TUBERCULOSE NO ADULTO E NA CRIANÇA - HAM III

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Tuberculose 
↠ A tuberculose (TB) é uma doença pulmonar crônica 
e sistêmica grave (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
Afeta principalmente o pulmão (formas pulmonares), mas pode 
acometer outros órgãos (formas extrapulmonares) (BOLETIM 
EPIDEMIOLÓGICO, 2021). 
↠ É a infecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis 
(bacilo de Koch) e, mais raramente, pelo Mycobacterium 
bovis (PORTO & PORTO). 
↠ Tossir, espirrar e falar produzem gotículas respiratórias. 
Essas gotículas evaporam e abrigam os microrganismos 
(núcleos goticulares), que permanecem suspensos no ar 
e são transportados pelas correntes de ar. Desse modo, 
viver em condições de aglomeração e ambientes 
confinados aumenta o risco de disseminação da doença 
(PORTH, 10ª ed.). 
Período de transmissibilidade: durante toda a evolução da doença 
pulmonar, em indivíduos bacilíferos não tratados, e até 2 semanas após 
o início do tratamento (PORTO & PORTO). 
Período de incubação: 4 a 12 semanas após infecção surgem lesão 
pulmonar primária e adenomegalia hilar/mediastinal (primoinfecção 
tuberculosa). Na maioria das vezes, a primoinfecção é contida, isto é, 
não se dissemina. Nesse período, torna-se positiva a reação 
tuberculínica. O bacilo da tuberculose pode disseminar-se por via 
hematogênica para qualquer órgão, principalmente cérebro, rins, 
linfonodos e pulmões (PORTO & PORTO). 
 
 
 
