Tutoria SP 3 1

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Tutoria SP 3.1
1) DEFINIR A CAQUEXIA E A SARCOPENIA
Caquexia 
Caquexia não é sinônimo de emagrecimento acentuado. 
· A palavra "caquexia" é derivada do grego "kakos" que significa "ruim" e "hexis" que significa "condição".
· A fisiopatologia da caquexia em diversas doenças está relacionada com mecanismos diversos e multifatoriais como produção de citocinas pro-inflamatorias, sensação de plenitude gástrica, náuseas e vômitos, má absorção intestinal e disfunção hormonal.
A caquexia é uma situação em que há a perda contínua de massa muscular, gordura e massa óssea, além de deficiências nutricionais que não conseguem ser solucionadas mesmo com a alimentação adequada
Epidemiologia 
São mais frequentes em pessoas com doenças crônicas, como câncer e infecção pelo vírus HIV, pessoas que sofreram um acidente ou que são portadoras de doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca
➔A caquexia afeta cerca de metade de todos os pacientes com câncer e está presente na grande maioria (mais de dois terços) dos pacientes com câncer avançado. 
➔60% a 80% dos pacientes com câncer de pulmão e câncer no sistema digestório, por exemplo, apresentam-se caquéticos no momento do diagnóstico 
➔Responsável direta pela morte em cerca de 22% dos casos. 
➔No câncer, está presente mais frequentemente em pacientes com tumores sólidos (é a mais comum manifestação do câncer avançado em pacientes com tumores gástricos, do pâncreas, de pulmão, de próstata e de cólon, com a exceção de tumores de mama)
➔Mais de 80% dos pacientes com câncer ou AIDS desenvolvem caquexia antes da morte. 
➔No momento do diagnóstico, cerca de 80% dos pacientes com câncer gastrointestinal superior e 60% dos pacientes com câncer de pulmão perdem peso substancialmente. 
➔Em geral, pacientes com tumores sólidos (com exceção do câncer de mama) apresentam maior frequência de caquexia. 
➔A caquexia também é mais comum em crianças e pacientes idosos e se torna mais pronunciada à medida que a doença progride.
Fisiopatologia 
Quadro clínico 
· Perda de peso;
· Atraso no desenvolvimento, no caso de crianças;
· Deficiências nutricionais;
· Má absorção intestinal;
· Perda de massa muscular, conhecida como sarcopenia;
· Náuseas;
· Perda da habilidade motora;
· Fraqueza;
· Diminuição da atividade do sistema imunológico;
· Cansaço excessivo;
· Perda de apetite;
· Anemia
· Fadiga
→ Fadiga é o sintoma de maior prevalência, atingindo 74% dos pacientes, seguida por perda de apetite (53%), perda de peso (46%), modificações na percepção de sabor, vômito e saciedade precoce (entre 20% e 23%).
Diagnóstico 
O diagnóstico da caquexia é feito pelo médico baseado nos sinais e sintomas apresentados pela pessoa, sendo considerada caquexia quando há uma perda de peso e, pelo menos, 5% no último ano. Além disso, deve-se levar em consideração o resultado dos exames laboratoriais, que indicam alterações bioquímicas, como hipoalbuminemia, aumento das citocinas e anemia, por exemplo.
· Classificação (de acordo com a porcentagem que perdeu no último ano)
leve quando há perda de cerca de 5%, moderada 10% e grave 15%
Principais causas
Doenças metabólicas
· •Diabetes
· •Hipertireoidismo
· •Insuficiência adrenal
· •Síndrome de má absorção
Doenças inflamatórias/infecciosas
· •Tuberculose
· •Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
· •Diarreia crônica
· •Leishmaniose visceral
Doenças crônicas degenerativas
· •Insuficiência renal crônica
· •Insuficiência cardíaca
· •Cirrose hepática
Doenças do sistema digestório
· •Perda de dentes
· •Disfagia
· •Lesões bucais acompanhadas de dor
· •Uso de aparelhos odontológicos
Doenças psíquicas/neurológicas
· •Anorexia nervosa
· •Transtorno depressivo
· •Demências
Outras causas
· •Neoplasias malignas
· •Etilismo crônico e/ou uso de substâncias ilícitas
· •Privação ou falta de alimentos
· •Uso de medicamentos (quimioterápicos, laxativos, emagrecedores)
· •Hipovitaminoses
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A GRAVIDADE 
→ pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária. 
