Incontinência Urinária

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Thais Alves Fagundes 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 FISIOLOGIA DA MICÇÃO 
ANATOMIA 
Trato urinário inferior: composto pela bexiga, uretra e esfíncteres, tendo tem como função o armazenamento e a 
eliminação da urina. 
• Bexiga: capacidade de armazenar de 350 a 450mL de urina 
• Uretra: 
o Dividida em três seguimentos: proximal, medial e distal 
▪ Seguimentos proximal e medial: importância na continência. 
▪ Seguimento distal: condutor de urina até o meato externo. 
o composta por dois esfíncteres (interno e externo). 
▪ Interno: 
• Presente apenas nos homens. Impede o refluxo de sêmen para a bexiga na ejaculação. 
• Não é essencial para a continência. 
▪ Externo: 
• Presente tanto no homem quanto na mulher. 
• Principal mecanismo da continência. 
MICÇÃO NORMAL 
Córtex cerebral do lobo frontal: 
• Responsável pelo controle voluntário da micção. 
• Sua atividade tônica é inibitória: 
o Bloqueia a contração detrusora frente ao aumento de pressão intravesical pelo seu enchimento. 
o Quando o indivíduo não se encontra em momento oportuno para micção. 
Substância reticular pontomesencefálica: 
• Centro de integração e organização dos estímulos aferentes e eferentes do trato urinário. 
• Recebendo impulsos do córtex, da medula sacral, do sistema límbido, dos núcleos da base e do cerebelo. 
• Sua atividade: 
o Inibição do centro sacral durante o enchimento vesical. 
o Permitindo, assim, a acomodação de urina sem aumento importante da pressão intravesical. 
Sistema nervoso simpático: 
• Origina-se no tronco toracolombar (T10L2) da medula espinal. Suas fibras transitam pelo nervos hipogástricos. 
• Efeito adrenérgico dependerá de sua interação com os receptores alfa ou beta-adrenérgicos. 
o Receptores alfa-adrenérgicos: 
▪ Predominam na uretra. 
▪ Onde promovem a contração das fibras esfincterianas. 
▪ Praticamente não há efeito alfa-adrenérgico na musculatura detrusora. 
o Receptores beta-adrenérgicos. 
▪ Predominam na bexiga. 
▪ Onde promovem o relaxamento do detrusor. 
▪ Praticamente não há efeito beta-adrenérgico na uretra. 
Thais Alves Fagundes 
Sistema nervoso parassimpático: 
• Origina-se nos segmentos S2S4 da medula sacral. Suas fibras transitam pelos nervos pélvicos. 
• Promove contração do detrusor e relaxamento do esfíncter uretral, ao agir nos receptores muscarínicos. 
Centro de Onuf: 
• Localiza-se no corno ventral da medula sacral. Via eferente, pelo nervo pudendo, para complexo esfincteriano. 
• Sua atividade é excitatória durante o enchimento vesical. 
Fase de enchimento vesical: 
• Armazenamento de urina é dependente dos seguintes fatores: 
o (1) complacência vesical (capacidade da bexiga de acomodar progressivamente volume maiores sem 
um aumento correspondente da pressão intravesical). 
o (2) estabilidade detrusora (ausência de contrações detrusoras) 
o (3) competência da junção ureterovesical (evitando assim refluxo vesicoureteral) 
o (4) competência do esfíncter uretral (não possibilitando perda urinária) 
o (5) sensibilidade vesical adequada. 
• Durante esta fase predominam: 
o Ativação simpática (nervo hipogástrico): 
▪ Receptores β-2 no corpo da bexiga → relaxamento do detrusor / bexiga 
▪ Receptores α-1 na uretra → contração da uretra 
o Inibição parassimpática 
o Ativação do núcleo de Onuf: contração do esfíncter uretral externo (nervo pudendo). 
Fase de esvaziamento vesical: 
• Esvaziamento de urina é dependente de numerosos reflexos para seu início, manutenção e término. 