↠ A tuberculose clínica é separada em dois tipos 
fisiopatológicos importantes: a tuberculose “primária”, que 
ocorre em hospedeiro não imune, e a tuberculose 
“secundária”, que ocorre no hospedeiro que é imune ao 
M. tuberculosis (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
Manifestações clínicas 
↠ As duas principais categorias de manifestações clínicas 
são: manifestações sistêmicas, relacionadas com a 
infecção; e manifestações locais, determinadas pelo órgão 
ou sistema acometido (BARRETO, 2008). 
As manifestações sistêmicas incluem febre, mal-estar, 
sudorese noturna, fadiga, astenia e perda de peso 
(BARRETO, 2008). 
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 
↠ A tuberculose pulmonar primária é mais comum em 
crianças e adolescentes. Ela pode apresentar como uma 
forma clínica aguda e grave (menos frequente) ou como 
uma forma clínica lenta e insidiosa (mais comum) 
(BARRETO, 2008). 
↠ Na forma insidiosa, o paciente se apresenta irritadiço, 
com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e exame 
físico inexpressivo. A apresentação radiológica constitui-
se de um foco pulmonar e/ou de um foco ganglionar 
homolateral. O foco pulmonar corresponde a uma 
pequena consolidação pneumônica que acomete mais 
comumente a região média dos pulmões e os lobos 
inferiores. O foco ganglionar envolve mais 
frequentemente a região hilar e o mediastino superior. O 
crescimento ganglionar pode causar compressão 
brônquica, levando a áreas atelectásicas (BARRETO, 
2008). 
↠ A tuberculose primária pode se apresentar na criança 
como uma forma aguda grave, com disseminação 
hematogênica, levando à disseminação pulmonar miliar, 
meningoencefalite tuberculosa e tuberculose em outros 
órgãos (BARRETO, 2008). 
TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA 
↠ O sintoma mais frequente da tuberculose pós-primária 
é a tosse. No curso inicial da doença ela pode ser não-
produtiva, mas subsequentemente ela se acompanha de 
expectoração, cujo aspecto pode ser mucóide ou 
purulento. A dispneia surge na doença avançada com 
comprometimento extenso do parênquima pulmonar 
(BARRETO, 2008). 
↠ A hemoptise não é frequente e também se associa à 
doença mais avançada. O exame físico não traz 
contribuição significativa, podendo se auscultar 
crepitações na topografia da área envolvida (BARRETO, 
2008). 
Diagnóstico 
↠ O diagnóstico da doença pulmonar é baseado em 
parte na história e nos achados físicos e radiográficos de 
consolidação ou cavitação nos ápices dos pulmões. 
HAM III 
Consequências da exposição a um caso-fonte infeccioso de tuberculose dependendo do estado 
imunológico. A exposição a um paciente com tuberculose infecciosa causa infecção em 
aproximadamente 30% dos indivíduos expostos. Dos infectados, 3% a 10% desenvolvem tuberculose 
dentro de 1 ano após a infecção. Depois de 1 ano, um adicional de 3% a 5% desenvolve tuberculose 
durante o resto de suas vidas. 
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Basicamente, entretanto, os bacilos da tuberculose devem 
ser identificados (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
ANAMNESE 
↠ A suspeita clínica é indicada principalmente pela 
presença de sintomas e pelo conhecimento de 
comorbidades e condições epidemiológicas que 
aumentam o risco de tuberculose em um determinado 
paciente (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ O sintoma mais relatado na tuberculose pulmonar é a 
tosse persistente que, em geral, embora nem sempre, é 
produtora de muco e pode conter sangue (BROADDUS, 
6ª ed.). 
↠ Os aspectos sistêmicos da tuberculose incluem febre 
em aproximadamente 35% a 80%, mal-estar e perda de 
peso; pode ser uma variedade de anormalidades 
hematológicas, principalmente leucocitose e anemia 
(BROADDUS, 6ª ed.). 
EXAME FÍSICO 
↠ Na maioria dos casos, os achados físicos não são 
particularmente úteis. As crepitações podem ser ouvidas 
na área do envolvimento, juntamente com os sons da 
respiração brônquica, quando a consolidação pulmonar é 
próxima da parede torácica (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ Os sons de respiração anfórica (como o som baixo do 
sopro na porção superior de uma garrafa aberta) podem 
ser indicativos de uma cavidade. Os achados que incluem 
linfadenopatia, sugestivos de tuberculose extrapulmonar, 
podem indicar também envolvimento pulmonar 
concomitante (BROADDUS, 6ª ed.). 
EXAMES COMPLEMENTARES (porto & porto) 
➢ Baciloscopia direta (pesquisa de bacilos álcool-
acidorresistentes – BAAR) em duas amostras de 
escarro ou qualquer fluido corpóreo. Três 
coletas matinais de escarro, espontâneo ou 
induzido por aerossol com soro fisiológico (NaCl 
a 0,9%). Aspirado gástrico em crianças 
pequenas. 
➢ Testes de biologia molecular (testes rápidos – 2 
h): detecção de DNA do M. tuberculosis e 
investigação de resistência aos medicamentos, 
em amostras diretas de escarro. 
➢ Cultura quando a baciloscopia for repetidamente 
negativa ou quando há suspeita de cepa 
resistente, ou suspeita de infecção por 
micobactérias não tuberculosas ou nas formas 
extrapulmonares. M. tuberculosis apresenta 
crescimento lento. A cultura demora cerca de 6 
a 8 semanas. 
➢ Testes de sensibilidade em material obtido por 
cultura: quando houver suspeita de cepas 
resistentes, pacientes imunodeprimidos ou com 
baciloscopia positiva no final do 2º mês de 
tratamento 
➢ Radiografia do tórax: alterações dependem da 
fase da doença. Tuberculose primária: crianças 
com consolidações de resolução lenta sem 
predileção por lobos, especialmente com 
linfoadenomegalias hilares. Tuberculose pós-
primária: consolidações com predomínio nos 
lobos superiores e segmentos superiores dos 
lobos inferiores, com alta frequência de 
escavação, sendo que na doença ativa 
observam-se micronódulos que caracterizam a 
disseminação broncogênica. Na disseminação 
hematogênica (miliar), há micronódulos aleatórios 
disseminados nos pulmões. No acometimento 
crônico, há atelectasias e retração cranial dos 
hilos. Imunodeprimidos podem apresentar 
manifestações atípicas. A tomografia 
computadorizada demonstra melhor os achados, 
porém deve ser reservada para casos especiais. 
 