· Primeiro estágio→ perda de peso igual ou superior a 5%, anorexia e alterações metabólicas; 
· Segundo estágio → perda de peso igual ou superior a 5%, ou de 2%, com IMC < 20kg/m2, ou sarcopenia acompanhada de perda de peso corporal equivalente ou superior a 2%. Referem ainda presença frequente de redução da ingestão e de inflamação sistêmica. 
· Terceiro estágio (caquexia refratária) → inclui os pacientes com diferentes graus de caquexia, mas nos quais há intenso catabolismo e que não respondem ao tratamento anti-câncer. Ainda nesse estágio, pacientes com baixo escore de desempenho e sobrevida esperada inferior a três meses devem ser incluídos.
Tratamento da caquexia
O tratamento da caquexia deve ser feito com fisioterapia, nutrição e uso de medicamentos. 
A fisioterapia é importante para evitar a perda excessiva de massa muscular, além de estimular os movimentos, uma vez que na caquexia a pessoa pode perder a habilidade motora.
A nutrição em casos de caquexia normalmente não é eficaz no que diz respeito à reposição de massa muscular, porém é de extrema importância que esse paciente seja acompanhado por um nutricionista para evitar a perda de mais nutrientes.
Em relação aos medicamentos, o médico pode recomendar o uso do hormônio do crescimento, esteroides, anti-inflamatórios, antioxidantes e suplementos de vitaminas e minerais, por exemplo, com o objetivo de aliviar os sintomas.
•Agentes progestogênios: acetato de megestrol. Dose inicial de 160 mg e progredir para 400 a 1.200 mg/dia conforme resposta clínica. Usado principalmente nos casos de caquexia de origem neoplásica
•Corticoides: para tratamento a curto prazo, com melhora do apetite e da ingestão alimentar sem assegurar ganho de peso. Pode ser usado dexametasona VO, 2 a 8 mg/dia, preferencialmente pela manhã para evitar insônia; ou prednisolona VO, 5 a 20 mg/dia, durante 7 dias
•Nos pacientes com câncer, o uso da pentoxifilina tem ganhado espaço por inibir a produção de TNF-alfa pelos monócitos e linfócitos.
Sarcopenia 
· A palavra provém do grego sarx (carne) + penia (perda).
· O conceito atual define sarcopenia como não apenas o processo de perda de massa muscular relacionada com o envelhecimento, mas também inclui a perda da força e da função muscular
· A perda de massa muscular que ocorre durante o processo de envelhecimento não deve ser encarada como um problema que se inicia somente quando o indivíduo alcança a faixa etária avançada. A sarcopenia deve ser considerada sob a perspectiva de um modelo contínuo de vida, ou seja, deve ser observada desde o nascimento do indivíduo
· A presença da força é tão importante que posso ter indivíduos obeso com sarcopenia -> desde que esse perca a força
· O pico de massa muscular em indivíduo saudável ocorre por volta dos 25 anos de idade. 
· Assim como a força, a massa muscular é praticamente mantida entre os 25 e 50 anos, com redução de apenas 5% no número de fibras musculares e cerca de 10% no tamanho das fibras. Contudo, é entre os 50 e os 80 anos de idade que ocorre a maior perda da massa muscular. O número de fibras sofre redução de 35%, enquanto o tamanho das fibras é reduzido em cerca de 30%.
É interessante notar que, ao contrário da redução do número de fibras que ocorre na mesma proporção entre as fibras de contração lenta (tipo I) e as fibras de contração rápida (tipo II), a diminuição do tamanho das fibras ocorre predominantemente entre as do tipo II. Diversos estudos têm demonstrado ainda que entre as de contração rápida, a do tipo IIB, é a que apresenta maior porcentagem de redução, tanto no número quanto no tamanho das fibras quando comparado à fibra tipo IIA
· Sarcopenia é uma síndrome caracterizada por progressiva e generalizada perda de massa e função muscular com risco de eventos adversos como incapacidade física, perda da qualidade de vida e morte. A recomendação do EWGSOP é que se utilizem a diminuição da massa muscular e a diminuiçãoda função muscular (força ou desempenho) como critérios para o diagnóstico da sarcopenia
· Na lista da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10) ainda não há, até o momento, código que identifique a sarcopenia como doença.
