Histerectomia: Indicações e Técnicas

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Histerectomia: indicações e técnicas 
Ginecologia 
 
Indicações 
 Leiomiomas 
o Pacientes sintomáticas e que não desejem mais engravidar 
o SUA 
o Dor pélvica 
o Prole constituída e não desejo de mais filhos 
o Compressão de órgãos adjacentes 
o Crescimento uterino pós-menopausa 
 Endometriose 
o Alívio da dor em pacientes que não desejam manter a fertilidade, podendo-se 
realizar a salpingo-ooforectomia bilateral também 
 Prolapso uterino 
o Via vaginal é a de escolha, exceto se houver algum distúrbio associado que exija 
a via abdominal 
 CA 
 Hiperplasia de endométrio 
 Outros 
o Displasia cervical 
o Distúrbios menstruais 
o Emergência obstétrica 
 Hemorragia pós-parto decorrente de atonia uterina 
 Ruptura uterina 
 Abscesso pélvico 
 Placenta acreta ou increta 
o Dismenorreia intratável e dor pélvica 
 Considerar histerectomia se o tratamento clínico falhar ou se a paciente 
não desejar preservar a fertilidade 
 
Considerações pré-operatórias 
 Avaliação pré-operatória 
o Anamnese 
 HPP 
 História obstétrica 
 História familiar 
 Comorbidades associadas 
 Obesidade 
 DM 
 HAS 
 Trombofilias 
 Hábitos de vida 
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 Etilismo 
 Tabagismo 
 Atividade física 
 Uso de medicamentos 
o Exame físico 
 Histerectomia total VS subtotal (supracervical) 
o Tende-se a preservar o colo em razão de a função sexual e a sustentação pélvica 
se mantêm melhores após a histerectomia supracervical 
 Esses estudos possuem divergências 
 Escolha da via de acesso 
o Vaginal é o preferido 
 Cesariana previa e nuliparidade não constituem contraindicações 
 Vantagens (da via laparoscópica também em comparação à abdominal) 
 Menor tempo de hospitalização 
 Recuperação pós-operatória mais rápida 
 Menor morbidade febril 
o Laparoscópica 
 Pode ser necessária quando houver massa anexial, doença de fundo de 
saco, aderências pélvicas ou em avaliação de dor crônica 
 
Histerectomia abdominal 
 Preparo geral 
o Posicionamento da paciente 
 Decúbito dorsal com pernas estendidas 
 Anestesia 
 Cateter de Foley inserido na bexiga 
 Limpeza da vaginal com solução de iodo 
o Preparo da pele 
 Soluções de clorexidina ou de iodo 
 Técnica cirúrgica 
o Incisão 
 Considerações 
 Simplicidade 
 Necessidade de exposição 
 Possível necessidade de ampliar a incisão 
 Resistência da ferida cicatrizada 
 Resultado estético 
 Localização de cicatrizes de cirurgias anteriores 
 Pele é aberta com bisturi e a incisão prossegue através do TCSC e da 
fáscia 
 Tração da fáscia para sua divisão, bem como do peritônio 
o Exploração e palpação abdominal das vísceras e linfonodos aórticos laterais 
o Escolha e colocação do afastador 
 Balfour e o de O’Connor-O’Sullivan são os mais usados 
o Elevação do útero 
 Ocorre por meio de pinças colocadas no ligamento largo de cada corno, 
de modo que abranja o ligamento redondo 
 A extremidade da pinça pode ser colocada próxima ao orifício interno 
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 Essa técnica faz tração uterina e impede sangramento retrógrado 
o Ligadura ou transecção do ligamento redondo 
 Útero é desviado para o lado esquerdo da paciente, estirando o ligamento 
redondo direito 
 Parte distal é ligada por sutura ou seccionada por cautério 
 Pode ser apreendida por pinça e o ligamento redondo é 
seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do 
ligamento largo 
 Incisão do folheto anterior do ligamento largo 
 Tesoura de Metzenbaum ou eletrocautério ao longo da prega 
vesicouterina 
o Identificação do ureter 
 Retroperitônio é aberto por extensão em direção cefálica da incisão no 
folheto posterior do ligamento largo 
 Ureter acompanha a artéria ilíaca externa até a bifurcação da ilíaca 
comum 
 Ureter deve ser mantido fixo ao folheto medial do ligamento largo para 
proteger seu suprimento sanguíneo 
o Ligadura dos vasos útero-ováricos (ligamento infundíbulo pélvico) 
o Mobilização da bexiga 
 Tesoura de Metzenbaum ou bisturi elétrico para dissecar a bexiga do 
segmento inferior do útero e do colo 
o Ligadura dos vasos uterinos 
o Incisão do peritônio posterior 
 Realizada caso seja necessário mobilizar o reto da face posterior do colo 
o Ligadura do paramétrio 
o Retirada do útero 
 Tracionado no sentido cefálico e extremidade do colo é palpada 
 Pinças Heaney curvas são colocadas bilateralmente, incorporando o 
ligamento uterossacro e o terço superior da vagina logo abaixo do colo 
 CUIDADO PARA EVITAR ENCURTAMENTO DA VAGINA 
o Fechamento da cúpula da vagina 
 Sutura em 8 com fio absorvível trançando 0 no ângulo da vagina tanto 
para tração quanto hemostasia 
 Pedículos são suturados com pontos de Heaney, incorporando os 
ligamentos uterossacros e cardinal no ângulo da vaginal 
o Irrigação e hemostasia 
o Fechamento 
 Peritônio 
 Fáscia 
 Pele 
 Complicações 
o Lesões do ureter 
o Lesão de bexiga 
o Lesão de intestino 
o Hemorragia 
 Conduta pós-operatória 
o Drenagem vesical 
o Dieta 
o Deambulação precoce 
o Cuidados com a ferida 
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 Medidas de higiene 
 Ferida deve ser mantida fechada com curativo estéril nas primeiras 24h 
 
