Litíase Renal: Diagnóstico e Manejo

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LITÍASE RENAL OU NEFROLITÍASE
Aula 2 - Dr. Guilherme
CASO CLÍNICO:
GDB, homem, 19 anos, sem comorbidades, deu entrada no pronto socorro com relato de ter
sido acordado de madrugada por dor intensa em flanco esquerdo com irradiação para
região inguinal com inicio súbito há algumas horas e sem fatores de melhora. Sinais vitais:
PA 110×70 mmHg, FC 107 bpm, FR 16, SpO2 96%, T.axilar 36,2 °C. Encontrava-se em bom
estado geral, hipocorado 2+/4+, hidratado, afebril, eupneico, fácies de dor. Abdome atípico,
flácido, com dor intensa à palpação de flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda, sinal de
Giordano positivo à esquerda, sem sinais de peritonite. Quando solicitado exame de urina,
paciente declarou que não estava conseguindo urinar e só conseguiu após administração
de Morfina EV. A amostra apresentava uma hematúria maciça. EAS: hematúria ++++, nitrito
-, cristais de oxalato de cálcio, bactérias ausentes.
LITÍASE RENAL OU NEFROLITÍASE:
- É um problema comum na prática médica.
- Os pacientes podem apresentar os sintomas clássicos de cólica renal e hematúria.
- Outros podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas atípicos, como dor
abdominal vaga, dor abdominal ou no flanco aguda, náusea, urgência ou frequência
urinária, dificuldade para urinar, dor peniana ou dor testicular.
- A formação de cálculos ocorre quando o material normalmente solúvel (por exemplo,
cálcio, oxalato) supersatura a urina e inicia o processo de formação de cristais
(por exemplo, cristal de oxalato de cálcio).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- Cálculos assintomáticos
- Hematúria micro ou macroscópica
- Dor – geralmente intensa, em cólica, sem fator de melhora. Inicia-se quando os
cálculos passam da pelve renal para o ureter, acredita-se que a dor ocorra
principalmente por obstrução urinária com distensão da cápsula renal.
Consequentemente , o local da dor é determinado pelo local da obstrução, ela pode
mudar à medida que a pedra migra e geralmente se resolve rapidamente após a
passagem da pedra.
- Outros sintomas que são comumente vistos incluem náuseas, vômitos, disúria e
urgência urinária.
MANEJO AGUDO:
A maioria dos pacientes com cólica renal aguda pode ser manuseada de forma
conservadora com medicação para dor e hidratação até que o cálculo passe. Os
pacientes podem ser tratados em casa se puderem tomar medicamentos orais e líquidos.
- Controle da dor ( Antiespasmódicos < AINES < Opióide)
- Passagem de cálculos – ≤5 mm normalmente passará espontaneamente; >5 e
≤10 mm pode ser usado tratamento com tansulosina por até quatro semanas; e >10
mm, dor mal controlada ou que não foi eliminado em 4 semanas devem ser
encaminhados à urologia para tratamento. (Importante confirmar saída do
cálculo)
- Consulta urológica de urgência ou internação é necessária em pacientes com
infecção do trato urinário, lesão renal aguda, anúria e/ou dor persistente,
náusea ou vômito.
AVALIAÇÃO DA SUSPEITA DE NEFROLITÍASE:
- Exame de imagem (TC > USG > Rx)
- Exames de urina (EAS, Urina 24h, Urocultura)
- Exames de sangue (Creatinina, Ureia, PTH,
Ácido úrico, dosagem sérica de minerais e
metabólitos).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
- Tomográfica Computadorizada de Abdome e Pelve – sem é o padrão ouro, pois
detecta de forma confiável a hidronefrose e demonstra a mais alta precisão
diagnóstica para nefrolitíase, também descreve com precisão o tamanho, a
localização e pode sugerir a composição.
*Hidronefrose:
- Ultrassonografia de Vias Urinárias –
detecta de forma confiável a hidronefrose e
não envolve radiação ionizante. Indicado
para gestantes e locais sem TC.
