Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda - IAMCSST

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Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
CARDIOLOGIA 
 
Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda - 
IAMCSST 
 
ABORDAGEM INICIAL 
 
✓ Geralmente, 20% dos pacientes chegam com até 
2h de dor; 
✓ ECG no local (na hora em que se encontra o 
paciente na abordagem pré-hospitalar) 
geralmente cursa com um menor tempo para 
reperfusão; 
 
✓ A abordagem inicial do paciente com dor torácica 
na emergência consiste no MOV: 
o Monitorização: FC, PA, FR e oximetria de 
pulso; 
▪ ECG deve ser feito e avaliado em até 10 
minutos; 
▪ Se o ECG for inconclusivo: ECG seriado a 
cada 5-10 minutos. 
 
o Oxigenação: fornecer sempre e somente 
quando for necessário; 
▪ Quando a SpO2 < 94% ou congestão 
pulmonar; 
▪ Sob cateter nasal 3-5L/min; 
▪ Hipoxemia refratária: suporte 
ventilatório com pressão positiva ou IOT; 
 
o Veia periférica: acesso venoso para caso 
precise de medicação na veia. 
 
 
ANALGESIA 
 
MORFINA 
 
✓ 2 a 4 mg IV a cada 5-15 minutos até a dose máxima 
de 20-30mg; 
✓ Reduz dor e ansiedade; 
o O tratamento da dor diminui o consumo de 
oxigênio pelo miocárdio isquêmico, 
provocado pela ativação do sistema nervoso 
simpático. 
✓ Possui propriedade vasodilatadora (diminui pré-
carga e demanda metabólica MVO2); 
✓ Caso o paciente tenha hipersensibilidade ou o 
fármaco não esteja disponível, pode ser 
substituído pela meperidina, em doses 
fracionadas; 
✓ Cuidado nos casos de hipotensão; 
✓ Cuidado com intoxicação por morfina, pode 
reverter com naloxona. 
 
Os AINES não são utilizados durante toda a 
internação e, caso o paciente faça uso anterior, 
deve-se suspender. Eles diminuem o efeito 
antiplaquetário da aspirina e podem aumentar o 
risco de complicações cardíacas na fase aguda do 
IAMCST. 
 
 
NITRATOS 
 
✓ O uso de nitratos na fase aguda do IAM está 
indicado para controle da dor anginosa 
persistente, e/ou hipertensão arterial sistêmica 
e/ou insuficiência cardíaca; 
o Não substitui o uso da morfina para dor; 
 
✓ Eles são vasodilatadores → promovem 
vasodilatação venosa e arterial, reduzindo pré-
carga, pós-carga e aumentando a perfusão 
miocárdica; 
✓ O uso no curto e em longo prazo de nitratos no 
IAM não mostrou benefício na diminuição da 
mortalidade em dois grandes estudos desenhados 
para analisar este objetivo: ISIS-4244 e GISSI-3245. 
 
✓ Pacientes com desconforto torácico isquêmico 
persistente devem receber dinitrato de 
isossorbida (isordil) 5 mg ou nitroglicerina 0,4mg 
SL, a cada 5 min, até um total de 3 doses. Após isto, 
deve-se avaliar a necessidade de manutenção de 
nitroglicerina IV. (classe I, nível de evidência C). 
o Nitroglicerina IV está indicada para aliviar o 
desconforto torácico isquêmico persistente, 
controlar HAS ou manejar o tratamento de 
congestão pulmonar. (classe I, nível de 
evidência C). 
 
✓ O uso de nitratos não deve ser feito em pacientes 
com pressão sistêmica < 90 mmHg ou queda > 30 
mmHg em comparação ao basal, bradicardia ou 
taquicardia, infarto do VD ou naqueles que 
tenham usado inibidores da fosfodiesterase para 
disfunção erétil nas últimas 24 a 48 horas (classe 
III). 
✓ Para descartar espasmo coronariano faz-se novo 
ECG minutos após a administração de nitrato: 
o Supra de ST que melhora completamente com 
o uso de nitrato sugere a presença de 
vasoespasmo como etiologia. 
 
