Fadiga, Perda de peso e Anemia: "Um número para não esquecer"

Prévia do material em texto

Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
1 
 
 
 
SITUAÇÃO PROBLEMA 01- UM NÚMERO PARA NÃO ESQUECER 
Dúvidas: 
- Calcular o Clarance de Creatinina atual: O Clearance nada mais é do que a depuração de 
creatinina através da filtração glomerular. Essa ferramenta é utilizada para que possamos 
estimar a TFG. Há também o clearence de ureira, entretanto esse não é utilizado pois parte da 
ureia, diferentemente do que acontece com a creatinina é absorvida. Desse modo, o 
clearence de creatinina pode variar de 91-130 ml/min. É importante destacar que ele costuma 
ser maior 10-15% do que a TFG normal, pois uma parte da creatinina depurada é secretada 
diretamente pelos túbulos renais. 
Na prática médica solicitamos que o paciente colete toda a urine durante 24h. Desse modo, 
dosamos a concentração urinária de creatinina, o volume urinário, a creatinina sérica e 
calculamos o clearence. 
 
- Quando o captopril causa “nefrotoxidade” 
- Tríade de Feocromocitoma: O feocromocitoma nada mais é do que uma neoplasia das 
células cromafins da suprarrenal. Normalmente, esse tumor se apresenta de forma 
hipervascularizada, podendo contem em seu interior áreas hemorrágicas. Os pacientes com 
feocromocitoma se apresentam com crises paroxísticas de hipertensão arterial (hipotensão 
postural), cefaleia, sudorese profusa, palpitações, palidez e sensação de morte iminente. De 
forma conceitual o feocromocitoma causa uma hipertensão arterial secundária. Os pacientes 
que possuem feocromocitoma apresentam uma piora da hipertensão arterial com o uso de 
antagonistas beta-adrenérgicos (bloqueio do estímulo beta-2 de vasofilatação muscular), 
sendo esse achado uma pista para o diagnóstico. 
1. Diferenciar Sd. consumptiva e caquexia. 
A síndrome consumptiva nada mais é do que um conjunto de sinais e sintomas que 
corroboram com a suspeita clínica de perda de peso não intencional. Dessa forma, a síndrome 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
2 
 
consumptiva se caracteriza por ser um diagnóstico sindrômico que o examinador pode utilizar 
quando se deparar com os achados semiológicos característicos da mesma. Por outro lado, a 
caquexia é uma perda de massa muscular não intencional, podendo apresentar perda de 
concomitante de gordura ou não. Paradoxalmente, os pacientes que apresentam caquexia 
apresentam um aumento significativo da taxa de síntese proteica, haja vista a grande 
quantidade de “matéria-prima”, os aminoácidos, disponível. Geralmente os pacientes que 
apresentam caquexia possuem algum tipo de doença orgânica como base. 
 
 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
3 
 
 
2. Abordar as etiologias, quadro clínico e diagnóstico (clínico e complementar; 
protocolo dos "nove D´s") da caquexia. 
A síndrome consumptiva apresenta uma perda de peso sugerindo uma etiológica grave. 
Cabe destacar que a perda de peso é responsável por várias internações em hospitais, 
apresentando um enorme problema de saúde pública. A principal etiologia por traz dessa 
síndrome é o câncer, seguido de distúrbios psiquiátrisco e doenças do aparelho digestório. A 
perda de peso significativa pode ser determinada por uma redução maior que 5% do peso em 
um período 6 a 12 meses. Uma perda de peso maior que 10% já é considerada uma desnutrição 
associado à deficiência humoral e celular. 
A fisiopatologia por traz da síndrome consumptiva 
pode apresentar três categoriais: diminuição da ingestão 
de alimentos, metabolismo acelerado ou aumento da 
perda de energia. A síndrome é caraterizada por uma 
desordem multifatoriais, sendo que medicamentos, 
fatores de crescimento e citocinas presentes em quadro 
neoplásico podem dar origem a essa disfunção, até 
mesmo o tratamento pode estar associado à perda de 
peso. Mesmo existindo essas várias causas que podem 
originar um quadro de síndrome consumptiva, não 
podemos esquecer que durante o processo de 
envelhecimento há o que denominamos de “anorexia 
fisiológica da idade” por um aumento da colescistocinina 
e redução do metabolismo basal. Sendo muito bem 
caracterizada por uma perda de massa magra corporal 
nas extremidades e estoque de gordura central. 
A perda de peso ainda pode ser dividida em dois grandes grupos: perda de peso 
involuntária com aumento ou diminuição do apetite e a perda de peso voluntária. A primeira 
consiste no aumento do gasto energético ou perda de calorias pelas fezes ou urina. Desse 
modo, a caloria ingerida é insuficiente para suprir o déficit energético. Doenças como 
hipertireoidismo, DM descompensado, síndrome da má absorção e aumento da atividade 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
4 
 
