Varfarina TRABALHO COMPLETO

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
AMANDA KELLY MARTINS DA SILVA
CAMILA FONTINELE DA SILVA
MARLISON GOMES RODRIGUES
NAYARA REGO TEIXEIRA
QUEZIA DA SILVA MARTINS
VITÓRIA PEIXOTO MANGABEIRA
VARFARINA SÓDICA
BOA VISTA-RR
2022
Introdução
A terapia de anticoagulação tem sido cada vez mais indicada para a prevenção de eventos tromboembólicos.Consideran- do-se o uso contínuo, a preferência é por anticoagulantes orais (AO); dentre estes, a varfarina é o mais importante, consideran- do sua relação de custo-efetividade. Entretanto, considerando-se o fato deste medicamento ter estreita janela terapêutica, o uso deste fármaco exige um cuidadoso equilíbrio, para evitar a ad- ministração de uma subdose, que não modifica a coagulação, e uma sobredose, que pode causar hemorragia. Em geral, a dose de varfarina é ajustada para obter a Razão Normalizada Interna- cional (INR), que pode variar de 2 a 4, dependendo do objetivo terapêutico. 
Além da estreita margem terapêutica da varfarina, a grande variabilidade interindividual na resposta terapêutica e o grande número de interações entre ela e outros fármacos e com alimen- tos evidenciam a importância de conhecer e monitorar a terapêutica deste fármaco.
VARFARINA SÓDICA
A varfarina é um medicamento de prescrição que interfere na coagulação normal do sangue, usada para pessoas que estão em risco aumentado de desenvolver coágulos sanguíneos prejudiciais. Isso inclui pessoas com uma válvula cardíaca mecânica, um ritmo cardíaco irregular chamado fibrilação atrial, certos distúrbios de coagulação ou risco maior de um coágulo após cirurgia de quadril ou joelho.
O mecanismo normal de coagulação é um processo complexo que envolve múltiplas substâncias (fatores de coagulação). Esses fatores são produzidos pelo fígado e atuam em sequência para formar um coágulo sanguíneo. Para que o fígado produza alguns dos fatores de coagulação, quantidades adequadas de vitamina K devem estar disponíveis no organismo.
Varfarina bloqueia uma das enzimas que usa vitamina K para fazer alguns dos fatores de coagulação e, por sua vez, reduz sua produção. Como resultado, o mecanismo de coagulação é interrompido e leva mais tempo para o sangue se solidificar.
A varfarina não dissolve os coágulos, mas evita que eles aumentem de tamanho e se movam para outra parte do corpo. Isso permite que os sistemas corporais naturais quebrem um coágulo ao longo do tempo, ajudando a reduzir a chance de desenvolvimento de novos coágulos em pessoas que se encaixam no grupo de risco.
Composição
Cada comprimido contém: 
varfarina sódica.................................................................................................5mg 
Excipiente q.s.p..................................................................................1 comprimido 
Excipientes: celulose microcristalina, lactose, amido, estearato de magnésio, corante vermelho eritrosina, corante vermelho 40 laca de alumínio, laurilsulfato de sódio e croscarmelose sódica.
Mecanismo de ação
Atua como um antagonista da vitamina K, inibindo redutases envolvidas na síntese de hidroquinona a partir do epóxido, particularmente a epóxido-redutase. A inibição da conversão cíclica da vitamina K induz a produção e a secreção hepática de proteínas descarboxiladas ou parcialmente carboxiladas, que apresentam 10 a 40% da atividade biológica normal(5-8).
