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Profa. Dra. Alessandra Pardini UNIDADE I Interpretação Laboratorial na Clínica Farmacêutica Local onde será realizada a coleta, análise e entrega do resultado ao paciente. Hospitalar (urgência) e/ou ambulatorial. Condutas e normas deverão ser seguidas para a garantia da qualidade do resultado do paciente. Conhecido como diagnóstico laboratorial ou medicina diagnóstica. Auxilia no diagnóstico clínico, prognóstico e prevenção. Analisa fluidos biológicos – amostras. Laboratório de Análises Clínicas Objetivo Discutir sobre os métodos diagnósticos, suas variações e principais interferentes. Abordar a interpretação clínica de exames laboratoriais correlacionando com doenças de maior ocorrência na população humana. Laboratório de Análises Clínicas Fase Pré-Analítica Pedido do exame; Preparo do paciente: dieta, horas de jejum, atividade física; Coleta: protocolos específicos, tubos de coleta; Acondicionamento e transporte; Preparação: manuseio, qualidade da amostra, processamento da amostra. As 3 Fases dos Exames Laboratoriais Fase Analítica Conjunto de operações; Análise: verificar instrumentos, reagentes, equipamentos, uso de controles interno e externo, processos de análises; Análise de acordo com o método; Fluxo de dados: verificar resultados, impressão e envio dos laudos; Garantia dos resultados – Qualidade analítica. As 3 Fases dos Exames Laboratoriais Fase Pós-Analítica Interpretação Médica: valor científico, assessoria e suporte científico; Reduzir as dúvidas; Avaliar a necessidade de repetir a análise; Diagnóstico e Tratamento: o resultado orienta até 70% das decisões médicas; Laudo produto final do laboratório, que contém os resultados das análises laboratoriais – resultados devem ser expressos nas unidades do Sistema Internacional de Medidas (SI); Sistemas informatizados – Interface das fases Pré-Analítica, Analítica e Pós-Analítica. As 3 Fases dos Exames Laboratoriais Intervalo obtido pela mensuração quantitativa de um analito em uma população selecionada, com base em critérios bem definidos. Variação de acordo com dados demográficos da população sadia na qual foram obtidas as amostras e os métodos e/ou instrumentos específicos utilizados para a realização dos exames. Laudos – resultados expressos em Sistema Internacional. Ajudam a interpretar os resultados obtidos. Valor de Referência Hemograma Exame de sangue que analisa três tipos de células produzidas pela medula óssea: Eritrograma: avalia as hemácias ou eritrócitos (glóbulos vermelhos); Leucograma: avalia os leucócitos (glóbulos brancos); Plaquetograma: avalia as plaquetas. Avaliação das células do sangue – diagnóstico e prognóstico; Indica: Número/Tamanho/Forma; Coagulograma. Interpretação Clínica do Hemograma Eritrograma: avaliação da série vermelha. Exemplo Eritrograma: avaliação das hemácias ou eritrócitos Resultado Valor de Referência Fem: acima 16 anos Eritrócitos milhões/mm3 3,90 a 5,00 Hemoglobina g/dL 12,0 a 15,5 Hematócrito % 35,0 a 45,0 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) pg (picogramas) 26,0 a 34,0 Volume Corpuscular Médio (VCM) fL 82,0 a 98,0 Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) g/dL 31,0 a 36,0 Coeficiente de variação do volume Eritrocitário (RDW) Red Cell Distribution Width % 11,9 a 15,5 Variação Formato: Poiquilocitose. Tamanho: Anisocitose – VCM (Volume Corpuscular Médio). Coloração: equivale a [Hb] hemoglobina – CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média). Inclusões citoplasmáticas como por exemplo, Plasmodium dentro de uma