Epidemiologia 
A prevalência em indivíduos entre 60 e 70 anos de idade varia de 5 a 13%
Já entre os idosos com idade superior a 80 anos, a prevalência pode variar de 11 a 50%
Mesmo utilizando uma estimativa conservadora de prevalência da sarcopenia, essa condição acomete atualmente cerca de 50 milhões de pessoas no mundo e afetará mais de 200 milhões nos próximos 40 anos.
Fatores de risco 
· Falta de atividade física 
Idosos que fazem pouca atividade física apresentam fraqueza muscular e, consequentemente, redução maior na capacidade de realizá-la, além de perderem de massa e força nos músculos
· Baixa ingesta calórica e proteica
A taxa de síntese de proteína muscular sofre redução de aproximadamente 30% no idoso. 
Fatores nutricionais, doenças e inatividade são os principais fatores responsáveis por essa redução.
· Modificações hormonais
O envelhecimento está ligado à perda de massa e força muscular. Insulina, estrógeno, testosterona, deidroepiandrosterona (DHEA), hormônio do crescimento (GH), fator de crescimento insulina-símile (IGF-1), vitamina D e paratormônio (PTH)
· Alterações nos níveis de citocinas que ocorrem a partir do envelhecimento.
O envelhecimento está associado a aumento gradual e crônico da produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, TNF-α). 
Há evidências de que o aumento da massa gordurosa e a diminuição nos níveis de hormônios sexuais circulantes decorrentes do envelhecimento colaborem para isso 
· Alterações no remodelamento do tecido muscular, perda de neurônios motores-alfa
Esse declínio tem início após a sétima década de vida, com uma perda de cerca de 50% dos neurônios motores-alfa -> Resulta em declínio na ativação da coordenação muscular e diminuição da força muscular.
· Alterações no recrutamento de células musculares e apoptose são mecanismos que contribuem para a patogênese da sarcopenia. 
· Fatores genéticos podem ter papel importante na explicação das diferenças entre força e desempenho muscular de cada indivíduo.
Estudos epidemiológicos genéticos sugerem que entre 36 e 65% da força muscular individual, 57% do desempenho da atividade dos membros inferiores e 34% da habilidade para realizar atividades básicas de vida diária são explicados pela hereditariedade.
Classificação 
Na maioria dos casos é difícil identificar uma causa única como responsável pelo processo de sarcopenia. Contudo, classificá-la como primária ou secundária pode ser útil na prática clínica 
· A sarcopenia primária: quando não se encontra nenhuma causa identificável, além do próprio envelhecimento. 
· A Sarcopenia secundária quando uma ou mais causas são evidentes
Estágio 
O estadiamento dessa enfermidade reflete a gravidade da condição
· O EWGSOP sugere três estágios para essa condição: pré-sarcopenia, sarcopenia e sarcopenia grave
Rastreio 
Tratamento 
· Não farmacológico 
Exercício físico e ingesta nutricional adequada são, atualmente, as intervenções mais efetivas para o tratamento da sarcopenia.
· Farmacológico 
Pode-se fazer uso de: Testosterona; Deidroepiandrosterona; Nandrolona; Estrógeno e tibolona; Hormônio do crescimento; Vitamina D; Creatina; Inibidores da enzima conversora de angiotensina, entre outros.
2) ELUCIDAR A SÍNDROME CONSUPTIVA, ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
A Síndrome consumptiva é definida como um emagrecimento involuntário, na qual ocorre um desbalanço entre o consumo de energia e a perda energética. 
· Considera-se emagrecimento involuntário se houve perda de > 2% do peso basal em 1 semana, >5% em 1 mês, >7,5% em 3 meses e > 10% em 6 a 12 meses (mais usado). Algumas situações devem ser avaliadas de forma específicas, como em idosos, nos quais considera-se síndrome consumptiva em perdas maiores que 5% em 6 a 12 meses e em pacientes portadores de anorexia nervosa, nos quais considera-se emagrecimento involuntário em perdas maiores que 15% em 6 meses.
