Otorrinolaringologia: Vertigem e Rinite

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OTORRINOLARINGOLOGIA
VERTIGEM
● A vertigem é uma ilusão de movimento percebida como rotação.
● O equilíbrio possui o componente visual, proprioceptivo e coclear.
A orelha interna possui a cóclea, responsável pela noção auditiva, e 3 canais semicirculares (labirinto) preenchidos por
endolinfa. Ao mexer o corpo e/ou a cabeça, o labirinto dá a noção de movimento. Quando o paciente possui vertigem, grande
parte do problema concentra-se nos canais semicirculares.
No labirinto há porções dilatadas (ampolas) que contam com cílios em contato com o território nervoso, transmitindo
a movimentação da endolinfa em sinal elétrico através do VIII par (nervo vestibulococlear) até o tronco e então ao córtex,
interpretando o movimento.
● Síndromes vestibulares periféricas labirinto / 8º par
● Síndromes vestibulares centrais tronco / córtex
SÍNDROMES VESTIBULARES
CENTRAL PERIFÉRICA
CAUSAS
Vascular
Neoplasia
Posicional (VPPB)
Neurite, Menière
VERTIGEM Insidiosa, discreta, crônica Súbita, intensa, limitada
NISTAGMO
Vertical, multidirecional
Não inibe com fixação
Horizontal/rotatório, unidirecional
Não inibe com fixação
ZUMBIDO - +
DISARTRIA,
DISFASIA
+ -
VERTIGEM POSTURAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)
Na estrutura labiríntica há cristais de carbonato de cálcio que ficam presos, que por algum motivo se soltam e ficam
“boiando” nos canais semicirculares, modificando as propriedades da endolinfa e causando os sintomas.
● Principal causa de vertigem periférica!
● Canalitíase: desprendimento e flutuação de otolitos nos canais semicirculares
● Episódios rápidos, por movimentos da cabeça
● Mais comum em idosos
Diagnóstico Manobra de Dix-Hallpike
● Reprodução dos sintomas à manobra
● Presença de nistagmo
Tratamento
● Evitar antivertiginosos (Vertix): causam parkinsonismo
● Reposição dos otolitos: manobra de Epley
OUTRAS CAUSAS PERIFÉRICAS
DOENÇA DE
MENIÈRE
Hidropsia endolinfática e distorção do labirinto
Vertigem recorrente + zumbido + hipoacusia
Tratamento: dieta hipossódica, diurético, corticoide, cirurgia
NEURITE
VESTIBULAR
Lesão neural inflamatória (“labirintite”) – quadro autolimitado!
Crise vertiginosa após infecção de VAS
Tratamento: sintomáticos (anti-histamínico / benzodiazepínico)
corticoide / reabilitação vestibular
RINITE
● Inflamação da mucosa nasal
● 1 ou mais dos seguintes achados:
o Rinorreia, obstrução nasal, prurido e/ou espirros
RINITE ALÉRGICA
● Exposição a alérgenos ↑IgE / histamina perene ou sazonal
● Ácaro do pó domiciliar
● História de atopia
● Características faciais + rinoscopia
● Testes alérgicos / IgE / eosinofilia
Exame físico
● Sinal de Dennie-Morgan
● Prega nasal / saudação alérgica
● Edema/palidez da mucosa nasal
CLASSIFICAÇÃO
INTERMITENTE Sintomas < 4 dias/semana ou ≤ 4 semanas
PERSISTENTE
Sintomas > 4 dias/semana e ≥ 4 semanas
● LEVE: sono e atividades normais; sem incômodo
● MODERADA/GRAVE: comprometidos; incômodo
TRATAMENTO
Não
farmacológico
(higiene ambiental)
Quarto ventilado e ensolarado; não fumar; evitar banhos quentes
Evitar tapetes, cortinas, bichos de pelúcia...