A varfarina não tem efeito sobre a atividade de moléculas plenamente carboxiladas na circulação e em doses terapêuticas, diminuindo em 30 a 50% a quantidade total dos fatores II, VII, IX e X. Por conseguinte, o tempo necessário para que a atividade de cada fator plasmático alcance um novo estado de equilíbrio dinâmico após o início da terapia, ou ao seu ajuste, depende da taxa de depuração individual. Tendo em vista que a meia-vida de alguns fatores de coagulação, como a do fator II (59 horas), em especial, é longa, o efeito antitrombótico pleno após a instituição da terapia com varfarina só é atingido após alguns dias, apesar de o tempo de protombina (TP) poder aumentar logo após sua administração, em virtude da redução rápida de fatores com uma meia-vida menor, em especial, o fator VII (6 horas)
Farmacodinâmica:
A varfarina atua inibindo a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K, incluindo os fatores II, VII, IX e X, e as proteínas anticoagulantes C e S. A vitamina K é um cofator essencial para a síntese pós-ribossômica dos fatores de coagulação dependentes dela. A vitamina K promove a biossíntese de resíduos do ácido gama-carboxiglutâmico nas proteínas que são essenciais para a atividade biológica. Supõe-se que a varfarina interfira na síntese do fator de coagulação através da inibição, redução e regeneração da vitamina K1-epóxido.
O efeito de anticoagulação geralmente ocorre em vinte e quatro horas após a administração de varfarina sódica. No entanto, a ocorrência do efeito anticoagulante máximo pode demorar de setenta e duas a noventa e seis horas. A duração da ação de uma dose única de varfarina é de dois a cinco dias. Seus efeitos podem se tornar mais evidentes com a manutenção do tratamento, de acordo com a sobreposição dos efeitos de cada dose administrada.
O efeito da varfarina sódica depende diretamente das meias-vidas dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K e proteínas anticoagulantes afetadas: Fator II: sessenta horas, VII: quatro a seis horas, IX: vinte e quatro horas e X: quarenta e oito a setenta e duas horas, e proteínas C e S são de, aproximadamente, oito e trinta horas, respectivamente.
Farmacocinética
Absorção
A varfarina é praticamente absorvida por completo após a administração oral, sendo a concentração sérica máxima geralmente atingida nas primeiras quatro horas.
Distribuição
A varfarina tem um volume de distribuição aparente relativamente pequeno, de 0,14L/kg aproximadamente. A fase de distribuição, que dura de seis a doze horas, pode ser percebida após a administração oral de uma solução aquosa. Aproximadamente 99% da droga é ligada às proteínas plasmáticas.
Metabolismo
A varfarina é estereosseletivamente metabolizada por enzimas microssômicas hepáticas do citocromo P-450 (CYP450) em metabólitos hidroxilados inativos (via predominante), e por redutases em metabólitos reduzidos (álcoois de varfarina), com atividade anticoagulante mínima. Os metabólitos da varfarina identificados incluem a d-hidrovarfarina, dois álcoois diastereoisômeros e 4-, 6-, 7-, 8- e 10-hidroxivarfarina. As isoenzimas do citocromo P-450 envolvidas no metabolismo da varfarina incluem a 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 e 3A4. O CYP2C9, uma enzima polimórfica, é provavelmente a principal forma do P-450 hepático humano que modula a atividade anticoagulante in vivo da varfarina. Pacientes com uma ou mais variações dos alelos da isoenzima 2C9 apresentam um clearance da S-varfarina diminuído.
Excreção
A meia-vida terminal da varfarina após uma dose única é, aproximadamente, uma semana. No entanto, a meia-vida efetiva varia de vinte a sessenta horas, com uma média de aproximadamente quarenta horas. O clearance da R-varfarina é geralmente metade do clearance da S-varfarina. Assim, uma vez que os volumes de distribuição são semelhantes, a meia-vida da R-varfarina é maior que a da S-varfarina. A meia-vida da R-varfarina varia de trinta e sete a oitenta e nove horas, ao passo que a meia-vida da S-varfarina varia de vinte e uma a quarenta e três horas. Estudos com a droga marcada radioativamente demonstraram que até 92% da dose administrada por via oral é recuperada na urina, principalmente sob a forma de metabólitos. Uma quantidade muito pequena de varfarina não metabolizada é excretada na urina. A excreção urinária ocorre na forma de metabólitos.