física podem resultar nesse quadro. Por outro lado, as segundas apresentam como as principais 
etiologias as doenças psiquiátricas e câncer. 
ETIOLOGIAS 
NEOPLASIAS: 
A caquexia foi bem melhor estudada quando a mesma está relacionada ao câncer, tanto 
que o termo caquexia do câncer é bastante utilizado. Tal fato foi justificado devido aos 
enormes fatores associado a essa malignidade que colaboram para a perda de peso ou o 
hipermetabolismo. Tal fator é explicado através da enorme circulação de citocinas e 
polipeptídios oriundos do sistema imunológico que resultam em uma resposta inflamatória 
intensa, justificando o estado hipermetabólico. Além do câncer as lesões, infecções e doenças 
crônicas apresentam mecanismos semelhantes que induzem esse estado. 
A hipótese que justifica a indução de um estado hipermetabólico na presença de uma 
gama de citocinas circulantes derivam da introdução sistemática desses agentes em um 
organismo. Além disso, não podemos desconsiderar o papel da predisposição genética a qual 
algumas substâncias derivadas de tumor são potencialmente indutoras da caquexia, pois elas 
interagem com genes do músculo esquelético. 
De forma sintética o câncer é um estado de consumo de energia associado ao um 
hipercatabolismo (aumento da concentração dos hormônios catabólicos, como adrenalina e 
cortisol, e redução dos anabólicos, insulina). Desse modo, estabelece um estado de depleção 
de massas magra que culmina em um emagrecimento involuntário. 
 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
5 
 
DOENÇAS GASTROINTESTNAIS 
As doenças gastrointestinais formam um grupo importante para a síndrome consumptiva, 
pois elas agem localmente no TGI promovendo danos à fisiologia do sistema. As principais 
doenças envolvidas são: a úlcera péptica (como sabemos é a formação de uma lesão na 
mucosa gastrointestinal que resulta em processo inflamatório e sintomas anorexígenos), doença 
celíaca (uma hipersensibilidade ao glúten que resulta em um mecanismo imunológico que 
pode causar uma síndrome absortiva, através da atrofia das vilosidades) e a doença 
inflamatória intestinal (responsáveis por alterar o hábito intestinal). Lembrar de falar de 
pancreatite aguda e síndrome da mesentérica superior (angina mesentérica). 
Todo esse grupo de patologias resultam em dor, disfagia, na presença de um estado 
inflamatório sistêmico e perda de nutrientes pelas fezes. 
A clínica dos pacientes que possuem essas afecções intestinais é marcada pela presença 
de anorexia, dor abdominal, disfagia, saciedade precoce, diarreia, esteatorreia ou 
sangramento crônico. Quanto aos pacientes que possuem a doença inflamatória intestinal 
podem apresentar sinais e sintomas extraintestinais. São eles: atrites, lesões nas mucosas, danos 
metabolismo hepático, uveíte e retardo no crescimento. 
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS 
Esse grupo abrange cerca de 10-23% dos casos de perda de peso de forma não 
intencional. As principais etiologias são a depressão e os transtornos alimentares. A depressão 
induz a perda de peso decorrente a todo seu processo fisiopatológico o qual ocorre de forma 
multifatoriale sobreposta. Sendo assim, seus sinais e sintomas corroboram para esses 
mecanismos: isolamento social, demência, disfagia e uso de medicamentos. Quanto aos 
transtornos psiquiátricos são marcados pela diminuição da ingesta de nutrientes, compulsão 
alimentar e uso de medicamentos para perda de peso. O DSM-5 traz como critério diagnóstico 
dois conceitos: a anorexia nervosa (incapacidade ou falta de desejo de manter um peso 
corporal adequado – medo de engordar) e bulimia nervosa (compulsão alimentar com perda 
do controle da quantidade de alimentos que ingere, seguido de comportamentos 
compensatórios, como jejum prolongado e autoindução de vômitos – pontas dos dedos e 
unhas desgastados pelo contato com o ácido clorídrico). 
Além disso, a perda de peso se encontra presente em pacientes que possuem transtornos 
psiquiátricos: portadores de transtorno bipolar, hiperatividades e ansiedade podem causar 
padrões anormais de alimentação. 
ENDOCRINOPATIAS 
 Hipertireoidismo: resulta em um estado de hipermetabolismo que culmina no aumento 
da concentração sérica de hormônio tireoidiano circulante. O paciente apresenta uma 
hiperfagia (aumento da ingesta de alimentos), mas, paradoxalmente, a presença de 
emagrecimento. A perda de peso é justificada pelo aumento da taxa metabólica basal, 
pelo aumento da motilidade gastrointestinal, hiperdefecação e má absorção de 
alimentos. Pacientes que possuem tal afecção apresenta uma incidência maior de 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
6 
 
