NÓDULOS TIREOIDIANOS

Prévia do material em texto

NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
NÓDULOS TIREOIDIANOS 
- Nódulo de tireoide é definido como uma lesão circunscrita identificada por exame físico ou exames de imagem 
- Podem ser: 
 Adenomas 
 Cistos 
 Carcinomas 
EPIDEMIOLOGIA: 
- 5% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam nódulos tireoidianos palpáveis 
- 19 a 67% das pessoas acima de 40 anos de idade na ultrassonografia 
- A grande importância no manejo dos nódulos tireoideanos baseia-se na necessidade de exclusão do diagnóstico 
de câncer de tireoide (Carcinoma diferenciado de tireoide - CDT), que corresponde a 5 a 15% dos casos. 
- Das neoplasias diagnosticadas, 90 a 95% dos casos correspondem ao CDT( papilíferos e foliculares). 
CARCINOMAS: 
- Diferenciados (90-95%): 
 Papilíferos 85% 
 Foliculares  10% 
 Oncocíticos  5% 
- Medulares (5%) 
- Anaplásicos (1-5%) 
FATORES DE RISCO: 
 Sexo feminino 
 > 40 anos 
 Deficiência de iodo 
 História familiar de nódulos de tireoide 
RASTREAMENTO: 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA: 
-História clínica completa, principalmente sobre passado de irradiação de cabeça e pescoço ou de corpo inteiro e 
história familiar positiva para câncer de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla. 
-Exame físico minucioso, com definição das características do nódulo e da presença de adenomegalias cervicais 
- Buscar por características clínicas sugestivas de carcinoma de tireoide. 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 
 
 
TSH: 
- Pode diagnosticar nódulo hiperfuncionante 
- Presença de hipotireoidismo, principalmente se associado a presença de autoanticorpos anti-TPO, leva a hipótese 
de TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
- Níveis de TSH mais elevados parecem estar associados a maior risco de câncer 
- A dosagem de tireoglobulina não deve ser feita na avaliação de nódulos 
- Na suspeita de CA medular, dosar CALCITONINA 
 Valores de Calcitonina (CTN) > 100pg/ml  forte suspeite 
 Valores < 10pg/ml  normal 
USG DE TIREOIDE: 
- MÉTODO DE ESCOLHA para detecção de nódulos, com sensibilidade de 95%, superior a TC e a RNM 
- Possível avaliar  tamanho do nódulo, suas caractetísticas e localização 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 
 
 
 
QUANDO INDICAR PAAF EM NÓDULOS < 1,0 CM: 
- Nódulo suspeito intermediário ou muito suspeito: 
 Localizado no istmo 
 Próximo ao nervo laríngeo recorrente 
 Junto à cápsula da tireoide 
 Na presença de linfonodos atípicos  formato arredondado, com microcalcificações ou áreas císticas 
QUAL NÓDULO DEVE SER PUNCIONADO EM UM TIREOIDE MULTINODULAR? 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 
 
- Quando vários nódulos > 1,0 cm estão presentes, a PAAF deverá ser indicada de acordo com as características 
USG 
- Se todos os nódulos apresentarem características USG de baixo risco ou muito baixo risco, é razoável puncionar o 
maior nódulo >2,0 cm e observar os restantes 
CLASSIFICAÇÃO DE CHAMMAS: 
Padrão I  sem vascularização 
Padrão II  vascularização periférica 
Padrão III  vascularização periférica – central 
Padrão IV  vascularização central – periférica 
Padrão V  vascularização central 
PAAF: 
- Método mais acurado disponível para distinguir nódulos benignos de malignos, com sensibilidade de 65-98% e 
especificidade de 72-100%, dependendo da experiência do examinado e do citopatologista que interpreta o material 
aspirado 
- Fácil, baixo custo e baixo risco de complicações 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 
 
 
BETHESDA IV: 
- A maioria faz cirurgia 
- Opção a cirurgia é o teste molecular 
- Fazer cintilografia mesmo se o TSH estiver normal. Se o nódulo for frio, faz-se lobectomia com istmectomia 
- A totalização da tireoidectomia é feita apenas se a avaliação anatomopatológica confirmar malignidade 
- Nódulos quentes não precisam ser operados 
PEFIL DE EXPRESSÃO GÊNICA (PEG): 
- Conhecido como Afirma teste 
- Mede a expressão de 167 genes em pacientes com nódulos de tireoide 
- Para um nódulo classificado como Bethesda III ou IV e com resultado “benigno” no PEG, o valor preditivo negativo 
do teste supera os 94%, o que significa um risco de malignidade de aproximadamente 6%, permitindo, a critério 
clínico, o seguimento da lesão com exame de imagem, sem necessidade de cirurgia 
- Se um resultado de PEG “suspeito” aumento o risco de malignidade para cerca de 40% 
DESVANTAGENS: 
 Alto custo 
 Baixa especificidade (valor preditivo positivo de até 38%) 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 
 