Etiologia 
A base fisiológica da perda de peso é explicada de 3 formas: diminuição da ingesta de alimentos e/ou metabolismo acelerado e/ou aumento da perda de energia. 
Isso quer dizer que a perda de peso pode ter causas multifatoriais que inclui desde uma alteração da ingesta calórica, da absorção intestinal, da motilidade intestinal, do uso de medicamentos e abuso de drogas, da produção aumentada de substâncias endógenas, como o fator de necrose tumoral e interleucinas, bem como compressões tumorais ou dor oncológica. 
Também, é importante salientar que a regulação do apetite sofre alterações com o envelhecimento, a chamada “anorexia fisiológica da idade”, no qual, por exemplo, ocorre um aumento da colecistocinina (hormônio que estimula a digestão de carboidrato, gordura e proteínas), que associada à uma diminuição do metabolismo basal pode levar a uma perda de peso importante. 
Alguns estudos (Santa casa de são Paulo) ainda mostram que há um declínio natural da sensibilidade ao paladar e olfato com o aumento da idade, o que pode contribuir para a diminuição de peso. 
Dessa forma, existem alguns conceitos que devem ser diferenciados dentro da temática de emagrecimento involuntário: 
· Caquexia: é a perda de peso associada à perda de massa muscular, podendo haver ou não perda ou ganho de gordura. É o estado mais grave de emagrecimento. 
· Desnutrição: que é a deficiência de nutrientes específicos ou globais, associada ou não à perda de peso. 
· Sarcopenia: que é uma síndrome geriátrica, caracterizada por perda de massa muscular, de força e de desempenho, gerando um déficit funcional no idoso. 
· Desnutrição energético-protéica: ocorre por aporte inadequado de energia, associado ou não ao déficit de proteínas.
A perca de peso pode ser classificada em 2 grandes grupos:
1. PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA COM AUMENTO DO APETITE 
Esta condição está associada com o aumento do gasto energético ou perda de calorias pelas fezes ou urina. Ou seja, a quantidade de calorias ingeridas é insuficiente para suprir o déficit energético. 
· As principais causas dessa condição são: hipertireoidismo, diabetes mellitus descompensado, síndrome da má absorção, feocromocitoma, aumento importante de atividade física. 
· No hipertireoidismo, essa perda de peso está associada com um aumento do gasto energético basal associado com um déficit da absorção intestinal devido ao aumento da motilidade.
 Obs: Em pacientes idosos com apatia e emagrecimento, devemos sempre lembrar do Hipertireoidismo apatético. Essa é uma forma atípica do hipertireoidismo, que acomete pessoas idosas e pode culminar em fibrilação atrial de forma aguda, portanto deve sempre ser lembrado como uma hipótese diagnóstica diante de um quadro clínico sugestivo! 
· No DM descompensado, a causa da perda de peso esta associada à deficiência de insulina, que é um hormônio anabólico (consome energia) e a hiperglicemia com glicosúria, causando uma desidratação
2. PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA COM DIMINUIÇÃO DO APETITE 
Neste grupo de doenças, incluem-se as doenças psiquiátricas como depressão, distúrbio bipolar, distúrbio de personalidade, paranoia. Também o uso crônico de drogas, doenças como câncer, endocrinopatias, doenças crônicas, DPOC e doenças gastrointestinais. 
· A perda de peso devido ao câncer (comumente chamada de síndrome anorexia-caquexia) é comum e pode acabar sendo a primeira manifestação (CA de estômago, CA pâncreas, CA intestinal, CA pulmonar) ou até uma manifestação tardia do tumor (Melanoma, CA de próstata, CA de fígado, Leucemia). 
· Isso porque, devemos lembrar que o câncer é uma doença inflamatória, portanto vamos ter uma grande produção de citocinas (TNF, IL) que são anorexígenas e geram uma saciedade precoce. 
· E, além disso, podem promover um aumento da lipólise e proteólise que cursa com um aumento do gasto energético, levando ao emagrecimento.· As doenças gastrointestinais, como úlceras pépticas, doença celíaca e doenças inflamatórias intestinais também geram o emagrecimento. Isso porque essas patologias podem causar dor durante a alimentação, disfagia, um estado inflamatório sistêmico e perda de nutrientes nas fezes. 