• Durante esta fase predominam: bloqueio dos estímulos inibitórios centrais. 
o Ativação parassimpática (nervo pélvico): detrusor contrai. 
▪ Receptores M2 e M3 muscarínicos: 
• Contração do músculo detrusor 
• Relaxamento do esfíncter uretral interno. 
o Inibição simpática 
o Desativação do núcleo de Onuf: relaxamento do esfíncter uretral externo (nervo pudendo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA 
Perda involuntária de urina 
• Gênero: sexo feminino é o mais acometido para todas as faixas etárias, por causas anatômicas e possibilidade 
de dano à musculatura pélvica durante a gestação e parto. 
• Idade: envelhecimento aumenta tanto a prevalência e a gravidade dos casos. Falsa crença de que 
incontinência é consequência natural e inevitável do envelhecimento. 
 FATORES DE RISCO 
• História familiar 
• Idade avançada: 
o Redução da capacidade vesical e da contratilidade detrusora e hiperatividade do músculo detrusor 
o Redução da pressão de fechamento uretral. 
o Flacidez da musculatura do assoalho pélvico. 
• Obesidade: aumento da pressão intra-abdominal 
• Menopausa: 
o Receptores de alta afinidade por estrogênio na uretra e trígono vesical. 
o Hipoestrogenismo altera colágeno, reduz vascularização uretral e volume da musculatura esquelética. 
• Gestação: aumento da pressão intra-abdominal, que fragiliza a musculatura do assoalho pélvico. 
• Parto vaginal: fragiliza a musculatura do assoalho pélvico. 
• Tabagismo e DPOC: aumento da pressão intra-abdominal por tosse crônica. 
• História pregressa de cirurgias: lesão do trato urinário ou da inervação. 
 CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA 
Caracteriza-se pela perda de urina precipitada por insulto psicológico, medicamentoso ou orgânico, que cessa ou 
melhora após o controle do fator desencadeante (delirium, infecções do trato urinário, uretrite e vaginites, restrição 
de mobilidade, aumento do débito urinário, medicamentos, distúrbios psíquicos). 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA 
Incontinência urinária de urgência: 
Perda de urina precedida ou acompanhada de um desejo imperioso de urinar (urgência). 
Causas vesicais: 
• Hiperatividade detrusora: 
o Contrações detrusoras involuntárias durante a fase de enchimento vesical, havendo perda urinária. 
o Pode ser decorrente de distúrbios neurológicos, vesicais ou fatores psicossomáticos. 
• Baixa complacência vesical: 
o Comprometimento da capacidade vesical de acomodar a urina a baixa pressão. 
o Aumento da pressão intravesical na fase de enchimento supera a resistência uretral, há perda urinária. 
 
 
 
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Incontinência urinária de esforço (IUE): 
Perda de urina com o aumento da pressão intra-abdominal (tosse, espirro, atividade física) na ausência de contrações 
vesicais, por alterações no complexo esfincteriano. 
• Mulher: 
o Hipermobilidade uretral: comprometimento do suporte anatômico da pelve feminina 
o Deficiência esfincteriana intrínseca: incapacidade do complexo esfincteriano de continência, 
resultando em abertura do colo vesical e perda urinária com o aumento da pressão intra-abdominal. 
• Homem: 
o Comprometimento esfincteriano após cirurgias prostáticas ou trauma ou doenças neurológicas. 
Incontinência paradoxal / de transbordamento: 
Perda de urina que ocorre nos casos de obstrução urinária infravesical. 
Acontece por transbordamento, ou seja, o enchimento vesical progressivo aumenta gradativamente a pressão 
intravesical até o ponto em que esta supera a resistência esfincteriana. 
• Obstrução funcional (distúrbios de contração vesical) 
• Obstrução anatômica (hiperplasia prostática benigna, estenose do colo vesical ou uretra). 
o Homens: obstrução uretral secundária a hiperplasia prostática benigna. 
o Mulheres: obstrução uretral após cirurgias anti-incontinência ou prolapsos genitais graves. 