 
 
A radiografia frontal torácica em um jovem adulto mostra consolidação no segmento superior do 
lobo inferior direito associada à linfadenopatia hilar à direita (seta) por causa da infecção primária com 
Mycobacterium tuberculosis. A linfadenopatia branda paratraqueal à direita (cabeças de seta) também 
é visível. 
Tuberculose disseminada. A 
radiografia frontal do tórax 
em um paciente com 
tuberculose disseminada 
mostra inúmeros nódulos 
pequenos distribuídos 
randômica e bilateralmente,representando o padrão 
miliar. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
➢ Exames de imagem na tuberculose 
extrapulmonar: ecocardiografia, ultrassonografia, 
tomografia computadorizada e ressonância 
magnética. 
➢ Broncoscopia, laparoscopia: avaliação 
morfológica e coleta de material para exames 
microbiológicos e/ou histopatológico. 
➢ Exame histopatológico: utilizado no diagnóstico 
das formas extrapulmonares e formas 
pseudotumorais dos pulmões. Identificação de 
granulomas com necrose caseosa com ou sem 
BAAR. 
➢ Prova tuberculínica. 
PROVA TUBERCULÍNICA 
TAMANHO DA INDURAÇÃO INTERPRETAÇÃO 
0 a 4 mm Não infectado, anérgico, 
imundeprimido, resultado 
falso-negativo ou 
tuberculose disseminada. 
5 a 9 mm Infectado com M. 
tuberculosis ou 
micobactérias não 
tuberculosas ou vacinado 
com BCG 
>10mm Infectado ou doente. 
 
