Traumatismo dentário

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Traumatismo Dentário
Introdução
· Lesões em dente e processo alveolar Urgência
· Diagnóstico deve ser estabelecido imediatamente p/ realizar o tratamento
· Fatores predisponentes: oclusão tipo classe II de Angle, overjet excedendo 4mm, mordida aberta, lábio superior curto ou hipotônico e respirador bucal 
· + comum na infância: lesões de luxação do dente decíduos
· + comum em adultos: fraturas de coroa
Realizar anamnese detalhada:
1. Exame neurológico básico: distúrbios visuais, náuseas, vômito, períodos de inconsciência, amnésia, cefaleia e tontura
2. História médica do paciente
3. História do trauma
Quando? Onde? Como ocorreu o trauma
Que tratamento foi realizado desde o aparecimento da lesão?
Alguém observou dentes ou fragmentos de dentes no local do acidente?
4. Exame clínico extra e intraoral
Extraorais: lesões de tecidos moles e fraturas dos ossos da face
Intraorais: Observar fraturas, mobilidade ou deslocamento de dentes, tecidos moles afetados, fratura óssea e oclusão
5. Exames complementares (Rx ou tomografia)
Ver estágio de erupção dentária, grau de rizogênese dos dentes, se há reabsorções, deslocamento intrusivos ou extrusivos, fraturas ósseas ou dentárias e tamanho na câmara pulpar
Testes 
· Teste de mobilidade 
· Teste de percussão 
· Teste de sensibilidade pulpar 
Obs. O teste de sensibilidade não índica o estado real do tecido pulpar, pois o suprimento nervoso está danificado e não funciona normalmente. O suprimento sanguíneo permanece intacto. 
Traumatismos 
· Tecidos duros dentais Fraturas coronárias, corono-radiculares ou radiculares
· Ligamento Periodontal
Fraturas dentárias
Trinca
	Sensibilidade a percussão:
	Negativo
	Mobilidade:
	Negativo
	Teste de sensibilidade
	Positivo
	Rx
	S/ anormalidades radiográficas
Tratamento: Em casos de trincas visíveis, realizar a aplicação de ácido/adesivo e selamento com resina composta, para prevenir a descoloração e contaminação bacteriana das trincas
Fratura de esmalte
	Sensibilidade a percussão:
	Negativo
	Mobilidade:
	Negativo
	Teste de sensibilidade
	Positivo
	Rx
	Perda visível de esmalte 
Tratamento: 
· Se o fragmento dentário estiver presente, o mesmo pode ser colado ao dente
· Dependendo da extensão e localização da fratura, pode ser feita a suavização das bordas da fratura ou restauração com resina composta
Fratura de esmalte e dentina (Sem exposição)
	Sensibilidade a percussão:
	Negativo
	Mobilidade:
	Negativo
	Teste de sensibilidade
	Positivo
	Rx
	Perda visível de esmalte e dentina
Tratamento: 
· Capeamento pulpar indireto - se for possível ver a polpa por translucidez - rosa e sem sangramento (HC + CIV + Resina)
· Restauração provisória (CIV) 
· Restauração definitiva (adesivo + resina ou fragmento)
· Proservação
Fratura de esmalte - dentina (Com exposição)
	Sensibilidade a percussão:
	Negativo
	Mobilidade:
	Negativo
	Teste de sensibilidade
	Polpa exposta
	Rx
	Perda visível de esmalte
Fatores que determinam o tratamento: 
· Aspectos da polpa 
· Tempo de exposição Enquanto mais tempo, mais radical
· Tamanho da exposição Enquanto maior, mais radical 
· Grau de desenvolvimento radicular ápice completo normalmente é mais radical 
· Condições de higiene bucal Se má-higiene oral, tratamento radical pode ser necessário (exemplo uma cavidade com muito biofilme, em poucos minutos já deve ter contaminado a polpa, assim devemos optar por um tratamento mais radical, como a pulpotomia) 
Tratamento em dentes com rizogênese incompleta Preserva a polpa 
· Capeamento pulpar com hidróxido de cálcio ou pulpotomia parcial (jovens)
· Pulpotomia parcial 
· Apicificação ou revascularização
Tratamento em dentes com rizogênese completa 
· Preferencialmente: tratamento conservador como pulpotomia
· Caso contrário: tratamento endodôntico. Ou se houver necessidade de colocação de 
Se ainda houver o fragmento pode usá-lo p/ restaurar dente ou fazer restauração com CIV e resina
 Fratura corono-radicular (Sem exposição)
 
Dá para ver que está quebrado, mas não sai, pois está unido pelas fibras do cemento e do osso 
	Sensibilidade a percussão:
	Positiva
	Mobilidade:
	Positiva no fragmento coronário
	Teste de sensibilidade
	Positiva no fragmento apical
	Rx
	Extensão apical da fratura geralmente não visível
Antes de estabelecer um plano de tratamento, deve ser feita a estabilização temporária do fragmento fraturado ao(s) dentes(s) adjacente(s) ou ao segmento sem mobilidade
Tratamento (depende do limite) 
1. Próximo ao nível gengival: remoção do fragmento fraturado e restauração (CIV ou resina)
2. Extrusão ortodôntica ou cirúrgica
3. Tratamento endodôntico, se houver necrose
4. Extração
5. Sepultamento da raiz 
6. Reimplante com ou sem rotação da raiz
7. Extração 
8. Autotransplante
Se houver, fratura do osso alveolar concomitantes, realizar sepultamento da raíz e adiar a extração
Extrusão Cirúrgica e Ortodôntica
Se a fratura envolver o espaço biológico, é necessário realizar o reposicionamento cirúrgico (extrusão cirúrgica) ou reposicionamento ortodôntico (extrusão ortodôntica) – opta-se preferencialmente pela ortodôntica. 