hemácia. Tudo que for diferente deve constar no laudo. Hemácias – Alterações Qualitativas Poiquilocitose variação do formato – exemplos Poiquilocitose ou variação do formato Fonte: Adaptado de: https://www.wadsworth.org/programs/id/lrn Anisocitose: variação de tamanho (altera o VCM – Volume Corpuscular Médio). Microcitose – pequena (VCM < VR). Normocitose – normal (VCM dentro VR). Macrocitose – grande (VCM > VR). Exemplo: Anemia Microcítica (menor, pequena). Hemácias – Alterações Variação de Coloração: Concentração de Hemoglobina – HCM/CHCM. HCM (hemoglobina corpuscular média). CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média). Hipocromia – cor mais clara (CHCM < VR). Normocromia – normal (CHCM dentro VR). Hipercromia – cor mais intensa (CHCM > VR). Policromasia (eritrócitos imaturos no sangue periféricos azul-acinzentados). Hemácias – Alterações Leucograma é a contagem dos glóbulos brancos ou células brancas. Contagem global Leucopenia (diminuição)/Leucocitose (aumento). Contagem diferencial Caracteres morfológicos – relatar atipia. Exemplo Leucograma – glóbulos brancos Resultado % mm3 Valores de Referência Fem: acima 16 anos mm3 Leucócitos 3.500 a 10.500 Neutrófilos 1.700 a 7.000 Eosinófilos 50 a 500 Basófilos 0 a 300 Linfócitos 900 a 2.900 Monócitos 300 a 900 Para diferenciação das Anemias, pode-se quantificar: [Ferro sérico], [Ferritina] (proteína de reserva, armazenamento), [Transferrina] (proteína de transporte, proteína transportadora sintetizada no fígado), Capacidade de ligação de Ferro (TIBC) Estimativa da [proteínas carreadoras]. Saturação de Transferrina – Razão entre [Fe] e TIBC = demonstra quanto de Ferro está ligado à Transferrina (quanto já ligou). Contagem de reticulócitos (avalia a capacidade de produção das hemácias na medula óssea). Eletroforese de Hemoglobina (Identificação e quantificação de frações normais e alteradas). Diferenciação das Anemias Plaquetas: quando há lesão tecidual são encaminhadas para o local, formam o trombo. Análise morfológica quando necessária. Valor de Referência (acima de 16 anos): 150.000 a 450.000 mm3. Alterações: Aumento plaquetas (trombose). Diminuição (hemorragia) (trombocitopenia). Disfunções plaquetárias. Plaquetograma – dosagem das plaquetas Diabetes Mellitus (DM) Doenças metabólicas heterogêneas – defeitos na secreção ou ação de insulina – hiperglicemia. DM Tipo 1 destruição das células beta pancreáticas – 5 a 10% dos casos. DM-1A destruição das células beta pancreáticas por autoanticorpos. DM-1B minoria dos casos de DM1 – idiopática (ocorre naturalmente) – ausência de autoanticorpos, graus variáveis de deficiência de insulina e faixa etária variável. Alterações das Funções Metabólicas – Diabetes Mellitus DM Tipo 2 90 a 95% dos casos de DM. Defeitos na ação e secreção da insulina e na regulação da produção hepática de glicose. Fatores de risco: sedentarismo, dietas ricas em lipídeos e carboidratos, envelhecimento e sobrepeso ou obesidade. DM gestacional 7% das gestações – morbidade e mortalidade perinatais. Intolerância à glicose – resistência à insulina / ↓ função das células beta. Acompanhamento pós-parto – 4 a 6 semanas após o parto. Reversão para a tolerância normal à glicose/Risco de 10 a 63% – DM2. Alterações das Funções Metabólicas – Diabetes Mellitus Glicose (glicemia de jejum). Frutosamina. Hemoglobina Glicada (A1c) (sangue total). Insulina. Índice HOMA-IR – útil para estimar a resistência à insulina. Teste de Tolerância Oral à Glicose. dosagem da glicemia em jejum e 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose via oral. Curva Glicêmica. DM-1: marcadores precoces = autoanticorpos. Urina tipo 1 – coloração alterada, densidade, corpos cetônicos, glicosúria. Exames Laboratoriais Dislipidemia Alterações do metabolismo lipídico. Consequências Aterosclerose (acúmulo de placas de gordura, cálcio e outras substâncias nas artérias). Angina pectoris (forte dor torácica causada pela falta de oxigênio no coração). Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Classificação Hipercolesterolemia ou Hipertrigliceridemia isolada. Hiperlipidemia mista. HDL-colesterolbaixo. Alterações das Funções Metabólicas – Dislipidemias Colesterol Total indica a quantidade de colesterol HDL + LDL + VLDL. HDL-Colesterol high density lipoprotein ou lipoproteína de alta densidade. LDL-Colesterol low density lipoprotein ou lipoproteína de baixa densidade. VLDL-Colesterol very low-density lipoprotein ou lipoproteínas de muito baixa densidade. Triglicerídeos quando elevados – aumenta o risco de doenças cardíacas. Atenção à alteração LDL, VLDL, Triglicerídeos – aumento do risco de doenças cardíacas. HDL colesterol – níveis elevados costumam estar relacionados a menor risco cardiovascular. Exames Laboratoriais Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) Ausência ou diminuição da circulação sanguínea no coração. Priva o músculo cardíaco, no local acometido, de oxigênio e de nutrientes e causa lesões importantes que podem levar até à morte de suas células. Angina pectoris (angina) Forte dor torácica causada pela falta de oxigênio no coração. Estável: mais comum, desencadeada por sobrecarga – esforço físico e estresse emocional, duração < 20 minutos. Instável: placa instável (ruptura-obstrução parcial), repouso ou esforço, duração > 20 minutos. Alterações das Funções Cardíacas Marcadores Cardíacos São liberados no sangue quando há lesão. Relacionam tempo, sintomas. Avaliar a gravidade, complicações. Necessidade de monitoração – tratamento. Exames Laboratoriais Fonte: https://www.biomerieux.com.br/produto/painel-de-sindrome-coronaria-aguda-vidasr AST Aspartato Aminotransferase ↑ [AST] – IAM, lesão muscular ou lesão hepática. Mioglobina Marcador precoce de IAM – primeiras 8h. ↑ [Mioglobina] – IAM, lesão cardíaca, lesão muscular, rabdomiólise (envolve a ruptura do tecido muscular esquelético). Creatina Quinase (CK) ou Creatina Fosfoquinase (CPK) CK-total = CK-BB + CK-MB + CK-MM. CK-MB lesão muscular cardíaca e/ou esquelética. ↑ [CK-MB] – melhor marcador de IAM – de 8 a 72. Exames Laboratoriais Troponina Isoenzima – específicas para miocárdio – T e I, lesão cardíaca. Melhor marcador – infarto pregresso, com teste rápido. ↑ [Troponina T e I ] – IAM, isquemia reversível, angina instável. Lactato desidrogenase (LDH) ↑ [LDH-1] ou ↑ [LDH-2] – IAM, anemias hemolítica e perniciosa e lesão renal. Aldolase [Aldolase A] – traumas, distrofia muscular e IAM. Proteína C Reativa Como indicador de risco cardiovascular. Exames Laboratoriais Diabetes Mellitus é uma doença caracterizada pela elevação da glicose no sangue (hiperglicemia). Sobre o diagnóstico laboratorial do diabetes, assinale a alternativa correta. a) O exame de hemoglobina glicada é realizado somente para determinar o diabetes gestacional. b) A proteinúria auxilia na avaliação do metabolismo das proteínas, porém não apresenta relação com nefropatia diabética. c) Apenas a determinação da glicemia é suficiente para confirmar o diagnóstico de DM-1. d) O teste oral de tolerância deve ser realizado por todos os pacientes diabéticos. e) A dosagem da hemoglobina glicada correlaciona-se com o controle