Sepse neonatal

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Vict�ria K. L. Card�so
Sepse ne�natal
Introdução
Características gerais:
● Os RN são mais vulneráveis devido ao
seu sistema imune imaturo.
● Há 50% de mortalidade em casos sem
identificação e tratamento adequado.
Classificações da sepse neonatal:
● Sepse neonatal precoce: início NA 1º
semana de vida, especialmente nas
primeiras 24-72h.
○ Está associada a patógenos
adquiridos da mãe, via
placentária, via ascendente do
colo uterino, adquirida de
infecção urinária materna ou
durante a passagem no canal
vaginal.
○ Organismos mais associados:
estreptococos do grupo B (EGB, S.
agalactiae) e Escherichia coli.
■ Obs: gestantes no último
trimestre devem fazer
sorologia para
estreptococos do grupo B,
justamente para tentar
impedir a infecção do
neonato com esse
patógeno.
● Sepse neonatal tardia: ocorre APÓS a
1º semana de vida, estando muito
associada à infecção hospitalar, mas
também pode ser adquirida na
comunidade.
○ Organismos mais associados:
■ Microorganismos gram +
→ S. aureus, S. coagulase
negativo e Enterococcus.
■ Microorganismos gram -
→ Enterobacter, Serratia e
Pseudomonas aeruginosa.
Obs: quando se for dar o diagnóstico (PROVA)
é necessário especificar, exemplo “sepse
neonatal precoce”.
Fatores de risco:
● Fatores intrauterinos:
○ Desnutrição materna e fetal.
○ Febre materna.
○ Ruptura prematura de
membranas amnióticas
(principalmente por mais de 18h).
○ Ausência ou pré-natal incompleto.
○ Mãe com membranas íntegras,
com cerclagem ou amniocentese.
○ Mãe portadora de EGB sem
profilaxia intraparto ou profilaxia
incompleta.
○ Corioamnionite.
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○ Taquicardia fetal (> 160 bpm).
○ Infecção urinária materna.
● Fatores intrapartos:
○ Parto prolongado.
○ Líquido amniótico fétido.
● Fatores neonatais:
○ Índice de apgar baixo → não por
sinal isolado e sim como aviso.
○ Prematuridade, principalmente se
muito baixo peso ou extremo
baixo peso.
○ Líquido amniótico meconial.
○ Mãe colonizada com EGB não
tratada intraparto.
○ RN que teve necessidade de
reanimação.
Quadro clínico
Manifestações clínicas: trata-se de um quadro
variável.
● Instabilidade térmica.
● Estase gástrica.
● Taquipnéia ou apnéia.
● Hipoatividade.
● Vômitos.
● Queda da saturação, hipotensão, má
perfusão e hipotonia.
● Sepse neonatal tardia → abaulamento
da fontanela e convulsões (muito
comum = meningite).
Critérios para o diagnóstico clínico de sepse
neonatal precoce:
● Pelo menos um dos seguintes sinais e
sintomas sem outra causa
reconhecida:
○ Instabilidade térmica.
○ Apneia.
○ Bradicardia ou taquicardia.
○ Intolerância alimentar.
○ Piora do desconforto respiratório.
○ Intolerância à glicose.
○ Instabilidade hemodinâmica.
○ Hipoatividade/Letargia.
● E TODOS os seguintes critérios:
○ Hemograma com 3 ou mais
parâmetros alterados (escore
hematológico de Rodwel) e PCR
quantitativa seriada elevada.
○ Hemocultura não realizada ou
negativa.
○ Ausência de evidência de
infecção em outro sítio.
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○ Terapia antimicrobiana instituída
e mantida pelo médico assistente.
Obs: em dúvida se é um quadro séptico, o
protocolo deve ser seguido como se fosse, pois
caso após a terapêutica inicial o RN melhorar e
se confirmar que não se tratava de sepse,
apenas se descontinua as ações voltadas para
sepse. Entretanto, caso realmente seja, não se
pode perder tempo sem tratar.
Exames complementares e
diagnóstico
Exames complementares:
● Hemograma: deve-se coletar de 6 a 12h
após o parto.
○ Relação de neutrófilos
imaturos/neutrófilos totais: > 0,2
é indicativo de sepse → valor
elevado → é um dos sinais de
Rodwel.
■ Para RN a termo.
○ Obs: 50% dos casos de sepse tem
hemograma com leucócitos
normais.
● Proteína C reativa: > 10mg/dL → 90%
de sensibilidade para detecção de sepse
neonatal (mas, não é específica).
● Radiografia de tórax: se solicita na
presença de sintomas respiratórios.
● Urinocultura: não se indica de rotina em
RN < 6 dias de vida.
○ Caso indicada, se realiza por
cateter vesical ou com punção
suprapúbica.
● Procalcitonina: (precursor do peptídeo
da calcitonina) é liberado em resposta a
toxinas bacterianas → ou seja, detecta
infecções bacterianas.
○ Pode ser até melhor que a
proteína C.