· Nos pacientes com HIV a perda de peso é um sintoma comum e está associada à diminuição da ingesta calórica, já que o gasto energético se mante o mesmo.
· Já a perda de peso súbita no paciente com HIV geralmente esta relacionada com uma infecção secundaria. 
· Pacientes com doenças psiquiátricas frequentemente apresentam perda de peso como um dos critérios diagnósticos, como é o caso da Depressão Maior.
· O uso crônico de álcool, nicotina, opiácios e estimulantes do SNC diminuem o apetite e causam perda de peso. No paciente alcoolista crônico, ele troca a grande maioria das suas refeições pela bebida e isso gera um déficit nutricional, levando ao emagrecimento.
· Anorexia nervosa é um distúrbio psiquiátrico, porém é classificado como uma perda de peso voluntária. 
· Nas doenças cardiopulmonares, a perda de peso relaciona-se à insuficiência cárdica ou caquexia cardíaca e a DPOC. No entanto, essa perda de peso pode ser ocultada pelo edema que aparece concomitantemente. 
· Já as doenças neurológicas, como demências, esclerose múltipla, Parkinson podem estar associadas com as alterações de motilidade gastrointestinal, bem como disfagia, alterações de olfato e paladar, constipação, disfunção esficteriana e falta de apetite. 
· Os pacientes em situações de isolamento social tendem a apresentar redução do apetite. Nos idosos, esse isolamento não se refere somente ao ato de comer, como também da dificuldade de preparar os alimentos.
Epidemiologia e Fatores de risco 
· A síndrome consumptiva possui uma incidência semelhante entre homens e mulheres e seus 
· principais fatores de risco são o tabagismo, idade avançada, doenças crônicas e deficientes físicas. 
· Dentre as principais causas relacionadas epidemiologicamente a essa perda involuntária de peso, temos as neoplasias malignas como à causa mais comum, seguida de causas gastrointestinais não malignas e causas psiquiátricas.
· Se estima que 15 a 20% de todos adultos com mais de 65 anos terão emagrecimento involuntário se acompanhados e observados por um período de 5 a 10 anos.
· As neoplasias malignas são as causas mais comuns -> acorrendo entre 15 a37% dos casos
· Em seguida, existem as causas gastrointestinais não malignas e as causas psiquiátricas, ambas representando cerca de 10 a 20% do total. 
· Mais de 25% dos casos de emagrecimento involuntário não apresentam uma causa definida.
Quadro clínico 
No paciente com SC devemos caracterizar a perda de peso, avaliar o apetite e a presença de sintomas associados.
· As perdas ponderais associadas com malignidade usualmente se apresentam associados a suores noturnos, febre e fadiga excessiva. 
· Já os sintomas associados a má absorção são a esteatorreia, perda muscular, diarreia e até hematomas, pela perda de vitamina K, e consequentemente sangramentos espontâneos. 
· Os sintomas associados aos transtornos psiquiátricos podem ser sintomas depressivos, perda do prazer nos hábitos diários, pensamentos e planejamentos suicidas, presença de desgaste nas pontas dos dedos (devido a vômitos forçados). 
· A febre também é um sintoma importante relacionado a perda ponderal, que pode estar presente em quadros inflamatórios, como infecções, neoplasias, reumatologicos e outras doenças sistêmicas.
Diagnóstico 
· ANAMNESE 
Durante a investigação etiológica de síndrome consumptiva, é necessário perguntar ao paciente sobre seu apetite, atividade física, como é o padrão da perda de peso (flutuante ou estável), por quanto tempo vem perdendo peso e se a perda é voluntaria ou involuntária 
Para auxiliar no raciocínio diagnostico para a SC, Robbins publicou a regra mnemônica que consiste em nove “D”s que são causas de perda de peso, são elas: 
→ Dentição (próteses dentárias m al-adaptadas, dor ao mastigar, diminuição do paladar, lesões gengivais); 
→ Disgeusia (perda do olfato e do paladar com a ida de, efeito de drogas); 
→ Disfagia; 
→ Diarreia; 
→ Doença; 
→ Depressão; 
→ Demência (perda progressiva dos instintos de sede e fome); 
→ Disfunção (perda de ente querido, condições socioeconômicas precárias, dependência); 
→ Drogas. 