Esquema básico para o tratamento da tuberculose em adultos e 
adolescentes: Rifampicina (R); isoniazida (H); pirazinamida (Z); etambutol 
(E) (PORTO & PORTO). 
Tuberculose na Criança 
↠ As crianças são particularmente vulneráveis à 
tuberculose. Os casos pediátricos de tuberculose 
representam 10% de todos os casos da doença 
(CARVALHO et. al., 2018). 
↠ Aproximadamente 90% das pessoas não fica doentes 
após a primoinfecção pelo M. tuberculosis, 
subsequentemente desenvolvendo infecção latente por 
tuberculose (ILTB). No entanto, as crianças apresentam 
maior risco de progressão da infecção tuberculosa para 
a tuberculose ativa e mais frequentemente desenvolvem 
formas extrapulmonares ou disseminadas da doença 
(CARVALHO et. al., 2018). 
↠ O risco de tuberculose ativa é maior em crianças com 
menos de 5 anos de idade, e evidências recentes 
sugerem que as crianças podem se infectar após apenas 
15-20 min de exposição ao M. tuberculosis (CARVALHO 
et. al., 2018). 
↠ As diferenças entre as populações pediátrica e adulta 
em termos da fisiopatologia e das características clínicas 
da tuberculose tornam o diagnóstico da doença mais 
desafiador na população pediátrica. Diversos fatores 
parecem influenciar o equilíbrio entre o risco de ILTB e 
a progressão para tuberculose ativa, tais como idade, 
estado nutricional, vacinação com BCG e estado 
imunológico (CARVALHO et. al., 2018). 
↠ Em crianças com menos de 2 anos de idade, a 
primoinfecção tuberculosa frequentemente progride para 
doença grave, sem sintomas prévios significativos 
geralmente nos primeiros 12 meses após o contato com 
casos de tuberculose ativa (CARVALHO et. al., 2018). 
↠ Em crianças de 2-10 anos de idade, a primoinfecção 
raramente progride para doença grave; quando isso 
ocorre, ocorrem também sintomas clínicos significativos 
(CARVALHO et. al., 2018). 
↠ Em crianças com mais de 10 anos de idade, a 
primoinfecção geralmente evolui para tuberculose ativa 
do tipo adulto. A intervenção precoce eficaz nessa faixa 
etária reduzirá a possibilidade de doença cavitária e de 
transmissão da doença à comunidade (CARVALHO et. al., 
2018). 
OBS.: Observou-se que a doença se comporta da mesma forma em 
crianças imunocomprometidas e em crianças com imunidade imatura 
(aquelas com menos de 2 anos de idade) (CARVALHO et. al., 2018). 
↠ A evolução da tuberculose após a infecção pulmonar 
na infância inclui uma série de fases: (CARVALHO et. al., 
2018). 
➢ A fase 1 inicia-se 3 a 8 semanas após a 
primoinfecção. Ao final do período inicial 
assintomático, o paciente pode apresentar 
reações de hipersensibilidade, tais como febre, 
eritema nodoso, positividade à prova 
tuberculínica (PT) e desenvolvimento do 
complexo primário, que pode ser visualizado em 
uma radiografia simples de tórax. 
➢ A fase 2 inicia-se 1-3 meses após a 
primoinfecção, em seguida à disseminação 
hematogênica oculta que ocorre durante a 
incubação. Esse é o período de maior risco para 
o desenvolvimento de meningite tuberculosa e 
de tuberculose miliar em crianças pequenas, 
embora essas manifestações da tuberculose 
possam ocorrer a qualquer momento após a 
disseminação hematogênica. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
➢ A fase 3 inicia-se 3-7 meses após a 
primoinfecção. Durante essa fase, pode haver 
derrame pleural em crianças com mais de 5 
anos de idade e doença brônquica em crianças 
com menos de5 anos de idade. 
➢ A fase 4 dura do final da fase 3 até a calcificação 
do complexo primário, que ocorre 1-3 anos após 
a primoinfecção. Na fase 4, a tuberculose 
osteoarticular pode ocorrer em crianças com 
menos de 5 anos e a tuberculose ativa do tipo 
adulto pode se desenvolver em adolescentes. 
Em geral, o risco de progressão da doença é 
mínimo quando a calcificação ocorre. No 
entanto, a tuberculose ativa do tipo adulto, uma 
manifestação tardia após a primoinfecção, 
desenvolve-se depois que a calcificação está 
presente. 
➢ A fase 5 inicia-se após a conclusão da 
calcificação mais de 3 anos após a 
primoinfecção. Essa fase representa o período 
de manifestações tardias da tuberculose, 
incluindo a reativação da tuberculose pulmonar. 
Manifestações clínicas 
↠ Os principais sintomas da tuberculose pediátrica 
incluem fadiga, perda de apetite, sudorese noturna, 
fraqueza, perda de peso e febre (moderada, persistente 
por 15 dias ou mais, e frequentemente vespertina) 
(CARVALHO et. al., 2018). 
↠ Quando a doença atinge os pulmões, a criança pode 
apresentar dor torácica e tosse (produtiva ou não 
produtiva), que podem, raramente, ser acompanhadas de 
hemoptise. Outros sinais e sintomas incluem palidez, 
linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, eritema nodoso, 
ceratoconjuntivite e dor articular. A tosse persistente 
(produtiva ou não) é o principal sintoma da forma 
pulmonar da doença, que é a forma mais comum de 
tuberculose pediátrica (CARVALHO et. al., 2018). 
OBS.: Vale ressaltar que a hemoptise pode ocorrer na adolescência, 
mas é rara na infância (CARVALHO et. al., 2018). 
 ↠A tuberculose pode afetar outros órgãos além dos 
pulmões; aproximadamente 20% dos casos de 
tuberculose em crianças apresentam manifestações 
extrapulmonares. Nesses casos, os sintomas variam de 
acordo com os órgãos afetados e podem ocorrer em 
linfonodos, rins, ossos e meninges, entre outros sítios. 
Uma das formas mais sérias da doença é a tuberculose 
miliar, resultante da disseminação hematogênica do M. 
tuberculosis, que aumenta o risco de meningite 
(CARVALHO et. al., 2018). 
Diagnóstico 
↠ O diagnóstico da tuberculose na infância continua 
sendo um desafio. O principal consenso internacional 
sobre tuberculose na infância, publicado pela OMS, 
enfatiza essa noção e afirma que as características 
clínicas, radiológicas e epidemiológicas são as mais 
indicativas de tuberculose ativa na infância. Portanto, a 
conduta para o diagnóstico da tuberculose em crianças 
se baseia no seguinte: (CARVALHO et. al., 2018). 
➢ história clínica cuidadosa (incluindo história de 
contato com casos de tuberculose e de 
sintomas compatíveis com a doença); 
➢ exame clínico completo, com atenção especial 
aos aspectos do desenvolvimento infantil; 
resultado da PT; 
➢ achados da radiografia de tórax (quando 
disponíveis); confirmação bacteriológica sempre 
que possível; 
➢ investigação específica do órgão envolvido em 
casos suspeitos de tuberculose pulmonar e 
extrapulmonar; 
➢ teste anti-HIV. 
 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
SISTEMA DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DA 
TUBERCULOSE NA INFÂNCIA 
 