 
BETHESDA V: 
- Nódulo suspeito para CARCINOMA PAPILÍFERO, MEDULAR, LINFOMA OU METÁSTASE, ou qualquer outro tipo 
de NEOPLASIA QUE NÃO A FOLICULAR 
- Risco de malignidade  60-75% 
- Conduta  tireoidectomia total 
BETHESDA VI: 
- Maligno 
- Risco de malignidade  97-99% 
- Conduta  Tireoidectomia total 
CINTILOGRAFIA: 
- NÃO é usada de ROTINA na avaliação de nódulos 
- PRINCIPAL INDICAÇÃO  avaliação de nódulos hiperfuncionanete (TSH suprimido) 
- Também pode ser utilizada na avaliação de nódulos com diagnóstico de neoplasia folicular (BETHESDA IV) pela 
PAAF (em locais onde haja insuficiência de iodo) 
- Avaliação da extensão subesternal de grandes bócios multinodulares  busca de tecidos ectópicos 
PET-SCAN: 
- NÃO FAZ PARTE DA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DE NÓDULOS DE TIREOIDE 
- Todo nódulo tireoidiano > 1cm detectado em PET deve ser PUNCIONADO!!! 
- 35% dos nódulos de tireoide detectados no PET são câncer 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 
 
TRATAMENTO: 
 Acompanhamento do nódulo 
 Cirurgia 
 Radiofrequência 
 Alcoolização para nódulos mistos ou cistos 
- NÃO é indicado uso de levotiroxina para tratamento de nódulos 
 
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS: 
 Hipotireoidismo 
 Cicatriz 
 Infecções 
 Sangramentos 
 Hipoparatireoidismo 
 Lesão do nervo laríngeo recorrente (rouquidão) 
ACOMPANHAMENTO: 
CARCINOMA PAPILÍFERO: 
- É o mais comum  80% 
- Disseminação linfática  metástase para linfonodos  20-50% 
- Mulheres, 30-50 anos 
CARCINOMA FOLICULAR: 
- Mulheres > 50 anos 
- Disseminação hematogênica 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 9 
 
- 5-20% apresentam metástase no diagnóstico  pulmão e ossos 
- Invasão de cápsula, vasos sanguíneos ou tecido adjacente 
- Mais comum em áreas de deficiência de iodo 
- 5-10% dos carcinomas diferenciados de tireoide 
CARCINOMA POUCO DIFERENCIADO: 
- 55 anos – idade média ao diagnóstico 
- Mulheres 
- Metástases comuns  ganglionares e a distância  pulmão, osso e cérebro 
CARCINOMA INDIFERENCIADO – ANAPLÁSICO: 
- 5% de todos carcinomas tireoidianos 
- Após 60 anos 
- Altamente maligno 
- Não encapsulado, grande capacidade de extensão 
- Invasão de estruturas adjacentes  pele, músculos, nervos, vasos sanguíneos, laringe, esôfago 
- Metástases a distância precoces  pulmões, fígado, cérebro 
- Aumento rápido geralmente doloroso de uma massa  pode estar presente há muitos anos 
- Invade estruturas adjacentes  rouquidão, estridor inspiratório, disfagia 
- A palpação  massa sensível, aderida a estruturas adjacentes, consistência pétrea 
- Linfonodomegalias 
- Não capta iodo nem produz tireoglobulina 
- TTO  ressecção cirúrgica + irradiação externa + quimioterapia 
CARCINOMA MEDULAR: 
- Menos de 10% dos carcinomas de tireoide 
- Origem  células parafoliculares ou células C 
- HIPERSECREÇÃO DE CALCITONINA 
- Invade rapidamente os linfáticos intraglandulares 
- Alcança linfáticos peri-capsulares e regionais 
- Também disseminação sanguínea  pulmão, ossos e fígado 
- Tumores firmes, geralmente não encapsulados 
- Aparecimento como nódulo duro ou massa na tireoide ou linfonodomegalias 
- Ocasionalmente metástase a distância primeiro 
- Forma esporádica ou hereditária (20%) 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 10 
 
- Imunomarcação positiva do tecido tumoral para calcitonina e para o antígeno carcinoembriogênico (CEA) 
- Se diagnóstico de CMT feito por PAAFou CALCITONINA PLASMÁTICA  pesquisar hiperparatireoidismo e 
feocromocitoma 
- Se os diagnósticos anteriores excluídos  tireoidectomia total com remoção dos gânglios regionais 
- Em pacientes com NEM  primeiro cirurgia do FEOCROMOCITOMA 
- Parentes em 1º grau de pacientes com NEM ou CMT familiar  fazer teste do DNA para detectar o gene mutante 
RET  se positivo tireoidectomia total entre 5-7 anos de idade 
NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA: 
NEM 2A: 
- 95% CA medular 
- 50% feocromocitoma 
- 20% hiperparatireoidismo 
NEM 2B: 
- 90% CA medular 
- 45% feocromocitoma 
- 100% neurofibromatose 
- 45% habitus marfanoide