 
 
 
ANTIPLAQUETÁRIOS 
 
AAS 
 
✓ É o único anti-inflamatório indicado 
rotineiramente para todos os pacientes com 
suspeita de IAM com supra; 
✓ É o antiplaquetário de eleição a ser utilizado no 
IAM: 
o 23% de redução de mortalidade de forma 
isolada; 
o 42% de redução de mortalidade quando 
associado a um fibrinolítico; 
✓ Dose: 162-325mg (no Brasil: 200mg). Paciente 
deve mastigar e engolir os comprimidos; 
✓ Manutenção: 100mg/dia. 
✓ Utilizado em associação com o clopidogrel; 
✓ Existem poucas contraindicações à utilização do 
AAS no cenário do IAM: hipersensibilidade 
conhecida, úlcera péptica ativa, discrasia 
sanguínea ou hepatopatia grave. 
 
 
CLOPIDOGREL 
 
✓ Uso associado ao AAS; 
✓ Inibição de uma outra via de agregação 
plaquetária – inibição do receptor P2Y12; 
✓ Dose de ataque: 300 mg; 
o Não fazer dose de ataque em idosos maiores 
de 75 anos – apenas dose de manutenção; 
o Angioplastia → Ataque: 300 a 600 mg, via 
oral, na admissão. 
✓ Dose de manutenção: 75 mg/dia. 
 
Na prática: o clopidrogrel pode ser utilizado por, no 
mínimo, 1 mês (alguns usam até 6 meses) e pode ser 
retirado. O AAS utiliza-se para o resto da vida, como 
prevenção secundária. 
Indicado a todos os pacientes com infarto com supra. 
Único dos inibidores P2Y12 estudado em pacientes 
submetidos à terapia fibrinolítica. 
 
 
TICAGRELOR 
 
✓ Indicado a todos os pacientes com infarto com 
supra não submetidos à fibrinólise; 
o Pacientes que submeterão a ATC 
(angioplastia) 
✓ Inibidor de P2Y12 (reversível) → bloqueio 
reversível de plaquetas; 
o Diferente de clopidogrel e prasugrel, que 
bloqueiam de forma irreversível; 
 
✓ Também pode ser associado à AAS; 
o Porém, estudos indicam que a associação com 
clopidrogrel é mais eficaz que com ticagrelor; 
o Dupla antiagregação apenas em pacientes 
submetidos a angioplastia (ATC); 
o NÃO devem ser associados em pacientes que 
receberão trombólise química → usar AAS + 
Clopidogrel. 
 
✓ Início de ação mais rápido e maior potência que o 
Clopidogrel, sem provocar aumento na taxa de 
sangramentos maiores; 
✓ Dose de ataque: 180 mg; 
✓ Dose de manutenção: 90 mg/2x dia; 
✓ Contraindicações: hemorragia ativa, acidente 
vascular cerebral hemorrágico (AVCH) há qualquer 
tempo, hepatopatia, hemodiálise e uso de 
inibidores do CYP3A4 (ritonavir, atazanavir, 
claritromicina e cetoconazol). 
 
 
PRASUGREL 
 
✓ Atua no receptor P2Y12, mas com efeito 
irreversível (desvantagem); 
o Desvantagem em relação a isso, pois 
contraindica procedimentos cirúrgicos 
urgentes (ex: ponte de safena), sendo possível 
sua realização somente após alguns dias (em 
média 7); 
o Aumenta a taxa de sangramentos maiores; 
 
✓ Indicado para os pacientes nos quais se planeja 
uma intervenção coronária percutânea 
(angioplastia primária); 
✓ Maior inibição plaquetária e início de ação mais 
rápido (30 minutos) quando comparado ao 
clopidogrel; 
✓ Maior benefício nos pacientes diabéticos e no 
infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra; 
✓ Contraindicações: > 75 anos, < 60 kg (ajustar 
dose), passado de AVC/AIT. 
✓ Dose de ataque: 60mg; 
✓ Dose de manutenção: 10mg/dia; se for <60kg, 
5mg/dia; 
✓ Dupla agregação somente em pacientes 
submetidos a angioplastia (ATC); 
✓ NÃO devem ser associados em pacientes que 
receberão trombólise química → usar AAS + 
Clopidogrel. 
 