Limpeza sem vassouras ou espanadores
Evitar animais de pelo e pena; não usar produtos de odor forte
Farmacológico
RINITE
INTERMITENTE OU
LEVE
Corticoide tópico nasal (beclometasona, budesonida, fluticasona)
Opção: anti-histamínicos 2ªG spray/oral: loratadina, fexofenadina
(↓ sedação, SOS ou regular)
Cromoglicato: < 2 anos; menos efetivo
RINITE MODERADA
OU
GRAVE
Corticoide tópico ± anti-histamínicos
Outros: corticoide oral, descongestionantes (pseudoefedrina,
fenilefrina), antileucotrienos (montelukast)
Imunoterapia
específica
● Único comprovado que altera curso da doença
● Indicações: sensibilização comprovada; relação exposição x manifestação clínica;
extrato alergênico disponível e padronizado
OUTRAS RINITES
● Eosinofílica não-alérgica: eosinofilia + IgE normal
● Hormonal (gravidez, menstruação)
● Induzida por drogas: uso prolongado de vasoconstritores
o Vasodilatadores (IECA, sildenafil) / AAS
o Congestão nasal rebote, vermelhidão, friabilidade
● Atrófica (Klebsiella ozenae)
● Doença sistêmica (Wegener, sarcoidose), idiopática
RINITE
● Clínica:
○ Prurido nasal
○ Mucosa nasal pálida
○ Espirros
○ Obstrução nasal
○ Coriza hialina
○ Coceira no olho
○ Associação com asma, atopia
● Classificação:
○ Gravidade
■ Leve: não exerce impacto no dia a dia do paciente
■ Moderado a grave: exerce impacto no dia a dia do paciente
● Sintomas > 4 vezes na semana
● Distúrbio do sono
● Prejuízo de atividades escolares e laborais
○ Frequência dos sintomas:
■ Persistente
■ Intermitente
● Tratamento:
○ Lavagem nasal com SF 0,9%
○ Crises:
■ Corticóide intranasal diariamente por 2 a 4 semanas nas crises: mometasona, fluticasona
■ Anti histamínico durante a crise
SÍNDROMES VERTIGINOSAS AGUDAS
● Diferenciar a queixa de “Tontura”:
○ Vertigem:
■ Tontura rotatória (componente oscilatório), na qual o paciente tem a sensação de que ele ou o
ambiente estão girando. É acompanhada de instabilidade, náuseas e vômitos
■ É essencial diferenciar se o paciente apresenta um episódio único e prolongado de vertigem
(labirintite/neurite vestibular ou AVC) das vertigens recorrentes (VPPB, Doença de Meniere, Migrânea
vestibular).
○ Desequilíbrio: dificuldade de ficar em pé e de caminhar, podendo haver quedas
○ Pré-síncope: sensação de escurecimento visual, quase desmaio e desfalecimento
○ Tontura inespecífica: mal-estar com descrição vaga, sem se encaixar nos tipos anteriores
Propedêutica Diagnóstico
● EPISÓDIO ÚNICO E PROLONGADO
Nos casos de episódios únicos e prolongados de vertigem devemos realizar 2 escores que vão me ajudar a diferenciar se a
causa é central (AVC) ou periférica (labirintite/neurite vestibular). Isso deve ser feito se não houver déficit focal, porque se
houver já temos que providenciar uma exame de imagem, já que a suspeita principal é um AVEi. Devemos usar os dois em
associação
○ ABCD2 score: < 3 à causa provavelmente periférica
○ Acrônimo HINTS-PLUS: o HINTS maligno é confirmado com 1 dos achados (VOR normal ou nistagmo com
mudança de direção ou desalinhamento vertical) e o benigno tem que ter todos os testes com características
benignas
■ Head impulse (HI) ou Reflexo Vestíbulo-ocular (VOR)
● O paciente deve manter o olhar fixo no nariz do examinador, que vai realizar um movimento
rápido e abrupto de rotação da cabeça para cada um dos lados.