Incontinência urinária funcional: 
Tipo distinto de incontinência atribuído a fatores externos ao trato urinário, tais como comprometimento cognitivo, 
fatores ambientais que dificultem a chegada ao banheiro, limitações físicas e psíquicas. 
 ANAMNESE 
Características da perda urinária: tipo de perda, quantidade, gravidade, sintomas associados (frequência, noctúria, 
urgência, esforço, hesitação, disúria), impacto na qualidade de vida. 
• Comorbidades clínicas 
• Lista de medicamentos (diuréticos, alfa-bloqueadores, drogas de ação central)• Hematúria 
• Infecções recorrentes 
• Prolapsos de órgãos pélvicos em mulheres 
• Tabagismo 
• Cirurgias prévias 
Diário miccional: consiste no registro da ingesta de líquidos, frequência, volume urinário, episódios de perda e 
circunstâncias a ela associadas nas 24 h. 
Teste do absorvente (pad test): consiste em teste de pesagem de absorvente após a paciente ter realizado uma série 
determinada de atividades (como andar, agachar, subir escadas, tossir e lavar as mãos). 
 
 
 
 
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 EXAME FÍSICO 
Exame abdominal: presença de cicatrizes cirúrgicas e globo vesical palpável. 
Exame neurológico: sinais de doenças neurológicas de origem central com repercussão vesical (AVC, doença de 
Parkinson, esclerose múltipla, mielodisplasias). Avaliar a integridade da inervação pélvica da medula sacral S2–S4, 
testando a função motora, reflexos patelar e anal, a sensibilidade perianal e anal e a tonicidade da musculatura 
perineal e do ânus através do reflexo bulbocavernoso. 
Toque retal: tônus esfincteriano, presença de massas, fecalomas e avaliação prostática em homens. 
Exame pélvico: inspeção de prolapsos e atrofia genitais em mulheres. 
Teste de perda urinária: pesquisa de perda urinária por aumento da pressão intra-abdominal como Valsalva ou tosse. 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames laboratoriais: 
• Sumário de urina: investigação de sinais de infecção, hematúria e glicosúria. 
• Dosagem de eletrólitos 
• Glicemia 
• Ureia 
• Creatinina 
Medida do volume residual pós-miccional: 
• Avaliar retenção urinária significativa (valor > 200 mℓ está associado a esvaziamento vesical inadequado). 
• Realizada por: 
o Cateterização vesical 
o Ultrassonografia 
Estudo urodinâmico: 
• Padrão ouro para detectar o tipo incontinência. 
• Mensuração das pressões intravesical e detrusora e do fluxo urinário. 
• Compreende as seguintes etapas: 
o Fase de enchimento vesical 
Cistometria: 
▪ Realizado enchimento vesical progressivo. 
▪ Avaliação da capacidade, complacência e sensibilidade vesicais. 
▪ Diagnostica a presença de contrações detrusoras não inibidas. 
Medida da pressão de perda sob esforço: 
▪ Após enchimento vesical até metade da capacidade vesical. 
▪ Solicita-se manobras de Valsalva de intensidades gradativas até que ocorra perda urinária. 
▪ Pressão de perda < 60 cmH2O → mecanismo de perda por deficiência esfincteriana intrínseca. 
▪ Pressão de perda > 90 cmH2O → mecanismo de perda por hipermobilidade do colo vesical. 
o Fase miccional (urofluxometria): 
▪ Informa com que pressão detrusora ocorre o ato miccional, além do fluxo urinário. 
▪ Correlação fluxo/pressão, permite identificar cistúrbios de esvaziamento vesical: 
• Comprometimento da função contrátil vesical (fluxo urinário baixo à custa de baixa 
pressão de contração). 
• Obstrução infravesical (fluxo urinário débil com alta pressão de contração pelo 
aumento da resistência uretral). 