Passo a passo da Extrusão Ortodôntica: 
1) Adaptação de botões ortodônticos (ou brackets) na V e L da coroa provisória 
2) Alívio interno da placa no local do dente a ser tracionado de 1 a 2mm (corte da incisal da coroa provisória)
3) Adaptação do elástico ortodôntico (de L p V)
4) Após tração, margem cervical da fratura sem espaço biológico Readaptação da coroa provisória, contenção por 2 meses (semirrígida) e tratamento protético/restaurador definitivo 
Fratura corono-radicular (Com exposição)
	Sensibilidade a percussão:
	Positiva
	Mobilidade:
	Positiva no fragmento coronário
	Teste de sensibilidade
	Positiva no fragmento apical
	Rx
	Extensão apical da fratura geralmente não visível
Tratamento: 
Antes de estabelecer um plano de tratamento, deve ser feita a estabilização temporária do fragmento solto ao(s) dentes(s) adjacente(s) ou ao segmento sem mobilidade
· Rizogênese incompleta ou em jovens: Optar por pulpotomia parcial
· Rizogênese completa: Tratamento endodôntico
Fratura radiculares
 
	Sensibilidade a percussão:
	Pode estar sensível
	Mobilidade:
	Positiva + Sangramento via sulco gengival 
	Teste de sensibilidade
	Negativo a primeiro momento
	Rx
	A fratura envolve a porção radicular e pode estar em um plano horizontal ou oblíquo
Tratamento quando envolver espaço biológico: 
1) Reposicionamento imediato 
2) Estabilizar o fragmento coronário com contenção flexível por 4 semanas. Se a fratura for próxima da região cervical, a contenção pode ser mantida por mais tempo (até 4 meses)
3) Fraturas cervicais podem cicatrizar. Por isto, o fragmento coronário não deve ser removido na consulta de emergência, principalmente se não apresentar mobilidade
Após o tratamento e proservação, se ocorrer necrose pulpar do fragmento coronário, realizar “apicificação” do fragmento coronário. O fragmento apical raramente desenvolve alterações patológicas que necessitem de tratamento.
