Patologia da Nutrição e Dietoterapia II - Síndrome do Intestino Curto e Ostomias Intestinais e Síndrome do Intestino Irritável

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Estado clínico de má-absorção 
intestinal secundário à perda da 
superfície mucosa funcionante, em 
consequência de ressecção cirúrgica 
(ex. doença de Crohn), derivações do 
trânsito intestinal, como no caso de 
fístulas e cirurgia bariátrica, ou por perdas das células 
mucosas (enterócitos) devido à infecção, isquemia quimio 
e/ou radioterapia. 
Intestino humano: 3 a 6 metros de 
comprimento. 
SIC: perda de 2/3 dessa estrutura ou 
mais. 
A maioria dos indivíduos com intestino remanescente 
inferior a 2 metros, com ou sem cólon em continuidade, 
apresentam SIC. 
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS NO PÓS-
OPERATÓRIO IMEDIATO 
Diarreia aquosa. 
Desidratação. 
Esteatorreia. 
Perda de peso. 
Desnutrição. 
Manifestações clínicos dependem: 
• Da integridade da mucosa no intestino 
remanescente; 
• Da habilidade de compensação da porção 
restante; 
• Da presença ou ausência da válvula ileocecal e 
do cólon. 
 
ANASTOMOSE ILEOCÓLICA 
Remoção de parte do íleo, podendo ou 
não envolver o cólon. Área 
remanescente: 
• < 60cm íleo + cólon (total ou 
parcial) = dieta via oral 
prejudicada; 
• ≤ 60cm íleo + cólon (total ou 
parcial) = necessidade NPT longo prazo. 
Melhor balanço hidroeletrolítico: presença de parte do 
cólon reduz velocidade do trânsito intestinal e promove 
reabsorção de sódio e água. 
Cólon pode se adaptar e se tornar órgão com função 
digestiva. 
ANASTOMOSE JEJUNÓLICA 
Remoção do íleo e parte do jejuno, 
podendo ou não envolver o cólon. 
Área remanescente: 
• 50-100cm jejuno + cólon 
(parcial) = possível manter dieta 
via oral; 
• < 50cm jejuno + cólon (total ou 
parcial) = necessidade NPT longo prazo. 
Melhor balanço hidroeletrolítico se houver presença do 
cólon: reduz velocidade do trânsito intestinal e promove 
reabsorção de sódio e água. 
 
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Cólon pode se adaptar e se tornar órgão com função 
digestiva. 
JEJUNOSTOMIA TERMINAL 
Remoção do cólon, íleo e parte do 
jejuno. 
Área remanescente: 
• > 100cm jejuno = possível 
manter dieta via oral; 
• < 100cm jejuno = necessidade 
NPT a longo prazo. 
Pacientes podem ficar rapidamente depletados de 
líquidos e eletrólitos. 
Rápido tempo de trânsito intestinal, má-absorção severa 
de gordura, ácidos biliares, vitamina B12 e vitaminas 
lipossolúveis. 
Após ressecção cirúrgica, o intestino remanescente sofre 
um processo de adaptação individual, ainda não 
totalmente compreendido, que envolve alterações 
estruturais e de motilidade que melhoram o desempenho 
do intestino remanescente. 
• Adaptação individual: os nutrientes por via 
digestiva são potentes estimuladores da 
adaptação intestinal, sendo por isso importante 
iniciar a NE ou alimentação oral logo que possível 
após a cirurgia. 
ADAPTAÇÃO INTESTINAL 
1° período (1 a 3 meses): 
• Desequilíbrio hidroeletrolítico (diarreia); 
• Necessidade de NPT. 
2° período (até 1 ano): 
• Estabilização dos sintomas intestinais; 
• Início da dieta via oral e do desmame da NPT. 
3° período (2 anos ou mais): 
• Adaptação máxima; 
• Dieta via oral com os nutrientes necessários. 
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL 
Manutenção e/ou recuperação do estado nutricional. 
Maximizar a capacidade digestiva e absortiva do intestino 
remanescente. 
Proporcionar a adequada ingestão de calorias, 
carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais. 
Garantir a reposição hidroeletrolítica. 
Promover um balanço nitrogenado positivo. 
Evitar e tratar efeitos indesejáveis: diarreia, perda de 
fluídos e de eletrólitos. 
Terapia nutricional nas diferentes fases clínicas da 
Síndrome do Intestino Curto 
Fase inicial: dependência da TNP. 
• Iniciada logo após a ressecção intestinal; 
• Desequilíbrio hidroeletrolítico; 
• Incapacidade de utilização do TGI; 
• Início da Nutrição Parenteral Total (precoce): 
o Iniciar quando hemodinamicamente 
estável; 
o O tempo da NPT irá variar conforme a 
área e quantidade de intestino delgado 
ressecado; 
o Avaliação metabólica e do estado 
nutricional. 
 
