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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 AIN 05, 06 e 07 – Hemorragia digestiva baixa; tipos de choque; choque hipovolêmico; choque hemorrágico; choque obstrutivo; trauma de tórax 1. G.M.J., feminino, 68 anos, branca, médica, apresenta quadro súbito de desconforto abdominal e eliminação de grande quantidade de fezes vinhosas, acompanhada por mal estar, palidez e sudorese fria. Nega uso de qualquer tipo de medicação. Foram instituídas as medidas iniciais diagnósticas e terapêuticas. Dentre as medidas abaixo, na condução desse caso, qual é a INCORRETA? a) Minuciosa história clínica b) Exame físico completo incluindo toque retal e anuscopia c) realização de exames hematológicos simples, entre eles a medida de hemoglobina sérica, do hematócrito contagem de plaquetas e coagulograma. d) propedêutica armada adequada, com colonoscopia, não sendo necessário, nesse caso, incluir a endoscopia digestiva alta. e) Não identificando a sede do sangramento, pede-se exame de captação cintilográfica com hemácias marcadas com tecnécio radioativo, enteroscopia, uso de cápsula endoscópica e arteriografia do território das artérias mesentéricas. 2. Paciente de 42 anos chega ao Pronto Socorro levado por populares, com relato de três episódios de hemorragia digestiva alta de grande monta na última hora. Não recebeu nenhum tipo de reposição volêmica. Ao exame, apresenta-se hipocorado (3+/4+), sudoreico, confuso, FC 140 bpm e PA 80x60 mmHg. Em relação a este paciente, podemos afirmar, EXCETO: a) deve apresentar vasoconstrição das arteriolas da pele, músculos e vísceras abdominais para direcionar o sangue ao coração e cérebro. b) dever receber reposição volêmica, preferencialmente, com coloides para manter o volume no compartimento intravascular. c) existe uma tentativa de compensação pelo estímulo adrenérgico. d) o hematocrito à admissão não é parâmetro confiável para se estimar a perda volêmica deste paciente. 3. Otacílio tem 70 anos e controla a hipertensão arterial com dieta hipossódica e diurético. Veio à consulta de emergência, informando que nas últimas 2 horas, apresentou 3 episódios de sangramento de coloração vermelho vivo pelo ânus. Nega uso de medicações ulcerogênica ou de anticoagulantes e não há registros de outras comorbidades. Ao exame clínico apresenta palidez cutâneo- mucosa, sudorese, taquicardia, extremidades frias e queixa-se de tonteiras. A PA registrada é de 90x60 mmHg, FC de 112 bpm e o hematocrito inicial é de 35%. Dos parâmetros pesquisados no exame inicial, aquele que melhor indica a gravidade da hemorragia digestiva é: a) hematocrito b) PA sistólica menor que 90 mmHg em posição supina c) palidez cutâneo-mucosa com extremidades quentes d) agitação psicomotora associada a picos hipertensivos 4. Em relação ao choque, marque a opção correta: a) O choque hipovolêmico compensado ocorre com hemorragia de mais de 20% do volume sanguíneo. b) Estado mental reduzido ou agitação do paciente com hemorragia indicam colapso cardiovascular iminente. c) A acidemia não tem relação clínica com a gravidade do choque d) Os achados físicos de pacientes com choque por tamponamento cardíaco são: as veias do pescoço distendidas, pulso paradoxal e hipertensão. a EDA deve sempre ser realizada após estabilização clínica para diagnóstico etiológico Reposição com cristaloides Achados clínicos sugestivos de gravidade: - Instabilidade hemodinâmica - Necessidade de transfusão continuada - Hematêmese com sangue vivo - Enterorragia - Pacientes > 60 anos - Pacientes com comorbidades Tríade de Beck --> indicativo de tamponamento cardíaco 1- sons cardíacos distantes ou abafados 2- distensão venosa jugular 3- hipotensão NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 e) A angioplastia coronariana não tem influência no surgimento do choque cardiogênico pós-IAM 5. Sobre o choque hipovolêmico, é incorreto afirmar que: a) em pacientes com choque grave, a reposição do volume intravascular deve ser feita com soluções de coloides. b) pacientes tratados com soluções hipertônicas apresentam