possuir doença celíaca. Geralmente, o hipertireoidismo em jovens cursa com o aumento 
da ingesta de alimentos, enquanto que em idosos ocorre anorexia. A biotina causa um 
hipertireoidismo falso (redução de TSH e aumento de T4 livre) 
 Diabetes Mellitus: na diabetes ocorre o que se chama de “forme celular” a qual traduz a 
pouca concentração de glicose dentro das células. Tal fato pode ser explicado pela 
redução da sensibilidade à insulina (principalmente em portadores de diabetes 
descontrolada), ou redução da concentração da insulina. Desse modo, o paciente pode 
apresentar o apetite preservado ou até mesmo aumentado, na tentativa de manter o 
nível glicêmico alto. 
 FALAR DO FEOCROMOCITOMA! 
 
DOENÇAS NEUROLÓGICAS 
 Várias doenças neurológicas, incluindo acidente vascular cerebral, demência, doença 
de Parkinson e esclerose lateral amiotrófica, podem levar à perda de peso. A perda de peso 
pode ser decorrente de um ou mais déficits, como cognição alterada, disfunção motora e 
disfagia, associados a esses distúrbios. Em um estudo de coorte prospectivo com 1.900 pessoas, 
um declínio do peso da meia-idade foi associado a um risco aumentado de comprometimento 
cognitivo leve. Uma atenção aos pacientes com demência: devemos pesá-los rotineiramente, 
e solicitar um acompanhamento mais próximo desse paciente, pois eles normalmente não 
reportam os sintomas, pois acabam não se lembrando no momento da consulta. 
Medicamentos / substâncias - medicamentos de venda livre, prescritos e ilícitos podem 
levar à perda de peso. A perda de peso é um efeito adverso conhecido de vários 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
7 
 
medicamentos prescritos comuns, incluindo anticonvulsivantes, medicamentos para diabetes 
e medicamentos para tireoide. É importante ressaltar que os inibidores anticolinesterásicos 
(IAChE) usados para tratar a demência podem contribuir para a perda de peso. Uma meta-
análise de 25 estudos com mais de 10.000 pacientes demonstrou que os participantes que 
tomam IAChE tiveram uma probabilidade aumentada de perda de peso. Perda de peso 
acentuada pode ocorrer após redução ou retirada de alguns medicamentos antipsicóticos. Os 
pacientes que apresentam perda de peso geralmente são tratados por muitos anos com altas 
doses. A perda de peso com a retirada de agentes antipsicóticos mais recentes ocorre com 
pouca frequência. 
IDOSO (Lembrar de fazer uma oroscopia – avaliar a dentição) 
Deve-se ter em mente que os idosos são uma população em especial, cujas causas 
comuns de emagrecimento podem ser lembradas de forma mais prática através dos “Dez D’s 
do Emagrecimento no Idoso”: Dentição (próteses mal adaptadas, dentes mal cuidados, dor ao 
mastigar, diminuição do paladar, lesões gengivais), Disgeusia (Perda do paladar associada a 
perda do olfato, anosmia, com a idade), Disfagia, Diarreia, Doenças Crônicas, Depressão, 
Demência (perda progressiva dos instintos de fome e sede), Disfunção (perda de entes 
queridos, condições socioeconômicas precárias, dependência), Drogas, Don’t Know (Não sei – 
Uma boa parte dos pacientes idosos exibem emagrecimento sem uma causa conhecida). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O quadro clínico das síndromes consumptivas nada mais é do que a perda de peso não 
intencional de forma progressiva a partir dos dados antropométricos. A medida do peso, 
embora não traduz um diagnóstico, serve como um parâmetro importante durante a 
avaliação desse paciente. A febre é um importante sintoma relacionado à perda ponderal, 
que pode estar presente em quadros inflamatórios, como infecções, quadros neoplásicos, 
reumatológicos, de doença inflamatória intestinal e de outras doenças sistêmicas, como 
Insuficiência Cardíaca (IC), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Insuficiência renal 
(IR), dentre outras. Podem ter outras causas menos comuns não inflamatórias, como causas 
mecânicas, psíquicas e por abuso de substâncias ou síndrome de abstinência. 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
8 
 