 
EXTRA: ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 
GLOCOPROTEINAS IIB/IIIA 
 
✓ Indicados a pacientes que serão submetidos à 
angioplastia primária; 
✓ A indicação segundo a American Heart Association 
(AHA) é para todos os pacientes angioplastados, 
porém seu uso é guiado pelo aspecto angiográfico, 
com maior benefício nos pacientes com grande 
quantidade de trombos; 
✓ As evidências são maiores com abciximab nos 
pacientes com infarto com supra.; 
✓ Abciximab: 
o Dose inicial – 0,25 mg/kg, via endovenosa, em 
bólus. 
o Manutenção – 0,125 mcg//kg/min (máximo 
de 10 mcg/min), via endovenosa, por 12 
horas. 
✓ Estudo ADMIRAL: abciximab administrado 
imediatamente antes do implante de stent em 
pacientes com supra. Houve redução do desfecho 
composto (óbito, infarto e necessidade de 
revascularização) em 30 dias e seis meses. 
 
 
BETABLOQUEADORES 
 
✓ Anti-isquêmicos; 
✓ Útil para pacientes sem contraindicação e sem 
fatores de risco para choque cardiogênico, via oral, 
nas primeiras 24 h; 
o Reservar o uso intravenoso aos pacientes que 
apresentem hipertensão arterial ou 
taquiarritmias, na ausência de disfunção 
ventricular importante. 
 
✓ Diminui reinfarto, FV, tamanho do infarto; 
o Redução FC (reduzem o MVO2) ao mesmo 
tempo que aumenta o fluxo sanguíneo na 
rede de colaterais e no subendocárdio; 
 
✓ Doses: 
o Propranolol:▪ Dose inicial: 20 mg, via oral, de 8/8h; 
▪ Dose ideal: 40-80mg, via oral, 8/8h; 
o Atenolol: 
▪ Dose inicial: 25 mg, via oral, a cada 24h; 
▪ Dose ideal: 50-100mg, via oral, a cada 
24h; 
o Metoprolol: 
▪ Dose inicial: 25 mg, via oral, de 12/12h; 
▪ Dose ideal: 50-100mg, via oral, de 
12/12h; 
o Carvedilol: 
▪ Dose inicial: 3,125 a 6,25 mg, via oral, de 
12/12h. 
▪ Dose ideal: 25mg, via oral, de 12/12h. 
 
✓ Pode-se administrar qualquer betabloqueador 
(ação de classe) em dose baixa e vai aumentando 
gradativamente; 
✓ Contraindicações: FC < 60, PAS < 100, PR > 240 ms, 
bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo ou 
terceiro grau, história de asma ou doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC – relativa), 
doença vascular periférica grave, disfunção 
ventricular grave, Killip II-IV. 
 
 
EXTRA: BCC 
 
✓ Indicação: pacientes que apresentem 
contraindicação específica para o betabloqueador 
(broncospasmo, isquemia crítica de membros); 
 
✓ Doses: 
o Diltiazem: dose inicial – 30 mg, VO, de 8/8h; 
o Verapamil: dose inicial – 80 mg, VO, de 8/8h; 
 
✓ Contraindicações: PR > 0,24s, BAV de segundo ou 
terceiro grau sem marca-passo implantado, FC < 
50 bpm, PAS < 90 mmHg, sinais de disfunção de 
ventrículo esquerdo; 
✓ São eficazes no controle dos sintomas anginosos; 
✓ Não reduzem mortalidade nem reinfarto 
IECAS 
 
