Vontades e suas alterações

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Saúde Mental
Raíssa Gonçalves Pinto
Vontade e Suas Alterações
Vontade ou Conação
● A vontade é subdividida em vários aspectos que precisam ser avaliados no paciente e o quanto que isso traz de importância e significado pra uma pessoa que sofre um transtorno que afeta essa função mental.
● Na dependência química o prejuízo na vontade dificulta que essas pessoas consigam determinar entre o fazer e não fazer, ir e não ir. Se ela comete um delito, dependendo da gravidade da dependência química, da evolução, esse indivíduo pode ser considerado incapaz de se determinar, ele pode talvez não receber uma pena de imputabilidade, pode talvez ser considerado semimputável ou inimputável.
● A vontade é uma das funções mentais mais gravemente afetadas dentro dos transtornos psiquiátricos. 
“Só se pode falar em ações voluntárias quando há vivência de escolha, reflexão e decisão, caso contrário serão ações impulsivas ou instintivas.” – Jasper
↳ Então os atos de vontade acontecem quando você determina fazer algo, ir a algum lugar, toma uma decisão, essa decisão passou por uma reflexão e uma vivencia de escolha, é por isso que essa ação é chamada de vontade e não impulsiva ou instintiva. 
Vontade e suas Relações
● Afeto + Inteligência e cultura → Ato volitivo, Vontade, Ato voluntário, Conação. 
O afeto é primordial para que os atos de vontade aconteçam, precisa-se de desejo, sentimentos, precisa-se vivenciar afetivamente determinadas coisas para que se crie um ato voluntário. 
Pacientes que têm prejuízo da cognição ou da inteligência terão mais dificuldade de tomarem decisões voluntariamente, a capacidade de escolher entre fazer e não fazer alguma coisa.
● Vontade
↳ Consciência – a todo momento, nosso ato voluntário precisa ser um ato consciente. Um paciente com rebaixamento de nível de consciência, no momento de rebaixamento, ele poderia cometer um crime. Claro que ele será inimputado por esse ato, ele estava inconsciente, ele não tinha capacidade de se determinar para a execução daquele ato voluntário, o ato não foi voluntário, porque foi inconsciente, por exemplo, após uma crise convulsiva, ele estava num estado crepuscular. 
↳ Previsibilidade;
↳ Intencionalidade;
↳ Finalidade;
Atos voluntários: são atos que passam pelas fases de intenção, deliberação, decisão e execução
Conceitos
● Vontade: “...talvez a vontade ou ato volitivo pleno seja o elemento mais adequado para a definição da essência humana no que representa o livre arbítrio, ou seja, a capacidade de cada indivíduo determinar-se, mesmo em desacordo com suas tendências instintivas e seus hábitos...” - Paulo C.r. Soares
“...o ato volitivo é traduzido pelas expressões típicas do “eu quero” ou “eu não quero” que caracterizam a vontade humana sensu strictu...” - Nobre de melo
Capacidade de dizer não aos seus estímulos
A vontade pode ser definida como a possibilidade de decidir entre duas ou mais tendências (impulsos, hábitos). Está intimamente ligada a Afetividade e a Inteligência.
Constitui um processo psíquico de escolha de uma entre várias possibilidades de ação, uma atividade consciente de direcionamento da ação, influenciada por fatores intelectivos, valores, princípios e normas socioculturais.
Alterações da vontade são descritas por hiperbulia, hipobulia ou abulia. 
● Instintos: são uma resposta comportamental de determinada espécie, responsável pela sobrevivência no ambiente natural. São tendências orgânicas, inatas, inconscientes. Podem surgir espontaneamente ou de modo reativo.
Avaliação da fome (hiperfagia, hiporexia), desejo sexual (alteração da libido) e sono (insônia, hipersonia).
● Impulsos: são ações psicomotoras automáticas, instantâneas, caracterizadas principalmente pela subtaneidade e incoercibilidade. Vivência afetiva que induz o indivíduo no sentido de satisfazer uma necessidade corporal. Na psicanálise fala-se em pulsão
Pessoas impulsivas passam da parte da intenção direto para a execução não deliberam e não conseguem tomar decisões, simplesmente executam sem avaliar e fazer reflexões 
Os impulsos patológicos possuem natureza inconsciente. São incoercíveis.
Compulsão: algo que a pessoa reconhece como indesejado passa por todas as fases de intenção, mas mesmo assim é executado com a consciência de que é algo ruim. Gera um desconforto subjetivo – egosdistônico.
Algumas compulsões possuem ideias obsessivas por trás e trazem alívio quando a ação é realizada.