Plano Horizontal
· Mobilidade: quanto mais cervical, maior 
· Palpação da mucosa vestibular, pode sentir a linha de fratura
· Exame radiográfico de diferentes angulações, RX deve passar diretamente (através) da linha de fratura
Tratamento de urgência da fratura radicular horizontal:
1) Anestesia 
2) Reposicionamento 
3) Fixação 
4) Ajuste oclusal 
5) Prescrição de bochechos com CHX 
6) Analgésico e anti-inflamatórios 
7) Proservação: acompanhamento clínico e radiográfico mensal para avaliar evolução e possíveis complicações 
8) Imobilização semirrígida por 2 a 3 meses: o período pode ser aumentado de acordo com o nível da fratura e presença de mobilidade do fragmento coronário 
Consequência mais frequentes: Reparação na área da fratura, calcificação pulpar, reabsorção dentinária (interna), necrose pulpar (fragmento coronária) – reabsorção lateral a linha de fratura
Proservação – preservaçãoda vitalidade pulpar 75% dos casos 
Tratamento caso ocorra necrose do fragmento depois da situação de urgência, faremos uma apicificação
Apicificação com Ca(OH)2
1) Isolamento absoluto 
2) Antissepsia do campo operatório
3) Abertura coronária 
4) Neutralização do conteúdo septo/tóxico do canal radicular
5) Odontometria (tomar como referência a linha de fratura)
6) Preparo biomecânico (0,5 a 1mm aquém da linha de fratura – Utilizar NaOCl 1%) 
7) Secagem do canal radicular
8) Remoção da smear layer (EDTA por 3 min)
9) Irrigação final com NaOCl 0,5%
10) Secagem 
11) Preenchimento com medicação intracanal: pasta com hidróxido de cálcio (Ca(OH)2 + soro fisiológico) por 14 dias 
12) Aguardar 14 dias 
13) Preenchimento do canal (até a linha de fratura) com pasta a base de hidróxido de cálcio com veículo viscoso (propileno, polietilenoglicol ou glicerina...) – trocas de 30 a 60 dias 
Apicificação com MTA
É semelhante a técnica com Ca(OH)2. Após o preenchimento com pasta a base de hidróxido de cálcio (Ca(OH)2 + soro fisiológico) por 14 dias, procede-se...
1. Abertura
2. Remoção do curativo
3. Colocação do tampão com MTA no forame do fragmento coronário
4. Colocação de bolinha de algodão úmida 
5. Selamento coronário provisório 
6. Após 24h a 7 dias realizar a obturação definitiva 
Reparo no local da fratura
Há variações neste processo de cura: de acordo com o deslocamento dos fragmentos e presença de reação inflamatória no local 
Radiograficamente e histologicamente:
· Cura com o tecido calcificado
· Interposição de tecido conjuntivo 
· Interposição de tecido ósseo e conjuntivo 
· Ausência de reparo
Estabilização das fraturas dentárias
Deve ser feita com dois dentes para mesial e dois dentes para distal do dente fraturado
· Rígida: fio ortodôntico rígido + colagem com resina composta
· Semirrígida: fio ortodôntico leve + colagem com resina composta
· ou aparelho ortodôntico com fio leve
· Flexível: fio de nylon + colagem com resina composta ou splint de resina composta
Acompanhamento da fratura dentária
Todos: 6-8 semanas e 1 ano: exames clínicos e radiográficos 
Fratura radicular
4 semanas ou 4 meses: exames clínicos e radiográficos + remoção da contenção
6-8 semanas, 6 meses, 1 ano e 5 anos: exames clínicos e radiográficos
Obs. Após um trauma, dentes que não tiveram exposição pulpar, podem dar falso-negativo durante 9 meses (mesmo não ocorrendo necrose pulpar). Aguardar esse período p/ abordagem endodôntica.
Fratura no tecido dento-alveolar
Etiologia
· Frequente em dentes anteriores 
· 16% das injúrias da face 
· 1/200 crianças tem 1 dente avulsionado no ano 
· Atividade da infância e adolescente 
Quando o trauma ocorre na Dentição decídua pode haver consequências na DP 
1. Hipoplasia 
2. Hipocalcificação 
3. Dilaceração radicular 
4. Distúrbios no padrão de erupção 
5. Necrose pulpar 
6. Processos infecciosos 
Obs. Do 1 ao 4: período de calcificação da dentição secundária
Concussão
	Achado Clínico
	Sensibilidade ao toque
	Sensibilidade a percussão:
	POSITIVA
	Mobilidade:
	NEGATIVA
	Teste de sensibilidade
	POSITIVA
	Rx
	Ausência de alterações dentárias
	Tratamento
	- Nenhum tratamento é necessário
- Orientações + Acompanhamento clínico (1 ano) 
Orientações
· Dieta pastosa
· Escovação dentária após as refeições com escova macia ou uso de cotonete
· Uso de clorexidina aquosa 0,12% duas vezes ao dia, sem álcool, durante 2 semanas
· Ligar imediatamente caso o aparelho se solte 
Subluxação
	Achados Clínicos
	Sensibilidade ao toque
Mobilidade aumentada 
Sangramento via sulco gengival
	Sensibilidade a percussão:
	POSITIVA
	Mobilidade:
	Aumentada e sangramento da gengiva
	Teste de sensibilidade
	Podem ser inicialmente negativo
	Rx
	Normalmente não observadas
	Tratamento
	- Contenção semirrígida/flexível p/ estabilizar o elemento dentário (2 semanas)
- Orientações + acompanhamento
 
Luxação extrusiva 
	Achados Clínicos:
	Deslocamento parcial do alvéolo
Dente parece alongado 
Mobilidade excessiva 
Pode haver interferência oclusal
	Mobilidade:
	Excessiva
	Teste de sensibilidade
	NEGATIVO
	Rx
	LP apical aumentado
	Tratamento
	- Reposicionar dente, inserindo o mesmo no alvéolo. 