O exame físico do paciente pode demonstrar diversos sinais de síndrome consumptiva, 
inclusive através da observação. Imagine um paciente que entra em seu consultório com fácies 
emagrecida e utilizando de roupas largas, isso já deve criar um alerta para investigação 
ponderal adequada em seu exame físico! Podemos observar a perda de massa magra em 
conjunto com a atrofia muscular nesses pacientes, bem como a presença de descamação 
cutânea, queilite (ressecamento, rachaduras e lesões avermelhadas em lábios) e unhas fracas 
e quebradiças. Com relação ao peso, deve-se observar a duração da perda de peso e a sua 
relação com o peso anterior (basal). De dados antropométricos, também é pertinente a 
aferição de altura e IMC, para que se possa observar o grau de magreza. 
PACIENTES JOVENS AS PRINCIPAIS CAUSAS SÃO ENDÓCRINO/INFECCIOSAS! 
 
 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
9 
 
 
 
- Solicitar as sorologias 
como ponta pé inicial dessa 
investigação minuciosa; 
- Solicitar cálcio; 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
10 
 
Alguns medicamentos contribuem para a síndrome consumptiva. Os medicamentos que 
alteram o paladar (IECA, aluperinol e espirolactona), anorexia (fenitoína e outros 
anticonvulsivantes, antipsicóticos e digoxina), náuseas e vômitos (metformina, antibacterianos), 
e drogas ilícitas (cocaína, anfetamina). Uso de levotiroxina pode resultar em um hipertiroidismo 
exógeno. 
DIAGNÓSTICO 
A suspeita clínica de um paciente com síndrome consumptiva é alcançada através da 
anamnese e no exame físico, totalizando cerca de 90% dos casos. Após essa avaliação inicial 
devemos lançar mão da pesquisa laboratorial em busca de identificar a etiologia na qual 
estamos lidando. 
Quanto a pesquisa laboratorial ela deve ser realizada em duas etapas. A primeira consiste 
em uma visualização global da situação do paciente, na qual solicitaremos provas para 
inflamação (hemograma, leucograma, PCR e VHS, HIV, glicose, hemoglobina glicada, 
hepatites B e C e radiografia de tórax), além disso a análise de outros órgãos como (enzimas 
hepáticas, albumina, TSH e EAS). A partir do resultado desses exames partiremos para a 
segunda etapa da investigação a qual é mais específica. Esta última consisteem solicitar: 
exame oculto nas fezes, mamografia, Papanicolau, PSA, endoscopia digestiva alta e 
colonoscopia. 
3. Caracterizar síndrome do idoso frágil. 
A fragilidade senil constitui como uma síndrome geriátrica a qual vem sofrendo nos últimos 
30 anos algumas adaptações no que tange a seu conceito. Na década de 1980 a fragilidade 
senil era encarada como um grau acentuado de dependência funcional do idos perante seu 
cuidador. Hoje, por outro lado, o conceito ganhou base fisiopatológicas as quais o justifica. 
Toda essa mudança de ponto de vista foi fundamental para alterar como o examinador se 
depara com um idoso, direcionando seu olhar agora em encontrar determinantes, fatores 
predisponentes e tratamentos para tal síndrome. 
Tal conceito agora permite que o examinador identifique os riscos a algumas 
complicações, perda de funcionalidade, dependência, hospitalização, quedas, doenças 
agudas e mortalidade. Entretanto, a assistência a um idoso frágil se dá de forma 
multiprofissional a qual requer maiores custos e maiores aparatos tecnológicos. 
A síndrome do idoso frágil se estabelece através de um tripé composto por desregulação 
neuroendórcrina, sarcopenia e disfunção imunológica. Forma-se então um ciclo vicioso no qual 
é decrescente, iniciando com uma redução da taxa metabólica, redução da velocidade de 
caminhada e atividade física a qual leva a um quadro de sarcopenia. O idoso pode entrar 
neste ciclo vicioso por tais maneiras: doença aguda, déficit sensorial, desbalanço energético-
proteico, imobilização, demência, polifarmácia – iatrogenia e outros. 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
11 
 
