FICHA DE AVALIAÇÃO 2

Prévia do material em texto

IDENTIFICAÇÃO 
Data da avaliação:_____/_____/_____ 
Nome:__________________________________________________________ 
Data de nascimento:_____/_____/_____ Idade:______________________ 
Sexo:____________________________ Ocupação:__________________ 
Religião:__________________________ Estado civil:__________________ 
Endereço: _______________________________________________________ 
Telefone:______________-____________/______________-______________ 
Diagnóstico clínico:________________________________________________ 
 
ANAMNESE 
Queixa Principal: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
História da doença atual: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Histórico patológico pregresso: 
( ) Diabetes ( ) hipertensão ( ) neoplasias ( ) AVE ( ) IAM ( ) Infecções 
( ) cirurgias ( ) depressão ( ) ansiedade ( ) TVP ( ) fraturas ( ) luxações 
( ) tratamentos anteriores 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
Histórico de quedas: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Medicamentos: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Histórico familiar: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Hábitos de vida: 
( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Tabagismo ( ) Lazer ( ) Atividade física 
( ) Funcionamento intestinal urinário normal ( ) Bons hábitos alimentares 
( ) Boa qualidade de sono 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
 
SINAIS VITAIS 
FR:___________ FC:___________ PA:___________ SatO2:__________ 
EXAME FÍSICO 
Inspeção geral: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Palpação: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Classificação da dor 
Local:__________________________________________________________ 
 
 
Fatores atenuantes:_______________________________________________ 
Fatores agravantes:_______________________________________________ 
 
EVA 
 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
Padrão Muscular Respiratório: ( ) Costo-Diafragmático ( ) Diafragmático ( ) 
intercostal ( ) acessório ( ) paradoxal 
Expansibilidade Torácica: ( ) normal ( ) diminuída ( ) assimétrica 
Ausculta: ( ) MVb d s /ra ( )MV c/ra ( )MV diminuído ( ) MV abolido 
_______________________________________________________________ 
Ruídos Adventícios: ( ) crepitações ( ) roncos ( )sibilos ( ) ausente 
Tosse: ( )ausente ( ) seca ( ) úmida ( ) produtiva 
Aspecto da secreção: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Extremidades coradas e Perfundidas: ( ) sim ( ) não 
Varizes: ( ) sim ( ) não Local: _______________________________________ 
Úlceras de pressão: ( )sim ( ) não Local: ____________________________ 
Edema: ( )sim ( ) não Local: _______________________________________ 
Sinal de cacifo: ( ) positivo ( ) negativo 
Perimetria: 
 
 
MMSS 
7 cm acima do olecrano: _______ 14 cm acima do olecrano: _______ 
7 cm abaixo do olecrano: _______ 14 cm abaixo do olecrano: _______ 
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMSS: ( ) sim ( ) não 
MMII 
7 cm acima da TAT: _______ 14 cm acima da TAT: _______ 
7 cm abaixo da TAT: _______ 14 cm abaixo da TAT: _______ 
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( ) sim ( ) não 
 
SISTEMA NERVOSO 
Nível de consciência: ( ) LOTE ( ) NLOTE ___________________________ 
 ( ) mov. Voluntário ( ) mov. Involuntário 
( ) plegia ( )paresia 
Tônus: ( ) normal ( ) hipertônico ( ) clonus ( ) hipotônico 
Sensibilidade tátil; ( ) normal ( ) diminuída ( ) ausentes 
Propriocepção: ( ) normal ( ) alterada 
Cefaleia: ( )sim ( ) não 
Tonturas: ( )sim ( ) não 
( ) rotatória ( ) desequilíbrio ( ) visão turva 
( ) associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço ( ) associada ao 
ortostatismo ( ) frequentemente ( )ocasionalmente 
Zumbido no ou vido : ( ) si m ( ) não 
Convulsão: ( ) sim ( ) não ( ) recorrente ( ) isolada 
 
SISTEMA TEGUMENTAR 
Turgor: ( ) normal ( ) diminuído Pele hidratada ( ) Pele ressecada ( ) 
Hipercromias: ( ) presentes ( ) ausentes 
 
 
Hiporcromias: ( ) presentes ( ) ausentes 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: 
 
 
 
 
AMPLITUDE DE MOVIMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FORCA MUSCULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTES FUNCIONAIS 
a) Ritmo escapulo umeral: 
_______________________________________________________________ 
 
b) Ritmo lombo pélvico: 
_______________________________________________________________ 
 
e) Agachamento: 
_______________________________________________________________ 
 
c) Equilíbrio estático unipodal: 
_______________________________________________________________ 
 
f) Time and up go 
_______________________________________________________________ 
 
g) Flexibilidade 
Sentar e alcançar: _____ cm / Schober: _____ cm / Alcançar atrás das 
costas: _____ cm / 
Outro:__________________________________________________________ 
 
 
 
 
  0 - 19 pontos: elevado risco de queda 
  19 - 24 pontos: moderado de queda 
  24 - 28 pontos: baixo risco de queda 
 
 
 
INDICE DE KARTZ – AVALIACAO DE DEPENDENCIA E FUNCIONALIDADE 
 
 
 
 
QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓNSTICO CINÉTICOFUNCIONAL 
Alteração_______________________________________________________,
secundário á____________________________________________________, 
com impacto____________________________________________________e 
risco de ________________________________________________________. 
Alteração_______________________________________________________,
secundário á____________________________________________________, 
com impacto____________________________________________________e 
risco de ________________________________________________________. 
Alteração_______________________________________________________,
secundário á____________________________________________________, 
com impacto____________________________________________________e 
risco de ________________________________________________________. 
Alteração_______________________________________________________,secundário á____________________________________________________, 
com impacto____________________________________________________e 
risco de ________________________________________________________. 
 
OBJETIVOS 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________
 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
 
 
CONDUTAS 
 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data da evolução:_____/_____/_____ 
Nome:__________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Data da evolução:_____/_____/_____ 
Nome:__________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Data da evolução:_____/_____/_____ 
Nome:__________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
FICHA DE EVOLUÇÃO 
 
 
Data da evolução:_____/_____/_____ 
Nome:__________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Data da evolução:_____/_____/_____ 
Nome:__________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Data da evolução:_____/_____/_____ 
Nome:__________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________