Pacientes Idosos: Os pacientes com idade igual ou superior a 60 anos parecem apresentar uma resposta de Razão Normalizada Internacional (RNI) maior que a esperada para os efeitos anticoagulantes da varfarina. A causa do aumento da sensibilidade aos efeitos anticoagulantes da varfarina nessa faixaetária é desconhecida, mas pode ser devida à combinação de fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Informações limitadas sugerem que não há diferença no clearance da S-varfarina. No entanto, pode haver uma discreta redução no clearance da R-varfarina nos pacientes idosos em comparação com os jovens. Portanto, conforme a idade do paciente aumenta, é geralmente necessária uma dose menor de varfarina para que se atinja um nível terapêutico de anticoagulação.
Disfunção Renal: Pacientes com disfunção renal têm maior propensão para diátese hemorrágica. Pacientes com disfunção renal que fazem tratamento com varfarina devem monitorar a RNI cuidadosamente.
Disfunção Hepática: A disfunção hepática pode potencializar a resposta à varfarina através do comprometimento da síntese dos fatores de coagulação e da redução do metabolismo da varfarina.
Indicações
A varfarina sódica é indicada para a prevenção primária e secundária do tromboembolismo venoso (formação de trombos ou coágulos de sangue, dentro de uma veia, capazes de obstruir parcial ou totalmente o vaso sanguíneo), na prevenção do embolismo sistêmico em pacientes com prótese de válvulas cardíacas ou fibrilação atrial e na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC, derrame), do infarto agudo do miocárdio e da recorrência do infarto.
Os anticoagulantes orais também estão indicados na prevenção do embolismo sistêmico em pacientes com doença valvular cardíaca.
Contraindicações
Você não deve utilizar varfarina sódica nas seguintes situações:
· - Primeiras 24 horas antes ou após cirurgia ou parto;
· - Gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre, devido à possibilidade de má formação fetal. A administração a gestantes em estágios mais avançados está associada à hemorragia fetal e aumento na taxa de aborto;
· - Aborto incompleto;
· - Doenças hepáticas ou renais graves;
· - Hemorragias;
· - Hipertensão arterial grave não controlada;
· - Endocardite bacteriana (inflamação da camada mais interna do coração causada por bactérias que entraram na circulação sanguínea);
· - Aneurisma cerebral ou aórtico;
· - Hemofilia;
· - Doença ulcerativa ativa do trato gastrintestinal;
· - Feridas ulcerativas abertas;
· - Hipersensibilidade (alergia) a qualquer um dos componentes da fórmula.
Gravidez
Se administrado no primeiro trimestre da gravidez, varfarina sódica pode causar pontilhado ósseo no feto e anormalidades faciais e do sistema nervoso central, que também podem se desenvolver após administração no segundo e terceiro trimestres. A administração a gestante, em estágios mais avançados da gravidez, está associada à hemorragia fetal e aumento da taxa de aborto.
Categoria X de risco na gravidez.
Em estudos em animais e mulheres grávidas, o fármaco provocou anomalias fetais, havendo clara evidência de risco para o feto que é maior do que qualquer benefício possível para a paciente.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.
A varfarina é reconhecidamente teratogênica.
Efeitos Adversos
Hemorragia de menor ou maior intensidade pode ocorrer durante a terapia com Varfarina Sódica, em qualquer tecido ou órgão, manifestando-se como sangramento externo ou interno, associado a sintomas e complicações dependentes do órgão ou sistema afetado.
Pode ocorrer também necrose da pele e de outros tecidos, êmbolos aterotrombóticos sistêmicos e microêmbolos de colesterol.
Algumas complicações hemorrágicas podem apresentar sinais e sintomas que não são imediatamente identificados como resultantes da hemorragia. Estas reações adversas estão marcadas na tabela abaixo com um asterisco (*).