Fase intermediária: transição entre TNP e TNE. 
• Desmame progressivo da TNP concomitante com 
a introdução da TNE; 
• TNE início após balanço hidroeletrolítico estável 
e retorno dos ruídos gastrointestinais; 
• Mesmo que a oferta calórica seja mínima, deve 
ser mantida: estímulo às vilosidades intestinais, 
↑ capacidade absortiva, manutenção microbiota 
intestinal e imunidade; 
 
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• Absorção média: 65% da ingestão calórica total. 
O restante deve ser compensado com o aumento 
da ingestão (1,5 a 3x o VCT); 
• Adequar a dieta às necessidades proteico-
calóricas do paciente, sem promover 
diarreia/esteatorreia; 
• TCM: indicado para ↑ valor calórico (dependente 
da presença do cólon);; 
• TCL: óleo de peixe e outros ácidos graxos ômega-
3 (melhor adaptação do remanescente 
intestinal); 
• Tipo de dieta: 
o Poliméricas; 
o Isoméricas; 
o Pobres em gorduras e lactose; 
o Estimulem a secreção biliopancreática 
→ processo adaptativo; 
o Dietas elementares: apenas para 
pacientes intolerantes. 
• Observar diarreia, distúrbios hidroeletrolíticos, 
distensão abdominal, entre outros sinais e 
sintomas. 
 
Fase tardia (recuperação): alimentação via oral. 
• Dieta fracionada 6 a 8 vezes por dia, com volume 
reduzido; 
• Hiperproteica e hipercalórica, normolipídica (até 
30% das calorias totais), com restrição de lactose 
e sacarose: 
o A eliminação total destes sacarídeos 
deve ocorrer somente em casos de 
intolerância observada clinicamente 
(ex.: aumento da diarreia, ostomias de 
alto débito). 
• Consistência: de acordo com a idade e condições 
de mastigação, deglutição e absorção do 
paciente; 
• Fibras: evitar as insolúveis → diarreia; 
• Vitaminas e minerais: suplementação em caso de 
deficiência. 
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL/ENTERAL DE 
ACORDO COM A ANATOMIA INTESTINAL 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A abordagem destes pacientes é altamente complexa e 
individualizada: heterogeneidade em termos de anatomia 
residual do intestinal e necessidades nutricionais. 
A TN deve ser individual e ajustada às necessidades do 
paciente: avaliar, educar e monitorar adequada e de 
forma contínua todas as fases. 
Primordial: atuação de equipes multidisciplinares. 
Abertura feita na parede abdominal = estoma (palavra de 
origem grega, significa “abertura”, “boca”, “orifício”). 
 
Novo trajeto para saída das fezes e gases. 
Não é recomendada a suplementação de 
glutamina, probióticos ou outros nutrientes 
para promover o processo de reabilitação 
intestinal. 
 
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Principais localizações das ostomias intestinais: 
 
ILEOSTOMIA 
Volume de drenagem dos efluentes: está relacionado com 
os alimentos ingeridos (500 a 800mL/dia). Os gases e 
cheiros são reduzidos. 
Características das fezes: líquidas/semilíquidas, de cor 
castanho esverdeadas. Elimina grande quantidade de 
eletrólitos e enzimas, devido a diminuição de absorção 
pelo trato digestório. 
pH muito alcalino → corrosivo. 
COLOSTOMIA 
Características das fezes: 
• Cólon ascendente: fezes semilíquidas logo após a 
cirurgia e pastosas após a readaptação 
intestinal; 
• Cólon transverso: fezes semilíquidas e pastosas; 
• Cólon descendente: fezes pastosas a sólidas 
(semelhante às fezes eliminadas pelo ânus). 
CUIDADOS NUTRICIONAIS NAS OSTOMIAS 
INTESTINAIS 
Necessidade energética: adequado às necessidades do 
paciente. 
Alimentação normal, evitando somente as intolerâncias 
individuais. 
Ingestão adequada de água devido as perdas excessivas 
de sal e água pela ileostomia. 
Ileostomia: verificar necessidade de suplementação de 
vit. B12. 
Mastigar bem todos os alimentos. 
 