glicêmico dos últimos 3 a 4 meses. Interatividade Diabetes Mellitus é uma doença caracterizada pela elevação da glicose no sangue (hiperglicemia). Sobre o diagnóstico laboratorial do diabetes, assinale a alternativa correta. a) O exame de hemoglobina glicada é realizado somente para determinar o diabetes gestacional. b) A proteinúria auxilia na avaliação do metabolismo das proteínas, porém não apresenta relação com nefropatia diabética. c) Apenas a determinação da glicemia é suficiente para confirmar o diagnóstico de DM-1. d) O teste oral de tolerância deve ser realizado por todos os pacientes diabéticos. e) A dosagem da hemoglobina glicada correlaciona-se com o controle glicêmico dos últimos 3 a 4 meses. Resposta Hepatites Inflamação de fígado. Causas: uso de medicamentos, agentes infecciosos – vírus, bactérias, parasitas. Vírus Hepatotrópicos: Hepatite A, B, C, D, E, G, TTV, SEN-V, SAMBAN, YOMBAN... Outros Vírus: Epstein-Barr (EBV), Citomegalovírus, Herpes simplex, Adenovírus (doenças respiratórias), Rubéola, Varicella, Coxackie B (fecal-oral), Echovírus (enterovírus), Febre Amarela. Alterações das Funções Hepáticas Hepatites Virais Agentes etiológicos: Hepatite A (HAV), Hepatite B (HBV), Hepatite C (HCV), Hepatite D (HDV). Amplo espectro clínico – forma assintomática, forma ictérica típica, insuficiência hepática fulminante e carcinoma hepático. Aguda: assintomática ou fadiga, mal-estar, náuseas, dor abdominal, anorexia e icterícia. Crônica: curso variável – sintomas somente em estágio avançado. Alterações das Funções Hepáticas Bilirrubina total e frações Total = direta (conjugada) + indireta (não conjugada). Hepatites virais, medicamentosas, alcoolismo. Transaminases – AST e ALT alteração de permeabilidade e necrose celular. AST Aspartato aminotransferase/TGO transaminase glutâmico oxalacética ↑ [AST]: hepatites virais agudas ou medicamentosas e isquemia hepática. Moderado: hepatite crônica, cirrose, tumores hepáticos, IAM e lesão de musculatura esquelética. Exames Laboratoriais Transaminases – AST e ALT alteração de permeabilidade e necrose celular. ALT Alanina aminotransferase/TGP transaminase glutâmico pirúvica hepatócitos e em menor escala nos rins. ↑ [ALT]: lesões hepáticas. Fosfatase Alcalina ↑ [FA]: alteração hepatobiliar – colestase, cálculos biliares ou tumor, ↑ atividade osteoblástica. Exames Laboratoriais Glutamil Transferase – Gama-GT doenças ósseas X doença hepatobiliar. [FA]: doença hepática, ICC (insuficiência cardíaca crônica) e alcoolismo. [gama-GT] normal – doenças ósseas e gravidez. Desidrogenase láctica ou Lactato desidrogenase (LDH) Isoenzimas hepáticas – LDH4 e LDH5, ALT/DHL > 1,5 – hepatite viral. Exames Laboratoriais Hepatite A (HAV) transmissão fecal-oral – detecção material genético do HAV nas fezes e no sangue dos indivíduos infectados enquanto houver viremia. detecção de anticorpos anti-HAV IgM e IgG, anti-HAV total (IgM + IgG). vacina (calendário SUS). Exames Laboratoriais – Marcadores Imunológicos Fonte: Adaptado de manual_tecnico_hepatites_ virais_FINAL_WEB_310818 ALT IgM IgG Sintomas clínicos R e s p o s ta In fe c ç ã o Viremia HAV nas fezes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hepatite B (HBV) transmissão sexual (IST), sanguínea, parenteral (agulhas e seringas, tatuagens). forma aguda, pode cronificar (persistência HBsAg). vacina (calendário de vacinação). HBsAg, HBeAg, Anti-HBc IgM e IgG, Anti-HBe, Anti-HBs, HBV DNA. Exames Laboratoriais – Marcadores Imunológicos Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hepatites_virais_brasil_atento.pdf Hepatite