(Sensibilidade USG: 57% X Sensibilidade
TC: 88% e RX 30/40%).
*Sombra Acústica: indica a presença de algo
"maciço".
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
- Exame sanguíneo: eletrólitos (para detectar a
presença de hipopotassemia ou acidose tubular renal),
creatinina, cálcio , ácido úrico , PTH e Vitamina D
(hiperparatireoidismo primário e gota são causas
tratáveis de nefrolitíase).
- EAS ( cristais, hematúria, leucocitúria)
- URINA 24h (volume total, cálcio, oxalato, citrato, ácido
úrico, sódio, potássio, fósforo, pH e creatinina): base
para as recomendações terapêuticas.
- Análise da composição dos cálculos é essencial se houver disponibilidade
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS:
- Oxalato de cálcio – mais comum (aproximadamente 70 a 80
por cento).
- Fosfato de cálcio – 15% dos cálculos renais e pode estar
presente em combinação com oxalato de cálcio ou estruvita.
- Ácido úrico – aproximadamente 8% dos cálculos
analisados, às vezes em combinação com oxalato de cálcio.
- Estruvita – se formam apenas na presença de bactérias
produtoras de urease (por exemplo, Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium species,
Ureaplasma urealyticum) no trato urinário superior.
Aproximadamente 1% dos cálculos analisados e é muito
mais comum em mulheres, podem crescer rapidamente e
preencher a pelve renal (cálculos coraliformes) e
necessitam de intervenção urológica.
HÁBITOS ALIMENTARES ADVERSOS:
- Baixa ingestão de líquidos ou alta perda de líquidos
- Uma dieta muito rica em proteína animal (maior excreção de cálcio e ácido úrico e
menor excreção de citrato urinário).
- Dieta mais elevada de sódio (aumenta a excreção urinária de cálcio)
- Alto consumo de alimentos que contenham altas quantidades de oxalato, como
espinafre, ruibarbo, amêndoas e batatas.
- Menor ingestão de cálcio, que atua aumentando a absorção de oxalato dietético e
subsequente maior excreção de oxalato
- Suplementação excessiva de vitamina C e D, que pode aumentar o oxalato ou
cálcio urinário, respectivamente.
- Ingestão excessiva de sacarose e frutose, que pode aumentar a excreção de cálcio
e/ou oxalato.
INTERVENÇÃO UROLÓGICA:
A intervenção urológica deve ser adiada, a não ser que existam evidências de ITU,
baixa probabilidade de passagem espontânea do cálculo (p. ex., cálculo ≥ 6 mm ou
presença de anormalidade anatômica) ou dor refratária.
- Se for indicada alguma intervenção, a seleção da intervenção mais apropriada é
determinada pelo tamanho, localização e composição do cálculo; pela anatomia do
trato urinário; e pela experiência do urologista. Sempre preferível o método menos
invasivo.
- A litotripsia extracorpórea por ondas de choque com ou sem auxilio de Cateter
duplo J (para evitar obstrução) < cirurgia ureterolitotripsia a laser < cirurgia
convencional (cálculos volumosos ou falhas das alternativas).
- Para os grandes cálculos no trato superior, a nefrostolitotomia percutânea tem maior
probabilidade de eliminar os cálculos do paciente. Os avanços nas abordagens e
instrumentos urológicos quase eliminaram a necessidade de procedimentos
cirúrgicos abertos, como a ureterolitotomia ou pielolitotomia.
PREVENÇÃO:
- As recomendações dependem do tipo de cálculo e dos resultados da avaliação
metabólica.
- Descartar as causas secundárias remediáveis da formação de cálculos (p. ex.,
hiperparatireoidismo primário e gota).
- Para todos os tipos de cálculos, a urina consistentemente diluída minimiza a
probabilidade de formação de cristais. O volume de urina deve ser de pelo menos
2 L/dia.
- Orientação nutricional
*Como a memória de um episódio agudo de cálculo apaga-se com o tempo, e os
pacientes frequentemente retomam seus antigos hábitos.