Estão envolvidos, muitas vezes, um ou mais fatores.
É importante também questionar quais medicamentos são usados por esse paciente, pois existem alguns que são capazes de causar perda de peso por diversos mecanismos.
Vale a pena ainda utilizar alguns instrumentos que poderão auxiliar na avaliação da perda de peso, tais como o MNA que avalia o risco de desnutrição em idosos, e inclui a medida de circunferência do braço;
· EXAME FÍSICO 
O exame físico do paciente com perda de peso deve ser detalhado e incluir exame de pele (observar sinais de desnutrição, deficiência de vitamina), cavidade oral, avaliação de tireoide, avaliação cardiovascular, pulmonar e abdominal, toque retal, palpação de linfonodos, exame neurológico, incluindo o Mini Exame do Estado Mental e as medidas antropométricas para o cálculo de IMC e sinais vitais. 
· EXAMES COMPLEMENTARES 
Nos casos em que a história e o exame físico não forem indicativos da causa, os seguintes exames são sugeridos; 
1) Hemograma 
2) Eletrólitos 
3) Glicemia 
4) Função renal e hepática 
5) TSH 
6) Sorologia para HIV 
7) Proteina C reativa 
8) Parasitologico de fezes 
9) Raio x de tórax 
10)Urina 1 
11)Ppd 
Embora as concentrações de albumina sérica, transferrina, colesterol e contagem de leucócitos possam ajudar a estabelecer o diagnostico de desnutrição, suas determinações não contribuem para determinar a causa do problema. 
Na ausência de alteração nesses exames complementares iniciais, deve-se seguir a investigação de exames de rastreamento para câncer, conforme sexo e idade.
Tratamento 
O tratamento da síndrome consumptiva é sempre multidisciplinar. O primeiro passo sempre é tratar a causa base, pois melhorando isso garante ao paciente o retorno do ganho de peso. 
Entretanto, deve-se realizar uma avaliação psicossocial, em busca de patologias psiquiátricas que causam emagrecimento.
O tratamento pode envolver ainda uma avaliação com odontologia, fonoaudiologia, fisioterapia, nutricionista e educadores físicos.
3) DEFINIR A SINDROME DE FRAGILIDADE DO IDOSO
síndrome de declínio espiral de energia, embasada por um tripé de alterações relacionadas com o envelhecimento, composto por sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica. 
Os idosos portadores desta tríade estariam propensos à redução acentuada da massa muscular e a um estado inflamatório crônico que, se associados a fatores extrínsecos como a incidência de doenças agudas ou crônicas, a imobilidade, a redução da ingestão alimentar e outros, levariam a um ciclo vicioso de redução de energia e aumento da dependência e suscetibilidade a agressores
Epidemiologia
a prevalência, reproduzida por vários autores de localidades diferentes, varia de 2,5% a 7%, entre os idosos com idade entre 65 e 70 anos, podendo chegar a mais de 30% entre os idosos com 90 anos ou mais
Em diversos estudos, idosos classificados como frágeis apresentam maior taxa de hospitalização, sofrem mais quedas, apresentaram piora nas atividades de vida diária e maior mortalidade
Diversos estudos, incluindo o estudo FIBRA (Rede de Pesquisa sobre Estudos da Fragilidade em Idosos Brasileiros), associam a prevalência da fragilidade ao nível educacional, idade mais avançada, baixa renda, comorbidades, dependência funcional e a presença de quedas
Fisiopatologia
Segundo a teoria proposta por Linda Fried, a síndrome seria embasada na redução da atividade de eixos hormonais anabólicos, na instalação da sarcopenia e na presença de um estado inflamatório crônico. 
Essas três alterações, quando intensas o suficiente, interagiriam de maneira deletéria gerando um ciclo autossustentado de redução de energia, perda de peso, inatividade,baixa ingesta alimentar e sarcopenia. 
