15,75g
LIP 4,5g
PTN 3g
NA 50,75mg
P 38,25mg
K 112,5mg
 
Dieta Branda
Avaliação Nutricional
Avaliação Nutricional
Anamnese Alimentar
Após realizar o QFA, foi observado a deficiência dos micro e macro nutrientes
Avaliação Nutricional
Avaliação antropométrica
Peso 45Kg (aferido)
Altura (m): 1,75 (informado)
IMC: 14,6 abaixo do valor médio
CB: 15,5 cm
CP: 28 cm
Diagnóstico Nutricional
Após avaliar o recordatório aimentar que acusou uma ingestão média de 490,25 Kcal/dia e 31% GET, avaliação
antroprométrca com o IMC < 23, exames bioquímicos alterados como PCR positivo e leucócitos acima do valor
de referência fechamos o diagnóstico de desnutrição.
Tavares et al. Avaliação nutricional de idosos: desafios da atualidade.
Rio de Janeiro: Rev. Bras. Geriatr. Gerontol; 2015. D. 643-50.
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Potássio
03/06
3,1 mEq/L
05/06
2,6mEq/L
06/06
2,4 mEq/L
Café da manhã da Brenda
Café das Sete
Solar Ensolarado
Rua do Café da Manhã
No dia 03/06 teve início à uma Hipocalemia secundária ao uso do ATB AnfotericinaB que é uma queda de
Potássio, iniciando a 3,1 mEq/L chegando à 2,4 mEq/L no dia 06/06.
No dia 09/06 evolui com síndrome de realimetação e desidratação com queda de fósforo, sendo
normalizado no dia 11/06
Fósforo 09/06
1,6 mg/dL
10/06
0,9 mg/dL
11/06
2,7 mg/dL
Em 10/06 inicia uma plaquetopenia 66mm3
Plaquetas
10/06
66.000 mm3
11/06
56.000 mm3
12/06
51.000 mm3
Semiologia Nutricional
Diagnóstico Nutricional Geral
Foi observado durante a avaliação nutricional:
Sinal da "asa quebrada" Atrofia da
musculatura temporal e da bola
gordurosa de Bichat "asa quebrada"
Atrofia das musculaturas
paravertebrais
Seguindo os critérios de avaliação o paciente se enquadra no quadro de desnutrição,
o mesmo apresentou exames bioquímicos alterados, sarcopenia, risco nutricional elevado, por estar infectado
há um gasto energético maior levando ao catabolismo proteico.
Atrofia das musculaturas do
pinçamento
Imagem da internet Imagem da internet Imagem da internet
Duarte,Antonio Cláudio Goulart. Semiologia Nutricional. Editora Atheneu
Conduta Nutricional
Prescrição
Dieta enteral Padrão 53mL/h Iniciar à 15mL/h e progredir de 10 em 10 mL até o objetivo 53mL/h, por sonda
naso gástrica e conector BIC.
CHO 50%
PTN 15%
LIP 35% 
Fibras 15%
Objetivo da Dietoterapia
A nutrição entérica consiste na utilização de fórmulas líquidas administradas diretamente na via do trato
gastrointestinal. Em doentes em estado crítico, utilizar nutrição entérica, em que não consigam atingir os
objetivos nutricionais indicados, devem receber suplementação a fim de alcançarem os valores proteicos e
calóricos estabelecidos.
RECOMENDAÇÕES
Iniciar TN com 10 kcal/kg/dia
progredindo em média 5
kcal/kg/dia até atingir a meta
calculada, de preferência em até
7 dias.
(Oliveira M, 2017; Caldas D, 2015)
Conduta Nutricional
Cálculo das necessidades
g de PTN/ total e Kg peso/ dia = 45Kg x 1,5kca = 67,5g PTN dia
VCT (Kcal/ dia e Kcal/ Kg peso/ dia) = 45Kg x 35kcal = 1575 Kcal dia
Dieta elaborada
Fase inicial = 15 Kcal x 45 Kg = 675 Kcal
Recuperação = 35 Kcal x 45 Kg = 1575 Kcal
SNE Padrão 53mL/h
53mL x 20h = 1060mL x 1.5Kcal= 1590 Kcal
Iniciar a 20mL/h e progredir até o objetivo 53mL/h
(Oliveira M, 2017; Caldas D, 2015)
Enfermaria
25 a 30 Kcal/Kg
Fase Inicial
Risco de SR
10 a 15 Kcal/Kg
 
Conduta Nutricional
Após realizar o rastreio nutricional, fechou o diagnóstico de risco nutricional, com demanda metabólica
aumentada, sarcopenia, o paciete ainda apresentava uma lesão no lábio inferior que dificultava sua alimentação
VO, foi prescrito a dieta enteral cujo os objetivos são principalmente o ganho de peso e à recuperação de
massa muscular. 
Justificativa da prescrição dietoterápica
Evolução clínica e nutricional
03/06 paciente admitido na Clínica Médica, com quadro de desnutrição grave, com dieta VO
branda e com baixa aceitação.
06/06 Foi realizado adequação na dieta onde foi acrescentado 2 suplementos padrão buscando
melhora nos parâmetros nutricionais;
13/06 Dieta VO e enteral suspensa seguindo o padrão de conforto após piora progressiva do
quadro respiratório.
07/06 Foi iniciado a nutrição enteral padrão via SNE 15mL/h após piora geral do quadro;
Conduta Nutricional
Orientação de alta
Foi realizada orientação de alta para dieta enteral, artesanal e industrializada, expliquei como lavar a
sonda, administração dos medicamentos, água e o quanto é impotrtante não oferecer alimentos VO.
Conduta Nutricional
Conclusão
A associação entre tuberculose, má nutrição e pobreza já está estabelecida. Sabe-se, entretanto, que essa
relação é bidirecional, pois o quadro clínico da doença leva a desnutrição secundária, e a desnutrição também é
um fator de risco para a doença.(5)
A TB, como uma doença infecciosa, encontra na população geriátrica uma marcante suscetibilidade, tanto no que
diz respeito a novas infecções quanto à reativação de doença, ambas relacionadas à diminuição da imunidade
celular, afetada pelo processo de envelhecimento imunológico.(19)
Por ter sua transmissão preferencial ligada à via aérea, a doença encontra no idoso um sistema respiratório
senescente, com redução de seus mecanismos de defesa, o que aumenta ainda mais o risco de infecção e de
adoecimento a partir de reativação de focos latentes.(5,7)
A TB no idoso freqüentemente tem o seu diagnóstico retardado pela dificuldade de reconhecimento do quadro
clínico, que muitas vezes é confundido com as alterações próprias do envelhecimento ou não é referido de
forma adequada pelo paciente,(10-11)
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