B (HBV) transmissão sexual (IST), sanguínea, parenteral (agulhas e seringas, tatuagens). forma aguda, pode cronificar (persistência HBsAg). vacina (calendário de vacinação). HBsAg, HBeAg, Anti-HBc IgM e IgG, Anti-HBe, Anti-HBs, HBV DNA. Exames Laboratoriais – Marcadores Imunológicos Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hepatites_virais_brasil_atento.pdf Hepatite C (HCV) anti-HCV contato prévio – não define se recente ou tardio. agudo – viragem sorológica. HCV RNA. Exames Laboratoriais – Marcadores Imunológicos Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hepatites_virais_brasil_atento.pdf Hepatite Delta (HVD) anti-Delta IgM sintomas agudos. anti-Delta IgG infecção passada. HDVAg utilidade (?) Coinfecção: Infecção aguda simultânea pelos vírus B e Delta da hepatite. Superinfecção: Infecção pelo vírus Delta da hepatite em paciente portador crônico do vírus B da hepatite. Exames Laboratoriais – Marcadores Imunológicos Fonte: adaptado de: Marmara Medical Journal (2016; 29 – Special issue 1): 10-17. IgM anti HD anti HD ALT IgM anti-HBc HDVinfection months weeks months 4 8 12 160 6 1 2 3 4 HDV RNA HD Ag HBs Ag Testes de Biologia Molecular São utilizados para detectar a presença do ácido nucleico do vírus. DNA para o vírus da hepatite B. RNA para os demais vírus da hepatite – HAV, HCV. Testes Qualitativos Indicam a presença ou ausência do vírus na amostra pesquisada. Testes Quantitativos Indicam a carga viral (presente na amostra). Genotipagem (indicam o genótipo do vírus). Exames Laboratoriais – Testes Moleculares Tipos de Testes Definição da técnica: depende da informação clínica que se quer obter: presença ou ausência do vírus, replicação viral, genótipo do vírus, pesquisa de mutações no genoma viral. PCR – Reação da Cadeia da Polimerase. Hibridização. Sequenciamento. Aplicação: confirmação diagnóstica; detecção da viremia; monitoramento terapêutico; avaliação de resposta virológica sustentada da hepatite crônica pelo vírus C; diagnóstico de transmissão vertical do vírus C; diagnóstico em imunossuprimidos, entre outros. Exames Laboratoriais – Testes Moleculares Diagnóstico e acompanhamento de: IRA (Insuficiência Renal Aguda). IRC (Insuficiência Renal Crônica). Determinação de desfecho renal e cardiovascular. Adequação terapêutica de medicamentos de eliminação renal. Avaliação de terapias renais substitutivas – hemodiálise e diálise peritoneal; transplante renal/função renal reduzida – manutenção adequada da homeostase. Alterações das Funções Renais Biomarcadores Taxa de Filtração Glomerular (TFG) – avaliando-se a ureia e a creatinina. [Ácido úrico] Variação: dieta rica em proteína, produção endógena e excreção renal. Hiperuricemia: ↓excreção – IRC, ↑ reabsorção renal, uso de diuréticos e salicilatos. Exames Laboratoriais [Creatinina] Dosagem da Creatinina sérica ou plasmática. Catabolismo de creatina – massa muscular. Excreção constante – avaliação TFG. aumento – diminui TFG / diminui – aumenta TFG. Depuração de Creatinina – comparação [urinária] e [sangue]. Beta-2 Microglobulina Avaliação da função tubular renal pós-transplante renal. Aumento: nefrite, IRA e IRC. Exames Laboratoriais [Ureia] a produção variável. diminuição reporta insuficiência hepática grave, aumento da diurese, redução do catabolismo proteico, gravidez, desnutrição e dietas com baixo valor proteico. o aumento indica septicemia, estresse e queimaduras. Pré-renais: insuficiência cardíaca, desidratação e hipovolemia por hemorragias internas. Renais: nefrites, pielonefrites, IRA e IRC. Pós-renais: obstruções no trato