	Classe de sistemas de órgãos
	Termo do MedDRA
	Desordens do sistema linfático e sanguíneo
	Anemia*.
	Desordens cardíacas
	Dor no peito*, hemorragia pericárdica.
	Desordens endócrinas
	Hemorragia da suprarrenal.
	Desordens oculares
	Hemorragia ocular.
	Desordens gastrintestinais
	Distensão abdominal, dor abdominal*, diarreia, disgeusia, disfagia*, flatulência, sangramento gengival, hematêmese, hematoquezia, melena, hemorragia retal, hemorragia retroperitonial, vômito.
	Desordens gerais e condições no local de administração
	Astenia*, calafrios, fadiga*, mal-estar*, dor*, palidez*, inchaço*.
	Desordens hepatobiliares
	Hemorragia hepática, hepatite.
	Desordens do sistema imune
	Reação anafilática, hipersensibilidade.
	Sistema musculoesquelético, tecido conjuntivo e desordens ósseas
	Artralgia*, hemartrose, mialgia*.
	Desordens do sistema nervoso
	Tonturas*, cefaleias*, hemorragia intracraniana, parestesia*, paralisia*, hematoma espinhal.
	Desordens psiquiátricas
	Letargia.
	Desordens urinárias
	Hematúria.
	Desordens do sistema reprodutor e mama
	Menorragia, hemorragia vaginal.
	Desordens respiratórias, torácicas e mediastinais
	Epistaxe, dispneia*, hemoptise, hemotórax, hemorragia pulmonar alveolar, calcificação pulmonar.
	Desordens do tecido subcutâneo e pele
	Alopecia, dermatite, dermatite bolhosa, petéquias, prurido, erupção cutânea, necrose da pele, urticária.
	Desordens vasculares
	Síndrome dos dedos roxos*, embolismo arterial, embolia gordurosa, hemorragia, hipotensão*, necrose, choque*, síncope*, vasculite. 
(*) sintomas ou condições médicas resultantes de complicações hemorrágicas.
 
Interação medicamento-medicamento
Deve-se ter cuidado no uso em conjunto de qualquer fármaco em pacientes recebendo tratamento com anticoagulante oral.
A atividade da varfarina pode ser potencializada por:
Esteroides anabólicos (como: etilestranol, metandrostenolona, noretrandolona), amiodarona, amitriptilina/nortriptilina, azapropazona, aztreonam, benzafibrato, cefamandol, cloranfenicol, hidrato de coral, cimetidina, ciprofloxacino, clofibrato, cotrimoxazol, danazol, destropropoxifeno, destrotiroxina, dipiridamol, eritromicina, neomicina, feprazona, fluconazol, glucagon, metronidazol, miconazol, oxifenilbutazona, fenformina, fenilbutazona, feniramidol, quinidina, salicilatos, tolbutamida, sulfonamidas (ex: sulfafenazol, sulfinpirazona), tamoxifeno, triclofos, diflunisal, flurbiprofeno, indometacina, ácido mefenâmico, piroxicam, sulindaco e, possivelmente, outros analgésicos anti-inflamatórios, cetoconazol, ácido nalidíxico, norfloxacino, tetraciclinas e outros antibióticos de largo espectro, alopurinol, dissulfiram, metilfenidato, paracetamol, fármacos para tratamento de disfunções da tireoide e qualquer fármaco potencialmente tóxico ao fígado.
Mulheres em uso de varfarina devem consultar o médico antes do uso concomitante de creme vaginal ou supositório de miconazol, pois pode haver potencialização do efeitoanticoagulante.
Tanto a potencialização quanto a inibição do efeito anticoagulante têm sido relatadas com fenitoína, ACTH e corticosteroides.
A colestiramina e o sulcralfato acarretam diminuição da atividade da varfarina. A colestiramina pode também diminuir a absorção de vitamina K sem, no entanto, aumentar a atividade anticoagulante da varfarina. O efeito anticoagulante pode ser diminuído pela administração de vitamina K, inclusive como constituinte de alguns alimentos, como saladas verdes.