✓ Uso de rotina em TODOS os pacientes durante a 
fase aguda do IAMCSST (primeiras 24h), desde que 
não apresentem contraindicações; 
o Pacientes com evidência de insuficiência 
cardíaca, fração de ejeção menor ou igual a 
40%, diabetes ou infarto anterior 
o Após fase inicial do infarto: 
▪ Uso de rotina por tempo indeterminado 
na disfunção ventricular, diabetes ou 
doença renal crônica; 
▪ Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes 
com: idade > 55 anos e pelo menos um 
dos seguintes fatores de risco: 
hipertensão arterial, colesterol total 
elevado, redução do HDL-colesterol, 
tabagismo ou microalbuminúria; 
▪ Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes 
com sintomas e fatores de risco bem 
controlados pelo tratamento clínico ou 
procedimento de revascularização 
miocárdica bem sucedido. 
 
✓ Benefício proporcional ao grau de risco → quanto 
maios o risco, maior o benefício; 
✓ Diminui o remodelamento reverso do coração: 
não deixa o coração sair da forma elítica para uma 
circular; 
 
✓ Dose: 
o Captopril: 
▪ Dose inicial: 6,25mg (primeira dose) e 
duas horas após: 12,5 mg, via oral, 
12/12h; 
▪ Dose-alvo: 50mg, via oral, 8/8h; 
o Enalapril: 
▪ Dose inicial: 2,5mg, via oral, de 12/12h. 
▪ Dose-alvo: 10mg, via oral, de 12/12h; 
o Ramipril: 
▪ Dose inicial: 2,5mg, via oral, de 12/12h; 
▪ Dose-alvo: 4mg, via oral, 12h/12h 
o Lisinopril: 
▪ Dose inicial: 5mg, via oral, 1x dia; 
▪ Dose-alvo: 10mg, via oral, 1x dia; 
o Trandolapril: 
▪ Dose inicial: 1mg, via oral, 1x dia; 
▪ Dose-alvo: 4mg, via oral, 1x dia. 
 
✓ Contraindicações: hipercalemia (> 5,5 mEq/l), 
estenose de artéria renal bilateral ou unilateral de 
rim único, gestação, antecedentes de angioedema 
com uso da medicação, hipotensão arterial 
sintomática. 
 
EXTRA: BRA 
 
✓ Indicação: pacientes com intolerância aos IECAs 
(tosse seca, angioedema, urticária); 
✓ Dose: 
o Losartana: dose inicial – 25 mg, via oral, uma 
vez ao dia. 
o Valsartana: dose inicial – 40 mg, via oral, uma 
vez ao dia; 
✓ Contraindicações são as mesmas dos IECAs. 
 
 
EXTRA: ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA 
 
✓ Indicação: FE < 40% e presença de diabetes ou 
sintomas de ICC, desde que não haja 
contraindicações; 
o Indicada após IAMCSST em associação com 
IECA ou BRA; 
 
✓ Dose: 
o Espironolactona: dose inicial – 12,5 a 25 mg, 
VO, uma vez ao dia; 
 
✓ Contraindicações: creatinina > 2,5 em homens e > 
2,0 em mulheres, K > 5,5. 
o Cuidado em pacientes com insuficiência renal. 
 
 
ESTATINAS 
 
✓ Início precoce é comprovadamente benéfico no 
IAMCSST, reduzindo a mortalidade independente 
dos níveis prévios de colesterol do paciente; 
✓ Iniciar estatinas potentes em dose máxima em 
TODOS os casos de IAMCSST nas primeiras 24h do 
evento, a não ser que haja contraindicações; 
✓ Dosagem de perfil lipídico nas primeiras 24h após 
admissão; 
 
✓ Dose: 
o Atorvastatina – 10 a 80 mg ao dia. 
o Sinvastatina – 10 a 40 mg ao dia. 
o Dose máxima de estatina de alta potência na 
admissão hospitalar com ajuste posterior para 
LDL-c < 70mg/dL; 
 
✓ Contraindicações: hepatopatia descompensada, 
alergia à medicação 
✓ Após 30 dias repetir lipidograma e titular a dose de 
estatina como objetivo de manter o LDL < 70 mg/dl 
TERAPIA ANTITROMBÓTICA - 
ANTICOAGULANTES 
 
✓ Evita que o trombo aumente ou gere outro; 
o Diferente dos trombolíticos que 
dissolvem/lisam o trombo; 
✓ Objetivos: 
o Manutenção da patência da artéria culpada; 
o Reduz a formação de trombos intramurais; 
o Previne TVP e TEP. 
 