urinário. Exames Laboratoriais Taxa de Filtração Glomerular estimada (mL/min) Calculada usando [creatinina] sérica. Detecção precoce de DRC e estimativa de estágio. Exames Laboratoriais Fonte: Adaptado de: França e cols. Filtração glomerular em hipertensos (2009). Estágio Descrição FG (ml/min/1,73m²) I Lesão renal com FG normal ou aumentada >90 II Lesão renal com leve redução do FG 60-89 III Lesão renal com moderada redução do FG 30-59 IV Lesão renal com acentuada redução do FG 15-29 V Falência renal funcional ou em TRS <15 Fonte: National Kidney Foundation9. [Fósforo] ↓ TFG taxa de filtração glomerular – retenção de [fósforo] com redução de [cálcio] sérico. Aumento – IRC insuficiência renal crônica, desidratação e cetoacidose diabética. Diminuição – acidose tubular renal, hemodiálise crônica, uso de diuréticos e antiácidos. [Potássio] Avaliação de equilíbrio eletrolítico e ácido/base. Aumento – excreção renal inadequada, anemia hemolítica. Diminuição – acidose tubular renal, necrose tubular aguda, glicocorticoides e alguns diuréticos. Exames Laboratoriais Microalbuminúria Albumina – secreção constante – lesão glomerular – aumento de excreção. Fatores interferentes – exercício, infecção urinária e doença aguda. Aumento – início de lesão renal. Análise da Urina Exame Físico (cor, turbidez, volume, pH e densidade). Análises Químicas (proteínas, glicose e outras). Sedimentoscopia (hemácias, leucócitos, células, cristais, cilindros, muco). Tiras de Reativas. Exames Laboratoriais Paciente, sexo masculino, 45 anos, se queixa de fadiga e dor abdominal há três semanas. Os exames laboratoriais mostraram alterações de bilirrubina total, AST e ALT, e fosfatase alcalina. Testes para os marcadores de hepatites virias indicaram os resultados: HBsAg (reagente), anti- VHA IgG (reagente) e anti-VHC (não reagente). O diagnóstico mais provável é: a) Hepatite A aguda. b) Imunidade para a hepatite A e fase aguda da hepatite B. c) Hepatite B crônica. d) Hepatite C crônica. e) Imunidade para as hepatites A e B. Interatividade Paciente, sexo masculino, 45 anos, se queixa de fadiga e dor abdominal há três semanas. Os exames laboratoriais mostraram alterações de bilirrubina total, AST e ALT, e fosfatase alcalina. Testes para os marcadores de hepatites virias indicaram os resultados: HBsAg (reagente), anti- VHA IgG (reagente) e anti-VHC (não reagente). O diagnóstico mais provável é: a) Hepatite A aguda. b) Imunidade para a hepatite A e fase aguda da hepatite B. c) Hepatite B crônica. d) Hepatite C crônica. e) Imunidade para as hepatites A e B. Resposta FISCHBACH, F. T.; DUNNING, M. B. Exames laboratoriais e diagnósticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. (Minha Biblioteca) HENRY, J. B. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. Barueri: Editora Manole, 2012. MCPHERSON, R. A.; PINCUS, M. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais de henry. Barueri: Manole, 2012. (Minha Biblioteca) MORAES, S. L.; FERREIRA, A. W. Diagnóstico laboratorial das principais doenças infecciosas e autoimunes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. (Minha Biblioteca) NICOLL, D. Manual de exames diagnósticos. Porto Alegre: AMGH, 2013. (Minha Biblioteca) SILVA, A. G. da. Imunologia aplicada: fundamentos, técnicas laboratoriais e diagnósticos. São Paulo: Érica, 2014. (Minha Biblioteca) SILVA, P. H. da. Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos. Porto Alegre: ArtMed, 2015. (Minha Biblioteca) SOARES, J. L. F. Métodos diagnósticos. São Paulo: ArtMed, 2012. (Minha Biblioteca) Referências ATÉ A PRÓXIMA!