A atividade anticoagulante da varfarina pode ser inibida por alguns fármacos, tais como:
Aminoglutetimida, barbiturato, carbamazepina, etclorvinol, glutatimida, griseofulvina, dicloralfenazona, primidona, rifampicina e contraceptivos orais.
Interação medicamento-substância
A atividade anticoagulante pode também ser aumentada com grandes quantidades ou ingestão crônica de álcool, particularmente em pacientes com insuficiência hepática.
Interação medicamento-exame laboratorial
Com exceção dos exames relacionados aos fatores da coagulação dependentes da vitamina K, que são deprimidos pela varfarina, não há referência de interferência significativa com outros exames laboratoriais.
Características Farmacológicas
A varfarina é um anticoagulante pertencente à classe dos antagonistas da vitamina K. Dos compostos 4-hidroxicumarínicos é o anticoagulante oral mais amplamente usado devido ao seu início de ação previsível, duração da açãoe excelente biodisponibilidade. O seu mecanismo de ação ocorre através da interferência na inter conversão ácida da vitamina K e seu 2,3 epóxido. A varfarina é uma mistura racêmica de quantidades aproximadamente iguais de 2 isômeros opticamente ativos, as formas R e S, e é praticamente completa a administração por via oral. Aproximadamente 97% da substância estão ligados à albumina plasmática, distribuindo-se amplamente em todos os tecidos. A varfarina é metabolizada pelo fígado gerando metabólitos inativos que são excretados pela urina e pelas fezes. A meia-vida de eliminação (T ) da varfarina 1/2 varia de 25 a 60 horas (média de 40 horas). A sua duração de ação, em condições normais, varia de 2 a 5 dias.
Advertências e Precauções 
Se você perdeu ou ganhou peso, pergunte ao seu médico sobre a necessidade de ajuste de dosagem. Informe seu dentista ou médico com quem vai fazer outro tratamento, que você está fazendo uso de varfarina. Se você sentir qualquer indisposição ou sintoma de causa desconhecida, deve entrar em contato imediatamente com seu médico. Como o tratamento com anticoagulante é de um modo geral longo, você deve por este motivo certificar-se de que não deixou de tomar nenhum dos comprimidos. Não exceda a dose recomendada por seu médico. Este medicamento foi prescrito pelo médico para você, por isso, nunca administre a outra pessoa, pois pode ser prejudicial a ela, ainda que os sintomas sejam iguais. A dose do medicamento depende dos resultados de exames de sangue que você deverá fazer periodicamente, orientado por seu médico. Em caso de dose excessiva, o paciente deverá ser encaminhado a um serviço hospitalar.
Contraindicações
A varfarina não deve ser administrada diante de grave doença hepática ou renal, hemorragias, hipertensão arterial grave sem controle, gravidez, endocardite bacteriana e em pacientes com conhecida hipersensibilidade à varfarina. Avarfarinaé contraindicadanas primeiras 24 (vinte e quatro) horas após cirurgiaou parto.
Cuidados do Armazenamento do Medicamento
Durante o consumo este produto deve ser mantido no cartucho de cartolina, conservado em temperatura ambiente (15 a 30º). Proteger da luz e umidade. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Modo de uso 
Recomenda-se que em caso de necessidade de fracionar os comprimidos de varfarina, eles deverão ser partidos manualmente sem a utilização de instrumento cortante. 
· Aspecto físico: Comprimido circular de cor rosa.
· Características Organolépticas: Os comprimidos de varfarina não apresentam características organolépticas marcantes que permitam sua diferenciação em relação a outros comprimidos. 
Posologia
A posologia de varfarina deve ser individualizada para cada paciente de acordo com a resposta de TP/INR do paciente à droga. A posologia deve ser ajustada com base na TP/INR do paciente.