✓ Procedimentos: 
o Enoxaprina como adjuvante ao tratamento 
fibrinolítico; 
o Heparina não fracionada como adjuvante ao 
tratamento fibrinolítico; 
o Revascularização percutânea ou cirúrgica; 
✓ Indicada para todos os pacientes não tratados com 
fibrinolíticos; 
✓ Nos pacientes que não receberam terapia de 
reperfusão, não há preferência por um tipo 
específico de anticoagulante. 
✓ Pode-se utilizar qualquer um, mas a de baixo peso 
molecular é preferível pela conveniência. 
 
 
HEPARINA NÃO FRACIONADA 
 
✓ Droga de escolha após angioplastia; 
✓ Uso IV – diluído em soro; 
✓ É necessário controle da coagulação do paciente; 
o Fazer TTPa (mede a ação da heparina não 
fracionada) de 6 em 6h; 
o Medido em segundos; 
o Manter TTPa entre 50-70s; 
✓ Bolus 60 U/kg (máx. 4000U); 
✓ Manutenção = 12 U/kg por 48h (máximo 1000U/h) 
 
 
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR 
 
✓ Droga de escolha após trombólise química; 
✓ Enoxaparina subcutânea; 
✓ É mais estável; 
✓ Fração da heparina não fracionada; 
✓ Não é necessário controle de TTPA de 6/6h; 
✓ Bolus de 30 mg IV; 
✓ Manutenção = 1 mg/kg de 12/12h; 
✓ Não fazer o bolus inicial em paciente > 75 anos e a 
manutenção é com 0,75mg/Kg. 
 
FONDAPARINUX 
 
✓ É um inibidor indireto do Fator Xa; 
✓ Menos trombocitopenia; 
o Principalmente se terapia conservadora; 
✓ Bolus 2,5 mg IV; 
✓ Manutenção 2,5 mg SC 12/12 h (8 dias). 
 
 
TERAPIA DE REPERFUSÃO – 
TROMBOLITICOS E ANGIOPLASTIA 
 
✓ Restauração do fluxo em uma coronária ocluída 
por trombo; 
✓ Limita a necrose e reduz a mortalidade; 
✓ Trombólise química: administrar trombolítico; 
✓ Trombólise física: angioplastia (abrir a artéria e 
desentupir); 
✓ Tempo porta-agulha: paciente chegar, emitir 
diagnóstico e injetar trombolítico: máximo 30 
minutos; 
✓ Tempo porta-balão: paciente chegar, emitir 
diagnóstico e o hemodinamicista abrir o balão na 
artéria do paciente: máximo 90 minutos; 
✓ A redução da mortalidade depende do T (tempo). 
 
Supra de ST ou BRE de 3º grau: reperfusão 
coronariana de emergência com trombólise 
química ou angioplastia com balão, com ou sem 
stent. 
 
✓ Alguma estratégia de reperfusão coronariana é 
indicada se: 
o Dor sugestiva de IAM > 20 min e < 12h de 
duração, não responsiva a nitrato + supra de 
ST em pelo menos duas derivações contíguas, 
ou BRE novo/presumivelmente novo; 
o Persistência da dor entre 12h24h, desde que 
persistam alterações no segmento ST 
sugestivas de IAMCSST; 
o Lembrar que não é preciso esperar o 
resultado da curva de marcadores de necrose 
para iniciar a reperfusão, pois isso atrasa o 
início do tratamento e resulta em piores 
desfechos clínicos. 
 