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Uretrocistografia miccional: determina a relação do colo vesical e o limite inferior da sínfise púbica e a mensuração 
do ângulo uretrovesical posterior e o de inclinação uretral. Sua utilização se limita aos casos de incontinência urinária 
de difícil diagnóstico, como complemento do estudo urodinâmico e na impossibilidade de efetuar estudo 
ultrassonográfico. 
Cistoscopia: exame invasivo, reservado para pacientes com sintomas irritativos (urgência) exuberantes sem causa 
aparente, com suspeita clínica de tumores vesicais, cistite intersticial ou cálculos vesicais não diagnosticados, além da 
avaliação de fístulas urinárias. 
 TRATAMENTO 
Incontinência de urgência (hiperatividade detrusora): 
Medidas comportamentais: 
• Ajustar quantidade e horário da ingesta hídrica. 
• Treinamento vesical. 
• Corrigir hábitos inadequados de micções frequentes. 
• Prolongar intervalos miccionais, aumentando a capacidade funcional da bexiga. 
• Perda de peso. 
• Cessação do tabagismo (tosse crônica). 
Agentes farmacológicos: relaxantes da bexiga 
• Anticolinérgicos: oxibutinina 
o Antagonizam os receptores muscarínicos (antimuscarínicos) 
o Relaxamento da musculatura lisa da bexiga, impedindo a ocorrência de contrações involuntárias. 
o Efeitos colaterais: retenção urinária, xerostomia, alterações cognitivas, efeitos cardíacos. 
• Beta-3-agonistas: mirabegrom 
o Agonista dos receptores beta-3-adrenérgios. 
o Relaxamento do detrusor. 
OBS.: ineficazes para a incontinência de esforço e a incontinência por transbordamento. 
Estimulação elétrica: 
• Estimulação elétrica dos nervos pélvicos inibe contrações detrusoras, por mecanismo desconhecido. 
• Efeitos da estimulação elétrica são inconclusivos, estudos insuficientes. 
Toxina botulínica A: 
• Potente neurotoxina produzida a partir do Clostridium botulinum. 
• Inibe a liberação da acetilcolina na junção pré-sináptica, induzindo relaxamento muscular. 
Reabilitação perineal: 
• Treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino através de exercícios musculares. 
• Resultados positivos na perda urinária por esforço, urgência ou mista. 
o Exercícios de Kegel: exercícios de contração e relaxamento da musculatura perineal. 
o Cones vaginais: exercícios de manutenção intravaginal de cones com pesos no repouso e esforço. 
o Biofeedback: sensores registram atividade motora e orientam a melhor maneira de realizar exercícios. 
o Cinesioterapia: técnica fisioterápica de exercícios musculares perineais. 
o Estimulação elétrica perineal: transdutores, vaginais ou anais. 
Thais Alves Fagundes 
Dispositivos de oclusão uretral: dispositivos para oclusão mecânica do meato uretral (obturadores uretrais, adesivos 
uretrais e balão inflável). Indicados para IUE grave com recusa ou contraindicações ao tratamento cirúrgico. 
Tratamento cirúrgico: estilingue uretral (sling de uretra média sem tensão), esfíncter artificial, injeções periuretrais 
de volume. 
Incontinência urinária de esforço: 
• Medidas comportamentais (semelhantes às adotadas para hiperatividade detrusora). 
o Perda de peso, se obesos. Dieta hipocalórica. 
o Tratamento da tosse ou vaginite atrófica. 
o Manobras físicas para evitar fuga (apertar músculos pélvicos antes da tosse, cruzar as pernas). 
o Ajustar a excreção de fluido e intervalos de micção apropriadamente. 
• Dispositivos de oclusão uretral. 
• Técnicas de reabilitação perineal. 
• Técnicas cirúrgicas. 
Incontinência paradoxal (detrusor hipoatividade): 
• Tratamento da obstrução urinária prostática ou uretral. 
• Cateterização vesical intermitente ou de demora. 
• Técnicas de reabilitação perineal.