menor comprometimento da função imunológica comparados com os pacientes tratados com cristaloides c) o lactato sérico inicial e seu nível seriado são prognosticadores confiáveis de morbimortalidade no choque hemorrágico d) pacientes com trauma abdominal penetrante que apresentam choque, normalmente precisam de intervenção cirúrgica 6. Sobre o choque obstrutivo podemos afirmar: a) Nesse tipo de choque, ocorre a obstrução ou compressão de grandes vasos devido a perda sanguínea importante levando a diminuição abrupta do débito cardíaco. b) Pode ocorrer por diversas causas, entre elas o tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar e o pneumotorax. c) Temos como caracteristica desse choque a diminuição do debito cardiaco, com resistência vascular periférica e pressão venosa central alta. d) No tamponamento cardiaco associado ao choque obstrutivo devemos evitar a pericardiocentese, e realizar apenas a toracotomia de urgência. 7. Sobre as principais lesões decorrentes do trauma torácico podemos afirmar: a) O trauma torácico contuso pode ser decorrente de lesão por arma branca ou lesão por arma de fogo b) Pneumotorax hipertensivo pode ocorrer após trauma torácico tendo como principal terapia a puncão descompressiva imediata seguido de drenagem pleural. c) Podemos utilizar como tratamento de pneumotorax simples a punção descompressiva d) Paciente com quadro de hemotórax maciço devemos realizar a drenagem pleural imediata, sendo contraindicado a toracotomia exploradora. 8. Sobre a toracotomia na emergência, temos como contra indicação a esse procedimento: a) Presença de sinais de vida na chegada a sala de emergência b) Hipotensao grave persistente com evidencia de tamponamento cardíaco c) Paciente com quadro de assistolia na sala de emergência após trauma torácico contuso d) Hipotensao persistente pos traumática devido a hemorragia intratorácica não responsiva a reposição volêmica 9. Assinale a alternativa correta: a) No tromboembolismo pulmonar o choque obstrutivo está presente em aproximadamente 60% dos pacientes, sendo a causa mais frequente de mortalidade na fase aguda. b) Os pequenos trombos são capazes de gerar um aumento na pressão da artéria pulmonar suficientes para produzir comprometimento da função contrátil do ventrículo direito. c) O tromboembolismo pulmonar estimula a liberação de substâncias capazes de produzir vasoconstricção reflexa, como a bradicinina e a serotonina, que contribuem para o aumento da pressão na artéria pulmonar. Cristaloides Pneumotórax HIPERTENSIVO TRAUMA CONTUSO --> acidentes de trânsito e as quedas Trauma penetrante --> feridas por arma de fogo ou arma branca A TSE é contraindicada na ausência de sinais vitais, lesão cerebral traumática grave, colapso circulatório e caso não haja resposta após 5 minutos de manobras de reanimação no trauma contuso ou 15 minutos no penetrante NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 d) Uma importante contribuição para o agravamento da hipertensão arterial pulmonar é a hipoxemia que dimunui o nível de resistência vascular pulmonar. 10. São contraindicações absolutas de pericardiocentese: a) dissecção aortica e ruptura miocárdica b) coagulopatia não corrigida c) terapia anticoagulante d) pequenos derrames pericárdicos loculados posteriores e) não existem contraindicações absolutas 11. Um paciente de 23 anos sofreu um acidente por arma branca na fossa antecubital direita. Foi socorrido por populares e levado a uma emergência com o relato de que, durante o transporte, houve grande perda de sangue em jato pela ferida. No momento do atendimento inicial foi notado ferimento na artéria braquial prontamente controlado. No entanto, o paciente persistiu com sangramento profusopelos bordos da ferida, sugerindo uma coagulopatia aguda. Com base no caso descrito, qual dos seguintes fatores é determinante na indução de coagulopatia por meio de ativação sistêmica das vias fibrinolítica e anticoagulante? a) Anemia b) Choque c) Acidose d) Hipotermia 12. O choque distributivo é caracterizado pela presença de má distribuição do fluxo sanguíneo relacionado