- Estabilizar com contenção semirrígida/flexível (2-4 semanas). 
- Se houver necrose, fazer endo
Luxação lateral
	Achados Clínicos
	Deslocamento parcial 
Ausência de mobilidade 
Pode haver interferência oclusal 
	Sensibilidade a percussão:
	Som metálico á percussão
	Mobilidade:
	NEGATIVO
	Teste de sensibilidade
	NEGATIVO
	Rx
	ELP aumentado + fratura do processo alveolar
	Tratamento
	- Reposicionar dente digitalmente ou com o fórceps. 
- Estabilizar com contenção semirrígida ou flexível por 4 semanas
- Monitorar vitalidade pulpar. = - Se necrosar, fazer endo (é frequente)
- Reabsorção radicular e anquilose são incomuns
- Orientações + acompanhamento clínico 
- Extração se houver risco de aspiração ou ingestão
 
 Intrusão
	Achados Clínicos
	Este é o pior prognóstico 
Deslocamento através da tábua óssea ou que colide com o sucessor
Dente desaparece (quase) completamente do alvéolo
	Sensibilidade a percussão:
	Som metálico a percussão
	Mobilidade:
	Negativo
	Teste de sensibilidade
	Negativo
	Rx
	ELP pode estar ausente em parte ou em toda a porção radicular. JAC está localizada mais apicalmente em comparação aos dentes adjacentes.
Intrusão com ápice em formação
· Permitir erupção sem intervenção que ocorrerá até 6 meses 
· Se nenhum movimento for observado dentro de algumas semanas, iniciar o reposicionamento ortodôntico
· Se a intrusão for maior que 7mm, reposicionar com abordagens cirúrgicas ou ortodônticas
· Vitalidade pulpar preservadas nas intrusões brandas 7mm 
Intrusão com ápice formado completamente
· Permitir a erupção s/ intervenção em dentes que intruíram menos que 3 mm
· Se intrusão for maior que 7 mm, reposicionar cirurgicamente
· Se não houver modificação natural em 2-4 semanas, abordar cirúrgica ou ortodôntica, antes que desenvolva anquilose
· Necrose pulpar é frequente 
· Reposicionamento cirúrgico + contenção 
· Anquilose e reabsorção radicular
Dente decíduo: se encostar no permanente, deve ser tirado 
 Avulsão
· Situação em que o dente sai completamente do alvéolo, com danos a polpa e tecidos periodontais. 
· Uma vez desarticulado, perde seu suprimento sanguíneo e começa imediatamente a diminuir sua atividade metabólica
Reimplante dentários: É o procedimento cirúrgico que visa a recolocação de volta aos alvéolos. Tratamento mais escolhido. 
· Contraindicações do reimplante: Presença de cáries extensas, doenças periodontais, pacientes que não colaboram ou imunossuprimidos
· Fatores determinantes para o reimplante: Desenvolvimento radicular, presença de bactérias, tempo extra alveolar e meio de estocagem
· Prognóstico depende: do tempo fora do alvéolo, meio de manutenção, estágio de desenvolvimento da raiz, medicamento intracanal, tipo e tempo de contenção e condições da célula do ligamento periodontal 
· Reimplante de no máximo 30 min 90% de sucesso
Problemas: inflamação periodontal, reabsorção radicular e anquilose alvéolo-dentário
Como orientar o paciente?
· Paciente deve encontrar o dente e segurá-lo pela coroa
· Se dente sujo, lavar ele em água fria e colocá-lo de volta no alvéolo
· Morder lençol ou algo p/ manter o dente em posição
· Se não for possível, colocá-lo, guardar dente em condições adequadas
 
· Ideal: meio de cultura de células ou solução balanceada de Hanks
· Leite
· Solução salina (soro fisiológico)
· Saliva (mantendo o dente na boca, desde que não engula)
Viabilidade do Reimplante
· Reimplante imediato: células do ligamento periodontal estão provavelmente viáveis
· Dente fora do alvéolo mantido em local adequado por menos de 60 min: células do ligamento periodontal podem estar viáveis, mas comprometidas
· Dente fora do alvéolo que não foi mantido em local adequado ou tempo superior a 60 min: células do ligamento periodontal não estão viáveis