 (ex: a inflamação e as alterações hormonais induziriam a sarcopenia, que por sua vez, diminui as atividades físicas promovendo mais inflamação e alterações hormonais); 
Além disso, diversos fatores como doenças agudas e crônicas, alterações próprias do envelhecimento, efeito de medicamentos e quedas contribuiria, para que uma pessoa idosa entrasse no ciclo de fragilidade. 
 
Ciclo da fragilidade, conforme proposto por Fried et al.
· Observa-se a existência de um ciclo central, em que a redução da massa e da força muscular se associam a redução da atividade física e redução da ingestão alimentar que, por sua vez, precipitam a piora da massa e da força muscular. Vários fatores (“entradas”) se precipitam e perpetuam esse círculo vicioso.
· Fatores predisponentes
A) Inapetência; 
B) Perda de massa ou força muscular. 
C) Imobilidade; 
D) Desequilíbrio; 
E) Aterosclerose; 
F) Depressão; 
G) Déficit cognitivo. 
Características clínicas 
As manifestações da síndrome da fragilidade são perda de peso não intencional, fraqueza muscular, fadiga, redução da velocidade da marcha e redução do nível de atividade física.
Ainda que não determinantes da fragilidade, são frequentes entre os seus portadores anormalidades da marcha e balanço, ocorrência de quedas, sintomas depressivos, redução da massa óssea, alterações cognitivas e déficits sensoriais. 
Também a vulnerabilidade a processos infecciosos ou traumáticos e a má resposta às terapêuticas instituídas são características frequentes desta população 
Diagnóstico diferencial 
Fragilidade: pode-se confundir com a incapacidade, comorbidade, sarcopenia e caquexia 
fragilidade é um quadro necessariamente multissistêmico de instalação lenta e que promove vulnerabilidade da regulação homeostática
· incapacidade e a fragilidade apresentam similaridades óbvias, o que promove algum grau de confusão entre seus conceitos. No entanto, a incapacidade pode se instalar de maneira aguda e comprometer um único sistema, como em um acidente vascular encefálico que evolua para a permanência de sequelas e que, não necessariamente, implica instabilidade homeostática de seu portador. Neste caso, o portador da incapacidade pode não ser portador de fragilidade, exemplo que diferencia as duas condições.
· Comorbidades não necessariamente são associadas a redução de reservas de múltiplos sistemas e inadequação da manutenção da homeostase frente a estímulos agressivos, o que a diferencia da síndrome de fragilidade
· Sarcopenia pode estar presente sem os outros comemorativos da síndrome de fragilidade, sendo, quando coexistente, apenas um dos componentes de um processo muito mais complexo
· Caquexia apresenta várias semelhanças, em sua fisiopatologia e apresentação clínica, com a síndrome da fragilidade, como perda de peso, redução da força e fadiga; no entanto, a caquexia é, como a própria definição deixa claro, induzida por uma doença crônica, como o câncer, a insuficiência cardíaca, a doença pulmonar obstrutiva crônica e outras, enquanto a síndrome da fragilidade incide de maneira independente destes diagnósticos.
Critérios diagnósticos
Há 67 instrumentos para avaliação da fragilidade
Falta padronização entre eles, porém, há unanimidade sobre os seguintes parâmetros: é síndrome cínica; aumenta o risco de vulnerabilidade pelo mínimo estresse; pode ser reversível ou atenuada por intervenções; há necessidade de detectar precoce, principalmente, na atenção básica. 
· Critérios clínicos
Diversos autores propuseram, nas últimas décadas, critérios próprios para a definição de fragilidade, o que impede a definição de critérios universalmente aceitos ou empregados
· propuseram uma escala de sete itens, classificando o idoso desde “gravemente frágil” (“completamente dependente de outros para as atividades da vida diária, ou terminalmente enfermo”) a “muito apto” (“robusto, ativo, energético, bem motivado e apto).
· Os critérios mais frequentemente empregados em estudos internacionais são adaptados a partir dos estudos da professora linda Fried e Walston, compondo cinco diferentes critérios.
· 3: frágil 
· 1 a 2: pré frágil 
· 0: não frágil 
· A preensão palmar é realizada com um dinamômetro de mão, com o paciente realizando força máxima na posição sentada e com o braço dominante. 
· A velocidade de marcha é avaliada fazendo um teste de caminhada de 4,6 m, corrigido por gênero e estatura. 