No exame do estado mental determinar “paciente impulsivo (descrever o impulso) representado por agressividade, em momentos de descontrole, etc”; “paciente com compulsão por...”
● Desejo é um querer, um anseio, um apetite, de natureza consciente ou inconsciente, que busca a sua satisfação. Está muito próximo da vontade
● Inclinação é um movimento afetivo durável, persistente, a tendência a desejar, buscar, gostar.
● Conação: É o conjunto de atividades psíquicas direcionadas para a ação. Incluem-se entre estas as funções conativas, os impulsos, instintos e a vontade.
Fases do Processo Volitivo
Atos que passam por todas essas fases são atos voluntários, são atos que provavelmente não terão um significado psicopatológico.
O ato de vontade pautado nas quatro fases é denominado ação voluntária
1ª: Intenção ou Propósito
Fase do despertar do interesse.
Esboçam as tendências básicas do indivíduo, inclinações e interesses, impulsos, desejos e temores inconscientes influenciam o ato volitivos, muitas vezes imperceptíveis 
Conexões temporais e frontais; Córtex orbito frontal; etapa afetivo cognitivo. 
É representada por uma tendência para a ação, e está intimamente relacionada aos impulsos.
2ª: Deliberação
Ponderação consciente dos móveis e desejos
Ponderação consciente, análise básica do que seria negativo e positivo, benéfico ou maléfico, momento de apreciação, levando em conta aspectos e implicações de determinada decisão 
Conexões temporo-frontais; Córtex orbito frontal; etapa congnitivo afetivo.
3ª: Decisão
Momento culminante que começa a ação.
Instante que demarca o começo da ação no qual os motivos vencidos dão lugar aos vencedores.
Representa a decisão por uma das alternativas de ação.
4ª: Execução
Fase dos movimentos físicos que consumam o propósito.
Córtex motor giro pré central; vias piramidas; etapa psicomotora. 
Ex: a intenção, tem o propósito de fazer algo “vou viajar no final do ano pra visitar meus parentes”, e aí você delibera se vale a pena fazer essa viagem ou não, porque as vezes você pode estar no contexto da pandemia, mas aí você toma essa decisão de achar que vale a pena a viagem, e aí você executa através de áreas, principalmente motoras, e toda execução é motora e então se executa esse propósito. Esse é o nosso ato voluntario. 
A Impulsividade
● A Impulsividade: 
Pessoas impulsivas passam da parte da intenção direto pra execução, ou seja, não deliberar antes de tomar decisões, ela simplesmente executa. Muitos pacientes psiquiátricos são impulsivos. 
Uma das características mais comuns do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em crianças é a impulsividade. Crianças falam mentiras por serem impulsivas. 
Então as vezes no TDAH, as crianças falam mentira porque não refletem sobre o que estão falando, e aí quando viram já falaram.
Transtorno de personalidade do tipo Borderline é um dos transtornos mais graves, justamente pela impulsividade. 
Quando os pacientes são impulsivos e tem depressão, podem cometer suicídio por causa da impulsividade.
Lesões em Hipotálamo e Amígdala: agressividade e comportamento impulsivo
Como diferenciar Impulso de Compulsão
Se de um impulso, ou uma resultante de impulsos, resulta uma ação, contrária a direção da vontade, podemos estar diante de um ato compulsivo
● Impulso: sem uma fase prévia de intenção, deliberação e decisão
Associados a impulsos patológicos, de natureza inconsciente, é como se a pessoa fizesse o ato, sem perceber.
Egossintônica;
Incoercíveis, não é reprimido ou contido;
Desconsidera desejo das outras pessoas
● Compulsão: reconhecido como indesejável, a pessoa não gostaria de fazer aquilo; passa por todas as 4 etapas,mas é algo ruim, que faz mal.
Desconforto subjetivo de quem realiza o ato, mas a todo momento é consciente;
Egodistônico, ou seja, é uma coisa que você não quer pra você, aqueles desejos, comportamentos e ações não estão em acordo com seu próprio eu;
Tentativa de resistir;
Alivio ao realizar ato compulsivo;
Podem ser associados a ideias obsessivas;
Compulsão por compra, sexual, por limpeza, alimentar, dentre outras.
￫ Podemos ter a convicção de que o Homem executa atos independentes da sua vontade, muitas vezes começados voluntariamente, automatizando-se depois, como o comer, andar, etc
Alterações Quantitativas da Vontade
● Hiperbulia: aumento global da vontade. Pacientes com transtorno afetivo bipolar (querer ir na Igreja, comprar, fazer várias coisas); usuários de substâncias psicoativas; pacientes ansiosos; TDAH.