 
TROMBOLÍTICOS/FIBRINOLÍTICOS 
 
✓ Uma estratégia de reperfusão muito importante, 
particularmente em situações nas quais a ICP não 
está disponível em tempo hábil e, no cenário pré-
hospitalar, nas primeiras horas dos sintomas; 
✓ Quanto mais precoce for sua administração, mais 
eficaz; 
o Acima de 12 horas, seu benefício é duvidoso; 
o Nas primeiras 3h do IAMCSST se observam os 
maiores benefícios; 
▪ até 1h: menos 60 mortes/1000 tratados; 
▪ até 3h: menos 30mortes/1000 tratados; 
▪ 7-12h: menos 20 mortes/1000tratados. 
 
✓ É indicado em casos de: 
o Dor compatível com IAM com ΔT < 12h; 
o Supradesnível de ST característico* em 2 ou 
mais derivações consecutivas ou BCRE novo; 
▪ Em casos de SCA sem supra, não se faz 
trombolítico; 
▪ As características dos trombos são 
diferentes; 
▪ Trombo branco (rico em plaquetas): 
IAMSSST e AI; 
▪ Risco de mortalidade em pacientes com 
SCASST. 
o Ausência de contraindicações. 
 
✓ Contraindicações absolutas: 
o Qualquer sangramento intracraniano; 
o AVC isquêmico nos últimos 3 meses; 
o Dano ou neoplasia do SNC; 
o Trauma significante na cabeça ou rosto nos 
últimos 3 meses; 
o Sangramento ativo (exceto menstruação); 
o Qualquer lesão vascular cerebral conhecida; 
o Suspeita de dissecção de aorta; 
o Discrasia sanguínea. 
 
✓ Contraindicações relativas: 
o Acidente vascular isquêmico há mais de 3 
meses; 
o Gestação; 
o Uso de anticoagulantes orais; 
o Sangramento interno no último mês; 
o Pressão arterial sistólica > 180 mmHg; 
o Pressão arterial diastólica > 110 mmHg.; 
o Punções vasculares não compressíveis; 
o Úlcera péptica ativa; 
o Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou 
superior a 10 minutos; 
o Cirurgia nas últimas 3 semanas; 
o Exposição prévia à estreptoquinase (somente 
para estreptoquinase). 
 
✓ Efeitos adversos: 
o Sangramento no sítio de punção; 
o AVC hemorrágico; 
o Idade > 65 anos; peso < 70 kg; HAS; 
o Hemorragia digestiva; 
o Hipotensão arterial (STK); 
o Anafilaxia (alergia): uso de STK entre 5 dias e 
9 meses; 
o Arritmias (incluindo FV). 
 
✓ Pacientes já deverão ter recebido AAS e 
Clopidogrel; 
o Tempo mínimo para manutenção da dupla 
antiagregação após trombólise é 2-4 
semanas; 
 
✓ Após infusão de trombolíticos, é preciso 
anticoagular. 
o HBPM (Enoxparina) → droga de escolha após 
trombólise química → manter por até 8 dias; 
o HNF → droga de escolha após angioplastia → 
manter apenas por 48h 
 
✓ Melhor trombolítico: 
o Pacientes < 75 anos: TNK; 
o Pacientes > 75 anos: SK 
 
✓ Fluxo TIMI: 
o Saber a patência da artéria: o quanto abriu. 
▪ TIMI 0: oclusão; 
▪ TIMI 1: penetração; 
▪ TIMI 2: fluxo lento; 
▪ TIMI 3: fluxo normal. 
 
 
 
✓ Critérios de reperfusão: como saber se houve 
abertura da artéria após o fibrinolítico? 
o Diminuição da dor; 
o Reduziu supra ST (50%); 
o Arritmias de reperfusão – o sangue vai 
chegando de novo, o músculo fica “confuso”, 
arrítmico → mais sensível; 
▪ RIVA (ritmo idioventricular acelerado); 
• QRS alargado e mais rápido; 
• Não confundir com taquicardia 
ventricular – não é tão rápido, FC 
continua normal no outro caso. 
o Pico precoce de marcadores de necrose 
miocárdica (CK-MB) → mais específico; 
 
✓ Fibrinólise pré-hospitalar X angioplastia no 
hospital: 
o Menos de 2h de IAM: é melhor fibrinólise por 
trombolítico do que esperar chegar ao 
hospital para fazer angioplastia; 
o Mais de 2h: a angioplastia no hospital se 
mostra mais eficaz; 
o Para choque cardiogênico, fibrinólise pré-
hospitalar é mais eficaz em menos de 2h. 
 