· E a perda de peso para entrar no critério deve estar acima de 4,5 kg ou 5% do peso corpóreo, no último ano.
· A sensação de exaustão é um dos critérios subjetivos e diz-se positivo quando o paciente concorda com perguntas como: "O senhor sentiu que teve de fazer esforço para dar conta das suas tarefas habituais na última semana?" ou "O senhor não conseguiu levar adiante suas coisas na última semana?".
Outras escalas 
· Critérios laboratoriais
Mesmo que, dada a fisiopatologia da fragilidade, diversos exames laboratoriais possam estar alterados (marcadores de aumento da atividade inflamatória, redução da creatinina sérica, redução da albumina sérica, anemia, alterações hormonais), nenhum destes testes, empregados isolados ou em conjunto, possibilita o diagnóstico de fragilidade ou para ele contribui de modo definido
Abordagem terapêutica
Diversas modalidades de tratamento vêm sendo propostas para a síndrome da fragilidade, mas ainda não estão disponíveis tratamentos específicos para a síndrome como um todo
As intervenções atualmente propostas se baseiam especificamente em:
· Atividade física, para promover o aumento da massa muscular, suplementação alimentar, para reduzir a perda de massa magra e promover a melhoria do estado energético
· Suplementações hormonais, buscando quebrar o ciclo da fragilidade em seus componentes relacionados com a desregulação neuroendócrina
· Medicações de diversas naturezas, com atuação em componentes da fisiopatologia da síndrome (anti-inflamatórios, miostáticos, anabolizantes etc.).
 
Prevenção
A prevenção da fragilidade inclui mudanças no estilo de vida (quando indicadas), suspensão do tabagismo, da ingestão excessiva de álcool e da ingestão de substâncias psicoativas, além do tratamento rigoroso de doenças crônicas e rápido de doenças agudas. Acrescentamos a essas medidas as recomendações próprias para a promoção do envelhecimento saudável, como alimentação balanceada e diversificada, manutenção de atividade física adequada e o uso judicioso de medicamentos
Para a prevenção secundária devem ser considerados, além dos itens anteriores, a prevenção de quedas, a correção de perdas com órteses e a reposição de vitaminas e minerais quando apropriado, além do tratamento judicioso de condições crônicas, dentro da visão integrada da Geriatria e Gerontologia.
· Síndrome de imobilização 
Resulta da limitação; da perda de todos os movimentos articulares, da mudança postural associada com deficiência cognitiva moderada a grave associada com contraturas 
Resulta na perda da funcionalidade culminando em incapacidade ou fragilidade 
Promove de forme mais intensa os cuidados paliativos -> pois tem alta mortalidade, podendo chegar a 50% no ano 
OBS: Paciente que sofre de imobilidade está em um estado de fragilidade e vulnerabilidade muito elevado 
4) DISCUTIR A IMPORTÂNCIA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA APS E COM A FAMILIA NO CUIDADO DO PACIENTE COM SÍNDROME CONSUMPTIVA.
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR 
➔Formada por profissionais de diferentes áreas. Inter relação para promoção de um tratamento diferenciado, enxergando o paciente como um todo e proporcionando um atendimento humanizado. Assim, o quadro clínico é visto de uma forma mais ampla, possibilitando que o cuidado seja verdadeiramente resolutivo. 
➔Basicamente a equipe é composta de fisioterapeutas, médicos, enfermeiros, nutricionistas, fonoaudiólogos e outros especialistas que o estabelecimento médico julgar necessário. Dessa forma, todos eles decidem, em conjunto, o principal objetivo destinado ao paciente que está sendo tratado (que pode ser comer ou andar sozinho, por exemplo).
NA SÍNDROMECONSUMPTIVA 
➔Avaliação psicossocioeconômica, em busca de patologias psiquiátrica e causas de cunho psicossociais para o emagrecimento, que possam ser trabalhadas pela Psicologia, bem como pela Assistência Social. 
➔O restante do tratamento envolve a avaliação bucal e da deglutição, que engloba tanto a Odontologia como a Fonoaudiologia e Fisioterapia. 
➔Uma avaliação física e nutricional elaborada é demandada, para que haja um apoio pelo Nutricionista no processo de reganho do peso