↠ O sistema de pontuação do escore consiste em: 
(BEZERRA et. al., 2016). 
➢ 40 pontos: permite iniciar o tratamento do 
paciente; 
➢ 30 pontos: pode ser considerado indicativo de 
tuberculose e orienta o início de tratamento da 
criança a critério clínico; 
➢ < 30 pontos: a criança deverá continuar a ser 
investigada. Deverá ser feito diagnóstico 
diferencial com outras doenças pulmonares, 
podendo ser empregados métodos 
complementares de diagnóstico nesse sentido, 
como lavado gástrico, broncoscopia,escarro 
induzido, punções e métodos rápidos. 
Esquema básico para o tratamento da tuberculose em crianças (< 10 
anos): Rifampicina (R); isoniazida (H); pirazinamida (Z). 
Indicação: 
➢ Casos novos de crianças (< 10 anos), de todas as formas 
de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma 
meningoencefálica), infectadas ou não pelo HIV; 
➢ Retratamento: recidiva (independentemente do tempo 
decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono 
com doença ativa em crianças (< 10 anos), exceto a forma 
meningoencefálica. 
PREVENÇÃO – SANAR 
↠ A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças 
de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 
ano. 
➢ .Recém-nascidos: Ao nascer, ainda na 
maternidade, os recém-nascidos com peso 
maior ou igual a 2 kg ou na primeira visita à 
unidade de saúde. 
➢ Lactentes que foram vacinados e não 
apresentam cicatriz vacinal após seis meses 
devem ser revacinados apenas mais uma vez. 
➢ Crianças, incluindo as indígenas, de 0 a 4 anos, 
preferencialmente em menores de 1 ano. 
↠ Crianças e adultos HIV+: 
➢ Crianças HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser 
administrada ao nascer ou o mais precocemente 
possível. Para as crianças que chegam aos 
serviços ainda não vacinadas, a vacina está 
contraindicada na existência de sintomas ou 
sinais de imunodeficiência. 
➢ Adultos HIV positivos: A vacina está 
contraindicada em qualquer situação, 
independentemente de sintomas ou contagem 
de linfócito T CD4+. 
↠ Os recém-nascidos contatos de pessoas bacilíferas 
não deverão ser vacinados com BCG, porque deverão 
fazer previamente o tratamento da infecção latente da 
tuberculose ou quimioprofilaxia. 
 
Referências 
PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na 
Prática Diária. Grupo GEN, 2015. 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 9ª 
edição. Grupo GEN, 2016. 
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA. 
Boletim Epidemiológico de Tuberculose, ed. 1, 2022. 
BARRETO, Sérgio S M. Pneumologia. (Série no 
Consultório). Grupo A, 2008. 
 
BROADDUS, V. Courtney. Murray & Nadel Tratado de 
Medicina Respiratória, 6ª edição. Grupo GEN, 2017. 
CARVALHO et. al. Aspectos epidemiológicos, 
manifestações clínicas e prevenção da tuberculose 
pediátrica sob a perspectiva da Estratégia End TB. Jornal 
Brasileiro de Pneumologia, 2018. 
BEZERRA, Patrícia Gomes de M.; BRITTO, Rita de Cássia 
Coelho Moraes D.; BRITTO, Murilo Carlos A. Pneumologia 
Pediátrica. MedBook Editora, 2016.