a uma inadequação entre a demanda tecidual e a oferta de oxigênio. Um exemplo clássico desse tipo é o choque: a) Séptico b) Obstrutivo c) Cardiogênico d) Hipovolêmico 13. Em qual das alternativas descritas a seguir a variável hemodinâmica NÃO está de acordo com o diagnóstico de um choque hipovolêmico classe III? a) Perda sanguínea acima de 40% da volemia b) Frequência cardíaca superior a 120bpm c) Paciente confuso, agitado d) Pressão sistólica abaixo de 90mmHg 14. Qual das alternativas abaixo melhor define o choque? A) Pressão sistólica abaixo de 100 mmHg. B) Pressão diastólica abaixo de 50 mmHg. C) Perfusão inadequada do cérebro. D) Perfusão inadequada do miocárdio. E) Perfusão inadequada dos tecidos. 15. Clinicamente, choque é definido como: A) PAM (pressão arterial média) < 85 mmHg. B) PAM < 80 mmHg. C) PAM < 75 mmHg. D) PAM < 70 mmHg. E) PAM < 60 mmHg. 16. Qual é o choque que se caracteriza por Pressão Venosa Central (PVC) elevada, Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) elevada, débito cardíaco diminuído, Resistência Vascular Sistêmica (RVS) elevada e saturação venosa diminuída? A pericardiocentese é um procedimento de emergência nos casos de tamponamento cardíaco. A apresentação clássica do tamponamento cardíaco ocorre através da tríade de Beck --> 1- Hipotensão arterial 2- Abafamento de bulhas cardíacas 3- Distensão venosa jugular devido a uma pressão venosa sistêmica Apesar de não compor a tríade, a dispneia é o sintoma mais comum de apresentação Indicações de PERICARDIOCENTESE: 1. coleta de líq. para pesquisa diagnóstica 2. punção de alívio em casos de tamponamento cardíaco 3. derrame pericárdico >20mm na diástole 4. drenagem prolongada em casos de derrame de repetição 5. injeção local de medicamentos como antibióticos e quimioterápicos 6. suspeita de pericardite purulenta ou tuberculosa CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS : 1. dissecção aórtica aguda 2. hemopericárdio por trauma torácico 3. coagulopatia (plaquetas <50.000) 4. derrame pericárdico loculado ou ausência de derrame em região anterior CHOQUE DISTRIBUTIVO: vasodilatação severa - choque septico - SIRS - neurogênico - anafilático - endócrino - induzido por drogas e toxinas Highlight Classe IV NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 A) Hipovolêmico. B) Séptico. C) Neurogênico. D) Cardiogênico. E) Traumático. 17. Julgue V ou F: ( ) O score qSOFA é um indicador de sepse e deve ser utilizado para o seu diagnostico ( ) o manejo do paciente com choque séptico na primeira hora é medir o lactato sérico, reposição volêmica, coletar hemocultura e culturas de sítios suspeitos; antibioticoterapia ampla ( ) o vasopressor de escolha em pacientes com choque distributivo é a vasopressina ( ) no paciente séptico com baixa perfusão é necessário aguardar o fim da reposição volêmica antes de usar as drogas vasoativas a) FFFV b) VFVV c) FVFF d) VVVF 18. A perfusão tissular no paciente chocado é melhor avaliada através do seguinte parâmetro: a) Pressão venosa central b) Diurese horária c) Pressão arterial d) Hematócrito 19. Assinale a alternativa que apresenta a condição que PODE se apresentar clinicamente como choque distributivo. A) Reação anafilática e tamponamento cardíaco. B) Infarto agudo do miocárdio e hemorragia. C) Tromboembolismo pulmonar e reação anafilática. D) Choque neurogênico e séptico. 20. Sobre a hemorragia digestiva alta, assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas. ( ) Em caso de sangramento tipo Forrest IA é sempre indicado tratamento cirúrgico. ( ) O uso da sonda nasogástrica pode ser indicado em situações especiais, não havendo necessidade de passar em todos os pacientes. ( ) A conduta inicial para pacientes com este tipo de hemorragia é assegurar via aérea. ( ) A precocidade do exame endoscópico está relacionada ao menor índice de transfusão sanguínea, à diminuição do tempo de internação e dos custos hospitalares e ao maior índice de detecção do foco do hemograma. ( ) O balão esofágico (Sengstaken – Blakemore) é o mais eficaz para sangramento das varizes esofagianas. A sequência