● Hemocultura: é o exame mais
importante para o diagnóstico de
sepse neonatal (padrão ouro).
○ Volume ideal: 2mL.
○ Sensibilidade para detectar a
bacteremia neonatal: 90%.
● Punção lombar: não se indica em todos
os casos → sempre se avaliar levando
em consideração o resultado dos outros
exames também.
○ Indicação:
■ RN com hemocultura
positiva.
■ Piora do quadro clínico
mesmo em tratamento
antimicrobiano.
○ Lembrando: a meningite é a
afecção mais comum na sepse
neonatal tardia.
○ Avaliação da punção lombar em
RN assintomático, a termo e
com fatores de risco: a avaliação
deve ser junto com a punção, a
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hemocultura, o hemograma e a
proteína C reativa.
● Reação em cadeia de polimerase
(PCR): sensível e específico para o
diagnóstico de doenças bacterianas,
têm resultado em pouco tempo.
Escore hematológico de Rodwell: utiliza o
hemograma para precisar o diagnóstico de
sepse neonatal, mas não deve ser usado
isoladamente → escore ≥ 3 pontos têm
sensibilidade de 96% e especificidade de
78% para sepse.
● Leucocitose ou leucopenia → qualquer 1
dos dois = 1 ponto.
○ Leucocitose ≥ 25.000 ao
nascimento; ≥ 30.000 entre 12-24h
ou maior que 21.000 ≥ 48h.
OU
○ Leucopenia ≤ 5.000.
● Neutrofilia ou neutropenia → 1 ponto.
● Elevação de neutrófilos imaturos → 1
ponto.
● Índice neutrofílico aumentado → 1
ponto.
● Razão dos neutrófilos imaturos sobre
segmentados ≥ 0,3 → 1 ponto.
● Alterações degenerativas nos
neutrófilos: vacuolização e granulação
tóxica → 1 ponto.
● Plaquetopenia /< 150.000/mm° → 1
ponto.
Diagnóstico:
● Único método que confirma o
diagnóstico de sepse neonatal:
isolamento do microorganismo na
hemocultura.
○ Porém, devido a demora do
resultado, a avaliação clínica e de
outros exames laboratoriais é
essencial para que o tratamento
empírico seja iniciado.
● Na prática: o diagnóstico presuntivo de
sepse já é suficiente para iniciar a
terapia empírica antimicrobiana, devido
ao alto risco.
○ Importante para o diagnóstico
presuntivo: fatores de risco
(intrauterino, intraparto e
neonatal), manifestações clínicas
e exames laboratoriais.
Diagnósticos diferenciais:
● Infecções virais → citomegalovírus,
herpes simples, influenza e vírus sincicial
respiratório.
○ É importante realizar as
sorologias e o painel viral para o
RN.
○ Pode haver concomitância de
sepse + quadro viral.
● Sífilis.
● Toxoplasmose congênita.
● Infecções fúngicas.
● Outras infecções bacterianas → ITU,
osteomielite, artrite séptica…
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Tratamento e manejo
Tratamento inicial para todos os casos:
● Suporte clínico.
● Monitoramento dos sinais vitais.
● Se choque séptico:
○ Realizar expansão volêmica com
solução cristalóide, de
preferência soro fisiológico 0,9%
na dose de 10 a 20mL/kg, em 30
minutos.
○ Repetir a expansão se diurese
insuficiente ou se PAM < 30
mmHg.
○ Administrar drogas vasoativas
(dopamina, dobutamina e
adrenalina) no caso de
refratariedade à reposição
volêmica.
Sepse neonatal precoce:
● Base do tratamento: foco nos
patógenos mais frequentes (EGB e E.
coli).
● Antibióticos mais usados: ampicilina e
gentamicina → o tempo de tratamento
é variável.
○ Não se utiliza aminoglicosídeos
em prematuros → nesse caso se
faz ampicilina e cefepime.
■ Aminoglicosídeos são
ototóxicos (risco de surdez)
e têm maior ação renal.
○ Pacientes sem foco de infecção:
+ 10 dias.
○ Sepse atribuída ao EGB: até 14
dias.
Sepse neonatal tardia:
● Base do tratamento: foco nos
microrganismos associados a infecções
hospitalares (incluindo S. aureus, S.
epidermidis e Pseudomonas).
● Antibióticos mais usados: vancomicina
e cefalosporinas de amplo espectro
(cefotaxima ou cefepima).
○ Nesse caso, o mesmo tratamento
é usado em RN prematuro e a
termo.
Profilaxia intrapartoadequada para
estreptococo do grupo B:
● Finalidade: prevenção de colonização e
infecção precoce por estreptococo do
grupo B no RN.
● Como fazer: administrar na gestante
penicilina G cristalina, ampicilina ou
cefazolina endovenosa por ≥ 4h, durante
o trabalho de parto.
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Manejo do risco de infecção em RN com > 35 semanas:
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Manejo do risco de infecção em RN com < 34 semanas:
Manejo clínico do RN com suspeita de sepse precoce:
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