Histerectomia vaginal 
 Avaliação pré-operatória 
o Sustentação pélvica 
 Objetivo é determinar a viabilidade do procedimento por meio da 
demonstração da mobilidade uterina 
o Avaliação da pelve 
 O ideal é que o ângulo do arco púbico seja >= 90°, o canal vaginal seja 
amplo e o fórnix posterior da vagina seja amplo e profundo 
 Considerações cirúrgicas 
o Posicionamento da paciente 
 Litotomia dorsal 
 Acolchoamento adequado, evitar flexão acentuada da coxa e pontos de 
pressão para não causar lesão do nervo 
o Preparo vaginal 
o Instrumentos 
o Em geral, é feita a raquianestesia e a técnica mais utilizada é a de Kovac 
 Procedimento 
o Apresentação e circunscrição do colo 
 Pinça-se o lábio posterior e anterior do colo e os traciona 
descendentemente 
 Faz-se incisão circunferencial no epitélio vaginal ao redor do colo 
o Dissecção da mucosa vaginal 
o Abertura do fundo de saco posterior 
 Reflexão peritoneal do fundo de saco de Douglas é identificada 
tracionando-se a mucosa vaginal e o TC subjacente com pinça 
o Ligadura do ligamento uterossacro 
 Com a retração da parede lateral da vagina e a tração para o lado contrário 
do colo, os ligamentos uterossacros são pinçados, com extremidade da 
pinça incorporando a porção inferior dos paramétrios 
o Abertura VS não abertura do fundo de saco (espaço vesicovaginal) 
 Colo tracionado para baixo 
 Bexiga empurrada com a tesoura de Mayo, com as pontas voltadas para 
o útero ou com uma compressa de gaze 
 Se a reflexão peritoneal vesicovaginal for facilmente identificada nesse 
ponto, pode-se abrir o espaço vesicovaginal 
 Depois de afastada, a bexiga é mantida fora do campo operatório por 
meio de um afastador de Deaver ou Heaney curvo posto na linha média 
o Ligadura do paramétrio 
 Mantendo-se tração do colo, os paramétrios são identificados, pinçados 
e seccionados 
o Afastamento da bexiga 
o Ligadura da artéria uterina 
o Entrada no espaço vesicovaginal 
 Prega peritoneal anterior é identificada logo antes ou depois do 
pinçamento e ligadura das artérias uterinas 
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 Cavidade peritoneal não deve ser aberta às cegas sob risco de lesão 
vesical 
o Liberação do útero 
 Pinça é colocada no fundo do útero de maneira sucessiva para soltar o 
fundo posteriormente 
 Dedo indicador é usado para identificar o ligamento útero-ovárico e 
ajudar no posicionamento da pinça 
o Ligadura dos ligamentos útero-ovárico e redondo 
o Hemostasia 
o Fechamento do peritônio 
o Fechamento da mucosa vaginal 
 Pode ser reaproximada de modo vertical ou horizontal, com sutura 
interrompida ou contínuao Drenagem vesical 
 Complicações 
o Lesão de bexiga 
o Lesão de intestino 
o Hemorragia 
 Cuidados pós-operatórios 
o Drenagem vesical 
 Após a histerectomia vaginal sem outro procedimento complementar, a 
maioria das pacientes consegue urinar espontaneamente, não havendo 
necessidade de drenagem por cateter 
o Dieta 
 