correta é A) V, V, V, V, F. B) V, V, V, V, V. C) V, V, F, F, V. D) F, V, V, V, V. E) F, V, V, V, F. 1ª hora: - coleta de lactato sérico - coleta de hemocultura antes da terapia antimicrobiana - Início do ATB EV na primeira hr do tto - reposição volêmica com 30ml/k de cristaloides em pacientes com hipotensão ou lactato acima 2x do valor de referência - Uso de vasopressores durante ou após reposição volêmica para manter PA acima de 65mmHg -coleta de 2º lactato entre 2-4h para pacientes com hiperlactatemia o escore qSOFA não deve ser usado como instrumento de triagem pela sua baixa sensibilidade. É um escore de gravidade, e deve ser usado apenas para identificar, entre pacientes já com diagnóstico de sepse, os com maior risco de deterioração usar catecolaminas (nora, adrenalina, dopa ou dobuta) A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão, mas são difíceis de quantificar. Já o volume do débito urinário é um indicador bastante sensível da perfusão renal. Diurese normal, desde que não influenciada pela administração de diuréticos, implica em fluxo sanguíneo renal satisfatório, por isso o débito urinário é uma das formas mais importantes de monitorar a restauração da perfusão tecidual e a resposta do doente CHOQUE DISTRIBUTIVO: 1. séptico --> mais comum 2. neurogênico 3. anafilático FORREST: IA --> sangramento em jato IB --> sangramento em babação IIA --> vaso visível IIB --> coágulo aderido IIC --> mancha de hematina plana III --> úlcera com fundo limpo Cirurgia é em situações de exceção A EDA é recomendada nas primeiras 24h após detecção da hemorragia ativa e após estabilização clínica do paciente O balão é para casos de exceção, geralmente quando a terapia farmacológica e/ou endoscópica falha em controlar a hemorragia NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 21. Um dos parâmetros que auxilia a monitoração do estado de choque é a aferição da pressão venosa central, que deve ser aferida com o: A) Posicionamento de cateter venoso central no átrio esquerdo. B) Posicionamento de cateter de marcapasso periférico. C) Posicionamento de cateter venoso central na veia cava superior. D) Posicionamento de transdutor intraesofágico próximo a área cardíaca. 22. Em relação à Sepse podemos afirmar que: A) Ausência de hipotensão significa perfusão adequada. O tempo de enchimento capilar se correlaciona com o estado perfusional do paciente B) Se a PA< 65 mmHg iniciar imediatamente noradrenalina e em seguida a reposição volêmica C) Não podemos descartar infecção pela ausência de febre. A sepse pode ocorrer na ausência de febre, podendo se manifestar com hipotermia. D) A ressuscitação volêmica na sepse deve ser feita com cristaloides de forma intensa não importando o volume administrado. E) A antibioticoterapia deve ser iniciada após os resultados de exames laboratoriais confirmando o foco infeccioso. Não se deve tratar empiricamente. 23. O choque possui várias causas, entre elas a hipovolemia. No choque com perdas volêmicas superiores a 15%, A) a pressão de pulso começa a diminuir. B) a reposição com hemoderivados está indicada. C) o paciente começa a apresentar oligúria. D) a frequência cardíaca ultrapassa 120 batimentos por minuto. GABARITO: 1. D2. B 3. B 4. B 5. A 6. B 7. B 8. C 9. C 10. E 11. B 12. A 13. A 14. E 15. E 16. D 17. C 18. B 19. D O choque distributivo é marcado pela perda do controle vasomotor, provocando vasodilatação arteriolar e venular. Nessa categoria, estão incluídos os choques sépticos, “siréticos” (inflamação exacerbada), anafilático e neurogênico. O tamponamento cardíaco e o TEP são classificados como obstrutivos; a hemorragia cursa com choque hipovolêmico; e o infarto agudo do miocárdio, com choque cardiogênico. Sendo assim, a única resposta possível é a alternativa d 20. E Questão sobre hemorragia digestiva alta. 1º Item: Forrest Ia corresponde a hemorragia ativa em jato. A endoscopia oferece vários métodos para a realização de hemostasia e constitui atualmente a primeira escolha para o tratamento de úlcera sangrante. A cirurgia é escolhida em situações de exceção. FALSA 2º Item: A passagem de sonda nasogástrica e a irrigação com A desembocadura da veia cava superior é considerada o "centro" do leito venoso Em quadros de sepse, se a PA estiver <65mmHg devemos inicialmente começar com reposição volêmica com cristaloides e caso não haja resposta, devemos iniciar as aminas vasoativas A sepse pode cursar com hipotermia, principalmente em crianças e idosos O uso excessivo de cristalóides é prejudicial na sepse, contribuindo para perda de líquido para o 3º espaço, sendo importante iniciar aminas vasoativas, então o volume administrado IMPORTA MUITO O inicio precoce do ATB é fator determinante no prognóstico Classe II Classe III e IV classe III e IV Classe III e IV O choque hipovolemico é dividido em 4 classes de acordo com a perda estimada de sangue: CLASSE I --> perda <15% --> pressão de pulso é normal CLASSE II --> perda entre 15-30% --> pressão de pulso começa a diminuir CLASSE III --> perda entre 30-40% --> começa apresentar oligúria, FC>120bpm e reposição de hemoderivados passa a ser necessária a partir dessa classificação CLASSE IV --> perda >40% NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 solução salina gelada cessa o sangramento de origem gástrico em uma parcela significativa de casos. VERDADEIRO 3º Item: Assim como no trauma, o paciente pode apresentar uma descompensação tal que seja necessária a obtenção de via aérea. VERDADEIRO 4º Item: Exato. A endoscopia digestiva alta (EDA) é efetiva no diagnóstico e tratamento, com hemostasia das lesões. Recomenda-se a realização do exame nas primeiras 24 horas após deteção da hemorragia ativa e, logicamente, após estabilização clínica do paciente. Com esta janela terapêutica consegue-se uma diminuição significativa na duração da internação hospitalar, na necessidade de transfusão e uma melhoria no prognóstico. VERDADEIRO 5º Item: Não. Lembre-se que o uso do balão é para casos de exceção… Tipicamente quando a terapia farmacológica e/ou endoscópica falha em controlar a hemorragia. FALSO 21. C Questão simples, né, pessoal? Qualquer cateter venoso profundo posicionado através da jugular interna ou subclávia deve ter sua extremidade na Veia Cava Superior (VCS), onde se pode obter a saturação venosa central. Lembre que a desembocadura da VCS é considerado o "centro" do leito venoso. 22. C Vamos analisar as assertivas em relação à Sepse:A) Incorreta. Embora choque (caracterizado por uma redução, absoluta ou relativa, da oferta de oxigênio aos tecidos, secundário a graves distúrbios perfusionais, desencadeando um metabolismo anaeróbio) e hipotensão frequentemente ocorram juntos, não estão associados em todos os casos, porque a perfusão tissular também é determinada pela resistência vascular. B) Incorreta. Em quadros de sepse, se a PA estiver abaixo de 65 mmhg devemos inicialmente começar com reposição volêmica com cristalóides e caso não haja resposta, devemos iniciar as aminas vasoativas. C) Correta. A sepse pode cursar com hipotermia, sobretudo em idosos e crianças.D) Incorreta. O uso excessivo de cristalóides é prejudicial na sepse, contribuindo para perda de líquido para o terceiro espaço, sendo importante iniciar aminas vasoativas. Portanto, o volume administrado importa e muito.E) Incorreta. O início precoce da antibioticoterapia é o principal determinante prognóstico no tratamento da sepse e não pode ser retardado à espera de resultados de exames laboratoriais. Portanto, a única correta é a letra C, nosso gabarito. 23. A Vamos relembrar: O choque circulatório é classificado em quatro (4) classes de acordo com a perda estimada de sangue. Classe I: perda < 15%. Classe II: perda entre 15 a 30%. Classe III: perda entre 30-40%. Classe IV: perda > 40%. Enquanto que na classe I a pressão de pulso é normal, ela começa a diminuir a partir da Classe II, a partir de perda maior que 15% como solicitado no enunciado. Ou seja, o nosso gabarito é a letra A. A oligúria, frequência cardíaca acima de 120 batimentos por minutos e a reposição com hemoderivados são fases e condutas a partir da classe III.
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