○ Normal: olhos se mantêm fixos no alvo → CENTRAL
○ Alterado: movimento ocular pode ser mais lento que o movimento da cabeça, os
olhos se atrasam e podemos observar uma sacada de correção para que o olho chegue
ao alvo (nariz do examinador) → PERIFÉRICO
■ Nistagmo
● Deve-se avaliar a direção do nistagmo, que pode ser espontâneo ou não
● Solicitar que o paciente olhe para ambos os lados, para cima e para baixo, e avaliar a fase
rápida do nistagmo
○ Nistagmo que não altera o lado, conforme a direção do olhar: PERIFÉRICO
○ Nistagmo que altera o lado, conforme a direção do olhar: CENTRAL
■ Test os Skew ou de desalinhamento vertical do olhar:
● O desalinhamento vertical dos olhos pode ser perceptível já na inspeção do olhar na posição
primária ou pode ser evidenciado quando é feito uma cobertura alternada do olhar
● Chamamos de hipertrópico o olho mais elevado e hipotrópico o olho mais deprimido
○ Sem desalinhamento vertical do olhar: PERIFÉRICO
○ Desalinhamento vertical do olhar: CENTRAL
■ Plus: audição
● Esfregaço dos dedos
○ Qualquer perda auditiva: CENTRAL
○ Sem alterações auditivas: PERIFÉRICA
● VERTIGEM RECORRENTE
○ Nas vertigens recorrentes a anamnese é de grande importância pois a descrição da crise vai me dizer como
seguir a propedêutica.
■ Crises recorrente de no máximo 1 minuto e desencadeadas por movimentos da cabeça
● PRINCIPAL SUSPEITA: VPPB
● Conduta diagnóstica: Manobra de Dix-Hallpike
■ Crises recorrente de maior duração:
● PRINCIPAIS SUSPEITAS: Doença de meniere (+alteração auditiva) e Migrânea vestibular
(+cefaleia)
VERTIGEM
EPISÓDIO ÚNICO E PROLONGADO
Realizar ABCD2 score e HINT-plus
Labirintite / NeuriteVestibular
● Origem: periférica
● Fisiopatologia: reativação herpes simples, autoimune, lesão vasc
do nervo vestibular
● Características:
○ ABCD2 score < 3
○ Head impulse alterado (sacada)
○ Nistagmo sem alteração de direção
○ Snew Test: sem desalinhamento vertical
○ Audição normal
○ Tendência a queda para lado lesado
● Tratamento no PA:
○ Encaminhar para fisioterapia (reabilitação vestibular)
○ Corticosteróides na fase aguda
○ Controle dos sintomas: supressores vestibulares máximo 2
dias
■ Dimenidrinato, Meclizina, Benzodiazepínico
○ Podem evoluir para VPPB de canal posterior
AVC de fossa posterior
● Origem: central
● Característica:
○ ABCD2 score > 3
○ Head impulse normal (HI)
○ Reflexo vestíbulo ocular (VOR) normal
○ Nistagmo com alteração de direção
○ Test of skew (desalinhamento vertical):
alterado
○ Audição alterada
● Sinais precoces (<48h) AVCi na imagem:
○ Apagamento dos sulcos
○ Perda da diferenciação da substância
branca e cinzenta
○ Perda diferenciação núcleos da base
○ Sinal da corda: hiperdensidade da artéria
acometida
Vertigem recorrente/episódica
Se duração até 1 minuto: Dix-Hallpike
Se duração > 1 minuto: meniere ou migrânea
Migrânea vestibular
● Características:
○ Duração de minutos a
dias + enxaqueca
● Tratamento no PA:
○ Controle dos sintomas:
supressores
vestibulares à máximo
2 dias (Dimenidrinato,
Meclizina)
● Tratamento da dor e
profilaxia das crises:
tratamento da enxaqueca
Doença de Meniere
● Características:
○ Duração de minutos a poucas
horas + sintomas auditivos
(hipoacusia, zumbido e
sensação de plenitude aural).
Perda progressiva da audição
○ Relacionado com hábito de
vida, principalmente álcool
● Tratamento no PA:
○ Controle dos sintomas:
supressores vestibulares à
máximo 2 dias
(Dimenidrinato, Meclizina)
● Profilaxia das crises:
○ Betaistina
○ Dieta hipossódica
○ Diuréticos
VPPB
● Causa mais comum de vertigem episódica
● Características:
○ Duração < 1 minutos + desencadeada
por movimento
● Diagnóstico:
○ VPPB de canal posterior: Dix-Hallpike:
latência (> 30s para aparecer),
crescente/decrescente, fatigabilidade
(dura < 1 min), horizontal e rotacional
○ VPPB horizontal: rolamento em supino
○ VPPB anterior: hiperextensão
forçada/dix hallpike contralateral
● Tratamento no PA:
○ Posterior: manobras de Epley e Semont
○ Horizontal: lampert (churrasco) e Gufoni
○ Anterior: Yacovino e Epley contralateral
EPISTAXE
Trata-se de um sangramento de origem na mucosa nasal, que acomete 60% da população ao longo da vida, sendo que
de 6-10% necessitam de atendimento médico.