 
Como vimos, a sarcopenia ganha importante papel para determinar a síndrome do idoso 
frágil. Para tanto, faz-se necessário identifica-la através do fluxograma para rastreio. A 
sarcopenia (perda de massa muscular) pode evoluir para uma dinapenia (perda de 
desempenho ou força muscular). Cabe destacar que normalmente todo idoso frágil apresenta 
uma vulnerabilidade aumentada e uma capacidade de manter homeostasia reduzida. Desse 
modo, é bastante difícil que um idoso frágil mantenha o equilíbrio entre o diversos sistema de 
nosso organismo e os fatores estressores. 
 
Quanto aos critérios diagnósticos é sabido que hoje existem cerca de 67 instrumentos que 
permitem a avaliação da fragilidade no idoso. O grande problema desse enorme número é a 
falta de padronização entre os instrumentos. Apensar da ausência de padronização um 
consenso entre os instrumentos é encarar a fragilidade como uma síndrome clínica. O principal 
instrumento utilizado para o diagnóstico foi desenvolvimento por Linda Fried o qual apresenta 
cinco parâmentros: (1) redução de força de pressão palma; (2) redução da velocidade de 
marcha; (3) perda de peso não intencional; (4) sensação de exaustão; (5) baixa atividade 
física. 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
12 
 
 
EMBORA O DIAGNÓSTICO SEJA ALCANÇADO ATRAVÉS DESSES CRITÉRIOS PROPOSTOS POR 
FRIED, VALE REASSALTAR QUE OUTROS ASPECTOS DEVEM SER RASTREADOS E ENCARADOS COMO 
FATORES DE RISCO PARA FRAGILIDADE, SÃO ELES: DÉFICIT DE COGNIÇÃO, DEPRESSÃO, DOR, 
POLIFARMÁCIA E PATOLOGIAS. IMPORTANTE CRÍTICA!! 
O manejo dos pacientes com fragilidade consiste em uma abordagem terapêutica 
complexa, sendo que a intervenção isolada de anabolizantes (em relação à sarcopenia), 
reposição hormonal e anti-inflamatórios não é tal eficaz. Desse modo, as medidas de mudança 
de estilo de vida são imprescindíveis: exercícios aeróbicos (150 minutos por semana), exercício 
físico resistido, aumento da ingesta proteica (> 1,2 g/kg/dia), utilização de suplementação 
(vitamina D e ácidos graxos). 
4. Explicar a importância do acompanhamento multiprofissional, grupos de apoio e 
relação familiar na Sd. consumptiva. 
Uma boa nutrição e cuidados com a alimentação são condições essenciais para um 
sistema imunológico saudável. No entanto, uma pessoa com HIV/AIDS pode ter dificuldades 
em assegurar uma boa nutrição por diversos fatores e intercorrências. 
A combinação de terapia medicamentosa junto com a terapia nutricional favorece 
significantemente a melhora do estado nutricional das pessoas que convivem com essa 
doença, diminuindo assim, a taxa de mortalidade e a incidência de infecções oportunistas. 
Se faz necessária uma maior atenção a este grupo de risco, com capacitações 
continuadas para os profissionais da nutrição, acompanhamento da equipe multidisciplinar, 
para que em conjunto contribua para a melhoria do quadro clínico desta população tão 
vulnerável. 
A atuação do profissional nutricionista neste caso é imprescindível, é de suma importância 
conhecer os sinais e sintomas relacionados à infecção pelo HIV, pois é fundamental na decisão 
da dietoterapia, com uso de artefatos como o questionário de anamnese alimentar, avaliação 
nutricional subjetiva global. 
Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Perda de Peso, Fadiga e Anemia) 
13 
 
Com o presente estudo, observa-se a importância da prática clínica e do estudo das 
políticas e programas de saúde pública dos alunos graduandos ao longo do curso de nutrição, 
com objetivo de aperfeiçoar e qualificar as orientações dadas a este grupo com risco 
nutricional grave devido à doença de base. 
Ressaltar o papel do nutricionista a fim de avaliar a questão dietética do paciente, o 
dentista fundamental para a dentição do paciente e boca e o fonodiólogo na avaliação da 
disfagia. O psiquiatra é fundamental para questão dos transtornos, visto que a perda de peso 
é um dos critérios para depressão!