Histerectomia laparoscópica 
 Procedimento que se realiza por pequenas incisões na parede abdominal, através das quais 
é introduzida uma câmera ótica e instrumentos (trocateres) pelos quais o procedimento 
será realizado 
 Contraindicações 
o Situação clinica que não permita a realização do pneumoperitonio 
o Situação clinica que não permite ventilação adequada durante a anestesia 
o Instabilidade hemodinacmia 
o Prolapso de órgãos pélvicos – maior 
 Vantagens 
o Redução significativa da necessidade de analgesia 
o Menor tempo de internamento 
o Anexectomia sempre possível 
 Desvantagens 
o Complicações urinárias mais frequentes 
o Maior duração de procedimento 
o Custo do equipamento 
o Curva de aprendizagem 
 Complicações 
o Inerentes à laparoscopia 
 Perfuração de vísceras 
 Perfuração vascular 
o Lesão de bexiga e ureter 
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o Evisceração de vagina 
o Abscesso e sangramento de cúpula 
 Pré-operatório 
o Avaliação 
o Preparo da paciente 
 Passo a passo 
o Anestesia e posicionamento 
 Anestesia geral 
 Litotomia + toque bimanual para mensurar o tamanho e localização do 
útero 
 Proteção do estomago e da bexiga 
o Etapas iniciais 
 3 ou 4 portais 
 1 na cicatriz umbilical, dois ou 3 na parede inferior do abdome 
 Se útero muito volumoso (próximo ou acima da cicatriz umbilical) 
posicionar da melhor forma o trocater umbilical 
o Avaliação da pelve 
 Inspeção geral 
 Procurar aderências, se presentes, devem ser excisadas 
 Deslocamento intestinal para que se possa visualizar a cavidade pélvica 
o Identificação dos ureteres 
 Devem ser identificados precocemente 
 Facilmente identificado ou pode ser necessário seccionar o peritônio 
posterior para acha-lo 
 Observar a peristalse para obter sua confirmação 
o Transecção do ligamento redondo 
o Conservação dos ovários ou ooforectomia (+ ressecção do ligamento infundíbulo 
pélvico) 
o Incisão do ligamento lardo 
 Permite acesso à anatomia lateral do útero, o que é importante para a 
subsequente ligadura da artéria uterina 
o Formação do retalho vesical 
 Afastamento da prega vesicouterina por pinça atraumática 
 Moção da bexiga no sentido caudal e afastada dos segmentos inferiores 
do útero e superior da vagina. Essa mobilização da bexiga é necessária 
para a posterior remoção do útero pela vagina 
o Transecção das artérias uterinas 
o Histerectomia via vaginal 
o Inspeção do abdome e pelve 
o Fechamento 
 Pós-cirúrgico 
o Recuperação rápida e sem maiores intercorrências 
o Geralmente, tem alta hospitalar no mesmo dia ou 24h após 
o Recomedações 
 Deambulação precoce 
 Nutrição individualizada 
 Repouso relativo 
 Descanso pélvico, ausência de relações sexuais e uso de tampões 
 6 – 8 semanas (histerectomia total) 
 3 – 4 semanas (histerectomia parcial) 
 Agendar retorno dentro de 3 – 4 semanas 
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 Retorno de atividades diárias: 15 dias até 6 semanas 
 Complicações pós-cirúrgicas 
o Incomuns se a técnica for bem feita 
o Psicológicas 
 Emoções conflitivas, traumáticas, de insegurança, ansiedade, depressão, 
impotência, etc 
o Biológicas 
 Iatrogênicas, na maior parte dos casos 
 Lesões de bexiga 
 ITU 
 Lesão de reto 
 Constipação 
 Infecção de cúpula vaginal 
 Hematoma de cúpula vaginal 
 Embolia e infecção pulmonar 
 Anemia 
 Hemorragia 
 Choque hipovolêmico 
 Sepse