CISLER, J. J.; BUCHMAN, A. L. Intestinal adaptation in short 
bowel syndrome. Journal of Investigative Medicine, v. 53, 
n. 8, p. 402-413, 2005. 
DECHER, N.; KRENISTSKY, J.S. In: Mahan, LK. Krause: 
alimentos, nutrição e dietoterapia. 13ª Rio de janeiro: 
Elsevier, 2012.NOGUEIRA, N. N. et al. Doenças do sistema digestório. In: 
ROSSI, L; POLTRONIERI, F. Tratado de Nutrição e 
Dietoterapia. 1ª edição. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara 
Koogan. pp. 663-670, 2019. 
PIRONI, L. et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal 
failure in adults. Clinical Nutrition, v. 35, n. 2, p. 247-307, 
2016. 
ROCHA, E. E. M. et al. Terapia Nutricional na Síndrome do 
Intestino Curto - Insuficiência/ Falência Intestinal. Projeto 
Diretrizes – Associação Médica Brasileira e Conselho 
Federal de Medicina, 2011. 
SOARES, L. M. M. Abordagem Nutricional no Adulto com 
Síndrome do Intestino Curto. Faculdade de Ciências da 
Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Porto, 
2017. 
 
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A síndrome do intestino irritável (SII) é caracterizada por 
dor abdominal recorrente por pelo menos um dia por 
semana nos últimos 3 meses (com início dos sintomas nos 
últimas 6 meses), associado com duas ou mais das 
seguintes situações: 
1. Relacionado à defecação; 
2. Associado com mudanças na frequência das 
evacuações; 
3. Associado com mudanças na forma/frequência 
das evacuações. 
Sintomas comuns da SII e bases para o diagnóstico 
• Frequência anormal de evacuações (<3x por 
semana ou >3x ao dia). 
• Formato anormal das fezes (duras e/ou moles). 
• Dificuldade para evacuar. 
• Urgência para evacuar. 
• Sensação de evacuação incompleta. 
• Presença de muco nas fezes. 
• Distensão abdominal. 
Características comportamentais que ajudam a 
reconhecer a SII na prática geral: 
• Os sintomas se mantêm durante mais de 6 
meses. 
• O estresse agrava os sintomas. 
• Consultas frequentes por sintomas não 
gastrointestinais. 
• Antecedentes de sintomas anteriores sem 
explicação médica. 
• Agravamento depois das refeições. 
• Acompanhado de ansiedade e/ou depressão. 
Sintomas não gastrointestinais associados: 
• Apatia, fadiga. 
• Dor nas costas e outras dores musculares e 
articulares. 
• Fibromialgia. 
• Cefaleias. 
• Sintomas urinários: noctúria, frequência e 
urgência à micção, esvaziamento incompleto da 
bexiga. 
• Dispareunia. 
• Insônia. 
• Baixa tolerância aos medicamentos em geral. 
O diagnóstico da SII é suspeitado com base na anamnese 
e no exame físico do paciente, sem testes adicionais. A 
confirmação do diagnóstico requer a exclusão confiável 
de doença orgânica. 
Sinais de alarme para SII: 
• Perda de peso involuntária (>10% em três meses); 
• Presença de melena não causada por 
hemorroidas ou fissuras anais; 
• Sintomas que acordam o paciente à noite; 
• Febre em associação com sintomas intestinais; 
• História familiar de câncer colorretal, DII ou 
doença celíaca; 
• Início dos sintomas da SII após 50 anos de idade. 
FATORES DE RISCO DA SII 
Fatores pessoais: 
• Sexo feminino; 
• Idade > 50 anos. 
Condições sociais: 
• História familiar de abuso de substâncias; 
• História familiar de doenças mentais. 
Questões somáticas: 
• Infecções gastrointestinal; 
• Sintomas somáticos (dores); 
• Obesidade abdominal; 
• Doença diverticular; 
• Uso de antibióticos; 
• Cirurgia abdominal. 
Fatores psicológicos: 
• Baixa qualidade de vida; 
• Estresse psicológico aguda; 
• Eventos estressantes no dia a dia; 
• História de abuso físico ou sexual; 
• Ansiedade, depressão, somatização. 
Principais fatores que iniciam ou exacerbam os sintomas 
da SII: 
 