● Hipobulia: diminuição da energia, da vontade de determinação por algo. Pacientes com Alzheimer ou outras síndromes demenciais; paciente psicótico; depressões.
● Abulia: é a incapacidade de se determinar, de fazer escolhas, diminuição global e total da vontade. É um quadro grave, em pacientes que se encontram no leito, sem ações voluntárias; como nas depressões catatônicas, nas síndromes demenciais graves. 
Os Instintos
Avalia-se: fome, desejo sexual e o sono. 
Por conta de algum transtorno mental, esses instintos podem estar alterados. 
Ex.: Pacientes depressivos podem ter insônia a noite ou hipersonia durante o dia.
Ex.: Pacientes com transtorno de ansiedade podem ter hiperfagia ou hiporexia, desenvolver uma anorexia por conta do transtorno. 
Ex.: Paciente com quadro psicótico pode ter aumento ou diminuição da libido. 
Então são instintos devem ser investigados e perguntados para todo paciente. Porque isso ajuda a direcionar o tratamento, a escolher o melhor medicamento que vai beneficiar na melhora desses instintos e ao mesmo tempo permite perceber o quão grave está aquele transtorno psiquiátrico e o quanto ele afeta o instinto mais básico de sobrevivência daquela pessoa.
Nunca esquecer de avaliar esses instintos porque são alterações da conação, os instintos são mais primitivos e isso ao longo de uma avaliação, pacientes que tem alteração da conação provavelmente terão alterações dos instintos, sono, desejo sexual e apetite.
Alterações Qualitativas da Vontade (Parabulias/Disbulias)
● Atos Impulsivos (impulsos patológicos)
Alterações isoladas, súbitas, involuntárias, e normalmente desprovidas de finalidade objetiva, ações psicomotoras automáticas ou semi automáticas, de natureza explosiva, instantânea e fulminante caracterizada pela subtaneidade e incontrolabilidade. Todo impulso é fundamentalmente motor e suas motivações psicológicas nem sempre são evidenciadas conscientemente ou pressentidas.
São realizados sem fase previa de deliberação e decisão 
Egossintônicos não são contrários aos valores morais e aos desejos de quem o pratica 
São associados a impulsos patológicos de natureza inconsciente, ou à incapacidade de tolerância à frustração e à necessária adaptação à realidade objetiva 
Ocorrem em função de um aumento da intensidade dos impulsos ou de um enfraquecimento dos mecanismos de inibição e refreamento.
Tornam-se patológicos quando são empaticamente incompreensíveis para o observador. 
Tipos de impulsos patológicos
● Automutilação: pode ser um ato impulsivo, pode ser um ato compulsivo ou pode ser um ato voluntário.
↳ Ato impulsivo – pensar em uma adolescente no momento de stress, ela pega a faca e corta, aí depois quando ela vê, ela já fez aquilo. Foi um ato desprovido de finalidade e que aconteceu no momento de maior estresse
↳ Ato compulsivo - tem pessoas tem um desejo masoquista e compulsão em se machucar. Aí se machucam e sentem prazer naquele momento.
↳ Ato voluntário - uma pessoa pode se programar, se planejar se automutilar. Foi um ato de vontade, de se determinar, “vou me machucar por causa disso, por consequência disso”.
● Frangofilia: acontece em pacientes agressivos, violentos, em agitação psicomotora, que quebram as coisas. Colocam os objetos em pedaços, em frangalhos. Então pessoas agressivas, com transtornos de personalidades, com quadros depressivos, psicóticos, com transtornos explosivos.
● Piromania: pessoas que colocam fogo nas coisas. No momento de extrema agitação psicomotora colocam fogo no próprio corpo, em casa e em outros locais. 
Atos impulsivos heteroagressivos impulsivos são observados nos transtornos de personalidade antissocial, boderline e explosiva, assim como na mania, na esquizofrenia, no retardo mental, demência e estado crepuscular epiléptico.
● O Ato Suicida: quando impulsivo, precisa-se tentar frear essa tendência impulsiva.
↳ Semiotécnica do suicídio - Tríade: 3 D’s Desesperança, desamparo e desespero. Ou depressão, dependência química e delírio
↳ Estados mais comuns: ambivalência, impulsividade, rigidez.
Atos impulsivos e compulsões relacionadas ao desejo e comportamento sexual
Não se usa mais o termo perversão sexual, são chamados agora de Parafilias.