· Dosagem Inicial: Recomenda-se que a terapia com varfarina seja iniciada com uma dose de 2,5 a 5mg ao dia com ajustes posológicos baseados nos resultados das determinações da TP/INR. 
· Manutenção: Na maioria dos pacientes, a resposta é satisfatoriamente mantida com uma dose de 2,5 a 10mg ao dia. A flexibilidade da dosagem pode ser obtida partindo-se os comprimidos ao meio.
· Duração da terapia: A duração da terapia para cada paciente deve ser individualizada. De modo geral, a terapia com anticoagulante deve ser continuada até que o risco de trombose e embolia seja eliminado.
Reações Adversas a Medicamentos
 As seguintes reações adversas têm sido relatadas: reações de hipersensibilidade, erupção cutânea, alopecia, diarreia, queda inexplicada no hematócrito e “síndrome púrpurados pés”.
 Necrose dérmica nos primeiros dias de tratamento tem sido relatada com pouca frequência, e na maioria dos casos em mulheres idosas e obesas. O primeiro sinal é uma placa eritematosaedemaciada. 
A administração de vitamina k neste estágio pode prevenir o desenvolvimento de equimose e infarto. 
O risco mais importante da terapia com a varfarina é de hemorragia em vários órgãos com consequente formação de hematomas, bem como desenvolvimento de anemia.
Podem também ser observados febre, náusea e vômito, pancreatite, hemotórax e sangramento nasal. Se forem observados quaisquer destes sintomas suspenda imediatamente o tratamento e fale com seu médico.
Superdose
Quadro Clínico: Hemorragia de qualquer tecido ou órgão. Os sinais e sintomas vão variar de acordo com a localização e extensão do sangramento. Por isso, a possibilidade de hemorragia deve ser considerada em qualquer paciente sob terapia anticoagulante com quedas que não indiquem um diagnóstico óbvio.
O sangramento durante a terapia anticoagulante nem sempre se correlaciona com a atividade de protrombina. Tem ocorrido hemorragia adrenal com resultante insuficiência suprarrenal durante terapia anticoagulante. 
Os sangramentos que ocorrem quando o tempo de protrombina está dentro da faixa terapêutica justificam uma investigação diagnóstica mais acurada, que pode desmascarar uma lesão prévia não suspeitada, por ex.: tumor, úlcera, etc.
Tratamento: A protrombinopenia excessiva, com ou sem sangramento, é rapidamente controlada pela descontinuação da varfarina e, se necessário, administração oral ou parenteral de vitamina K1. O aparecimento de hematúria microscópica, sangramento menstrual excessivo, melena, petéquias ou sangramento excessivo por cortes ou ao barbear, são manifestações precoces de hipoprotrombinemia além do nível seguro e satisfatório. 
Para correção da protrombinopenia excessiva, com ou sem sangramento, a suspensão de uma ou mais doses do medicamento pode ser suficiente. 
Se necessário, doses pequenas de vitamina K1 (2,5 a 10mg) geralmente corrigem o distúrbio. No caso de persistência de um sangramento menor ou evolução para uma hemorragia fraca, podem ser administradas doses de 5 a 25mg de vitamina K1 por via parenteral. 
Caso ocorra hemorragia grave ou estados protrombinopênicos não-responsivos à vitamina K1, deve-se considerar a transfusão de plasma fresco congelado ou sangue total. 
Na insuficiência supra-renal decorrente da hemorragia adrenal, deve ser instituída prontamente a corticoterapia por via intravenosa logo depois da confirmação do diagnóstico. 
O reinício do tratamento com a varfarina reverte o efeito da vitamina K1, podendo ser obtida novamente uma hipoprotrombinemia terapêutica. Foi relatado um estado de hipercoagulabilidade após rápida reversão de um tempo de protrombina prolongado, por isso se deve ter cuidado na determinação da necessidade de tratamento com vitamina K1.