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• Gastroenterite prévia; 
• Intolerâncias alimentares; 
• Estresse crônico; 
• Doença diverticular; 
• Cirurgia. 
Depende da frequência 
evacuatória do padrão das 
fezes (Escala de Bristol). 
• SII com DIARREIA 
(SII-D); 
• SII com 
CONSTIPAÇÃO (SII-
C); 
• SII MISTA (SII-M); 
• SII INDETERMINADA 
(SII-I). 
SII COM DIARREIA (SII-D) 
Mais de 25% das evacuações nos tipos 6 e 7 da escala de 
Bristol e menos de 25% das evacuações nos tipos 1 e 2. 
SII COM CONSTIPAÇÃO (SII-C) 
Mais de 25% das evacuações nos tipos 1 e 2 da escala de 
Bristol e menos de 25% das evacuações nos tipos 6 e 7. 
SII MISTA (SII-M) 
Mais de 25% das evacuações nos tipos 1 e 2 da escala de 
Bristol e mais de 25% das evacuações nos tipos 6 e 7. 
SII INDETERMINADA (SII-I) 
Aqueles que cumpre os critérios para SII, mas que não se 
encaixam em nenhuma das classificações anteriores. 
• Pelos menos 14 dias seguidos devem ser 
avaliados para classificar a SII. 
SII
 
Garantir a ingestão adequada de nutrientes. 
Adequar a dieta ao padrão gastrointestinal específico da 
síndrome. 
Nutrir e recuperar o peso. 
Esclarecer ao paciente o papel dos alimentos no manejo 
dos sintomas. 
Dieta normal é recomendada, embora algumas dietas 
especializadas (de exclusão: glúten, lactose, FODMAPs) 
podem melhorar os sintomas em alguns pacientes. 
Ingestão suficiente de líquidos. 
Evitar excessos de gordura dietética, cafeína, açúcares e 
álcool. 
Identificar alergias e intolerâncias alimentares. 
FIBRAS 
Alimentos com alto teor de fibras (total: 20 a 30g/dia). 
Benefício aos pacientes com predominância de 
constipação. 
 
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Constipação: fibras insolúveis aumentadas (≥ 30g/dia). 
Diarreia: fibras solúveis aumentadas. 
FODMAPS 
Oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos 
fermentáveis e polióis. 
Pouco absorvidos no intestino delgado, altamente 
osmóticos e rapidamente fermentáveis por bactérias. 
Restrição de alimentos que contêm frutose, lactose, 
oligossacarídeos, polióis (sorbitol, manitol, xilitol e 
maltitol). 
Alguns estudos sinalizam que pode ser uma estratégia 
efetiva no tratamento da síndrome do intestino irritável. 
 
Alimentos ricos em FODMAPs: 
 
Alimentos pobres em FODMAPs: 
 
SII
 
DECHER, N.; KRENISTSKY, J.S. In: Mahan, LK. Krause: 
alimentos, nutrição e dietoterapia. 13ª Rio de janeiro: 
Elsevier, 2012. 
ENCK, P. et al. Irritable bowel syndrome. Nature Reviews 
Disease Primers, v. 24, n. 2:16014, 2016. 
 LACY, B. E. et al. Bowel disorders. Gastroenterology, v. 
150, n. 6, p. 1393–1407, 2016 
LEWIS, S.J.; HEATON, K.W. Stool form scale as a useful 
guide to intestinal transit time. Scandinavian Journal of 
Gastroenterology, v. 32, n. 9, p. 920–924, 1997. 
QUIGLEY, E. M et al. World Gastroenterology Organisation 
Global Guidelines Irritable Bowel Syndrome: A Global 
Perspective Update September 2015. Journal of Clinical 
Gastroenterology, v. 50, n. 9, p. 704-713.