ANTERIOR
● Provém da área de Little (plexo de Kiesselbach) – anastomoses
entre os sistemas carotídeos interno e externo
● 90% dos casos
● Crianças / adultos jovens
● Autolimitada
● Principais causas: trauma e irritação
● Geralmente se exterioriza
POSTERIOR
● Origina-se nos ramos posterolaterais da artéria esfenopalatina
● 10% dos casos
● Pacientes mais velhos
● Causas principais: anticoagulantes, coagulo/vasculopatias
● Mais grave; pode levar à broncoaspiração
ABORDAGEM
1) Hemodinâmica / via aérea
2) Medidas gerais
A) Assoar o nariz (remover coágulos)
B) Borrifar vasoconstritor (oximetazolina)
C) Compressão das narinas por 10-15 min (gelo local)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1) Cauterização (química, elétrica, laser)
2) Tamponamento (anterior e posterior)
3) Embolização / cirurgia (ligaduras)
Tamponamento nasal
● Camadas de gaze (sangramento anterior)
● Cateter de Foley (sangramento posterior) – deve ser temporário pelo risco de isquemia
ROUQUIDÃO
● Benigna: funcional, laringites, neurológica, doenças sistêmicas
● Maligna: câncer de laringe
Sinais de alarme: tosse intensa, hemoptise, perda ponderal, odinofagia, disfagia, otalgia
CÂNCER DE LARINGE
Fatores de risco e histologia
● Mais frequente em homens > 50 anos
● Tabagismo e etilismo
● Infecções (HPV, EBV)
● Dieta pobre em frutas e vegetais
● Ocupacional (níquel, fibras têxteis)
● Principal subtipo: CA células escamosas (epidermoide)
Quadro clínico
● Rouquidão > 2 semanas
● Linfonodomegalia cervical (persistente)
● Obstrução respiratória / síndrome consumptiva
● Outras malignidades (pulmão e esôfago)
Diagnóstico
● Laringoscopia direta com biópsia
Tratamento
- Doença localizada (I / II)
● Limitado à laringe, cordas ainda móveis
o Radioterapia / cirurgia
- Doença avançada locorregional (III)
● Erosão de cartilagem, cordas fixas, linfonodo
o Cirurgia / QT + RT adjuvantes / Ac anti-EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico)
- Doença metastática (IV)
● Extralaríngea, linfonodo > 6cm, metástases
o QT e RT paliativas / traqueostomia / Ac anti-EGFR
SÍNDROME DA APNEIA/HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS)
● Bloqueio inspiratório da via respiratória ao longo do sono
● Hipoxemia, hiperatividade simpática, resistência à insulina
Fatores de risco/associados
● Sexo masculino, 40 – 65 anos
● Obesidade
● Hipotireoidismo, acromegalia, Ehler-Danlos
Clínica
● Roncos + sonolência diurna (sono não reparador)
● HAS / depressão / déficit cognitivo / esteatose
● AVE / IAM (fator independente!)
Diagnóstico
● Polissonografia ≥ 5 episódios/hora de sono (IAH – índice de apneia/hipopneia)
o Assintomáticos IAH ≥ 15
o Opção: HAST (home sleep apnea testing)
● Diferencial: ocupacional, narcolepsia, pernas inquietas, apneia central
CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO
LEVE (IAH 5 – 15) Assintomático/oligossintomático
Dispositivo oral / CPAP
MODERADA (IAH 15 – 30) Alteração funcional, HAS
GRAVE (IAH > 30) ou SatO2
< 90% em > 20% do sono
Sintomas francos, alto risco
cardiovascular
CPAP
Tratamento
● Todos → perda ponderal, atividade física, abstinência alcoólica
● Intolerância ao CPAP / refratários: cirurgia