O transtorno sexual vai existir quando o paciente tem uma dificuldade de se determinar pelos próprios desejos sexuais. O prazer é encontrado em pessoas que sofrem de parafilias de um modo normalmente patológico.
Ele troca um desejo sexual esperado dentro de relacionamentos hetero e homoafetivos, por desejos que não são próprios à relação esperada para aquele casal. 
Essa pessoa não tem um prazer sexual em ter relação sexual e sim por meio de outras experiências sexuais. Por isso existe esse transtorno sexual, e a compulsão por aquele comportamento é maior, causa sofrimento e o paciente tem dificuldade de dizer não àquela vontade.
● Fetichismo: os objetos tem mais valor que a relação sexual;
● Exibicionismo: o ato de se exibir é mais prazeroso que a relação sexual; 
● Voyeurismo: ver outras pessoas tendo relações sexuais, é mais prazeroso que o próprio relacionamento sexual. 
● Pedofilia: ter relações sexuais com crianças;
● Pederastia: ter relações sexuais com crianças do mesmo sexo;
● Gerontofilia: ter relações sexuais com idosos;
● Zoofilia: relações sexuais com animais;
● Necrofilia: relações sexuais com pessoas mortas;
● Coprofilia: utilização de excretas durante o ato sexual;
● Ninfomania: aumento patológico do desejo sexual na mulher (hipersexualidade);
● Satiríase: aumento patológico do desejo sexual no homem (hipersexualidade).. 
● Sadomasoquismo: impor sofrimento físico e moral em outro ou receber isso do parceiro. 
● Compulsão a masturbação 
● Vestir roupas do sexo oposto;
● Introduzir objetos nos órgãos genitais;
Outras alterações
● Dromomania: ato de andar à esmo, ocorre nos quadros inicias psicóticos. 
● Cleptomania (Impulso ou compulsão): compulsão por roubar coisas que normalmente são inúteis e desnecessárias para aquela pessoa, mas o desejo de roubar é maior. 
● Compulsão por Compras;
● Compulsão por Internet;
● Jogo patológico;
● Negativismo ativo e passivo - Obediência automática: ocorre na síndrome catatônica; o paciente perde a capacidade de determinar aquele movimento, o paciente fica mudo.
↳ Negativismo ativo: pede-se ao paciente dar um passo para frente e ele se afasta.
↳ Negativismo passivo: não faz o que o examinador determina, se pede para levantar o braço, ele não o faz.
↳ Obediência automática: o paciente faz tudo o que o examinador determina. se ficar ali o dia todo determinando ordem pra ele, ele vai fazer o dia todo. Ele não vai ter capacidade de se determinar e pensar porque tá fazendo isso.
● Reação do último momento: ocorre na síndrome catatônica; depois de um tempo, de insistência para o paciente falar alguma coisa, você está indo embora e ele vai e resolve te responder algo.
● Alotriofagia: engolir coisas que não são comestíveis. Ocorre muito no retardo mental.
● Potomania: compulsão por ingerir água. Ocorre em pacientes psicóticos sob uso de antipsicóticos. 
● Bulimia: compulsão alimentar na qual em um intervalo pequeno de tempo ela come grandes quantidades, e aí depois vêm um arrependimento, sentimento de culpa. 
↳ Restritiva – após a compulsão,faz jejum prolongado.
↳ Purgativo – após a compulsão, toma diuréticos, induzem vômito, toma laxantes. 
● Sitiofobia: medo de se alimentar e a comida estar envenenada. Os pacientes psicóticos evitam se alimentar.
● Ambitendência (Ambivalência volitiva): encontrada na esquizofrenia. 
● Sugestionabilidade: pessoas facilmente induzidas por outros. 
● Fenômenos em eco: ecopraxia (o paciente faz os mesmos movimentos do examinador), ecolalia (tudo o que o examinador fala, a pessoa repete), ecomimia (repete a mímica), ecografia (repete a escrita); ocorre em paciente catatônicos, com retardo mental. 
O Exame da Vontade
Observação do comportamento.
Respostas as solicitações.
Linguagem e Psicomotricidade (todos os atos que sejam voluntários ou não se encerram no psicomotor. A nossa vontade termina com o ato).
A Vontade nos Principais Transtornos Mentais
Esquizofrenia.
Mania
Depressão
Retardo Mental
Demência
Dellirium
Transtornos de personalidade
Transtornos dissociativos e conversivos.
Ansiedade
TOC
Transtornos alimentares.
Alcoolismo.
VONTADE
COMPULSÃO
IMPULSO
INSTINTO