 
ESTREPTOQUINASE (STK/SK) 
 
✓ Enzima produzida pelo Streptococo B-hemolítico; 
✓ Não fibrinoespecífico: ativa o plaminogênio ligado 
ao trombo e o circulante; 
✓ Quase não é mais utilizado. 
✓ Dose: 1,5milhões UI em 100mL de SG 5% ou SF 
0,9% em 30-60 minutos. 
✓ Terapia antitrombótica: HNF ajustada ao peso por 
48h ou enoxaparina por até 8 dias. 
 
 
ALTEPLASE (RTPA) 
 
✓ É fibrinoespecífico: liga-se somente ao 
plasminogênio ligado à rede de fibrina. 
✓ Dose: 15mg EV em bolus, seguidos por 0,75mg/kg 
em 30 minutos e então 0,5mg/kg em 60 minutos. 
A dose total não deve exceder 100mg; 
✓ Terapia antitrombótica: HNF ajustada ao peso por 
48h ou enoxaparina por até 8 dias. 
 
 
TENECTEPLASE (TNK) 
 
✓ Feito em bolus; 
✓ Útil para fazer na ambulância; 
✓ É fibrinoespecífico: liga-se somente ao 
plasminogênio ligado à rede de fibrina; 
✓ Dose: 
o 30mg se <60kg; 
o 35mg se entre 60kg e menor que 70kg; 
o 40mg se entre 70kg e menor que 80kg; 
o 45mg se entre 80kg e menor que 90kg; 
o 50mg se maior que 90kg de peso. 
✓ Terapia antitrombótica: HNF ajustada ao peso por 
48h ou enoxaparina por até 8 dias. 
 
 
CONDUTA NA REOCLUSÃO CORONARIANA 
APÓS USO DE TROMBOLÍTICOS 
 
✓ Preferencialmente faz-se angioplastia de resgate; 
✓ Se não for possível, faz-se novo curso de 
trombólise: 
o Se paciente fez uso de SK há mais de 5 dias: 
aumenta o risco de alergia. 
o Deve-se usar droga fibrinoespecífica, como 
alteplase (rtPA) ou tenecteplase (TNK); 
o Se paciente já usou alteplase (rtPA) ou 
tenecteplase (TNK), pode-se escolher 
qualquer droga; 
✓ Importante: 
o O risco de hemorragias aumenta muito em 
um segundo curso de trombólise; 
o O trombolítico não deve ser repetido em um 
período inferior a 24h desde a última 
administração. 
 
 
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA 
 
✓ Estratégia de reperfusão mais eficaz em IAMCSST; 
✓ Angioplastia primária é o tratamento de escolha 
quando possível, devendo ser realizada em até 
90min após diagnóstico de IAMCSST; 
o Se não houver condições para angioplastia, 
faz-se o trombolítico; 
o É preferencial em pacientes com choque 
cardiogênico; 
✓ Redução das complicações hemorrágicas; 
✓ Maior taxa de patência da artéria (90% em 1,5h); 
✓ Menos reoclusão em 3 meses; 
✓ Deve ser feita em um Δt < 12h; 
✓ Via de acesso ideal: cateterismo da artéria radial 
(menores taxas de complicações hemorrágicas); 
✓ Angioplastia primária – feita assim que chega; 
✓ Angioplastia de resgate – depois do trombolítico. 
 
USO DE STENT 
✓ Com apenas balão, a chance de reestenose em 
curto prazo é grande; 
✓ O uso de stent reduz a necessidade de 
revascularização futura, na medida que mantém a 
patência do vaso; 
✓ Tipos de Stent: 
o Convencional; 
o Farmacológico: esse tipo possui substância 
antiproliferativa na sua superfície interna. 
 
✓ Após implantar qualquer Stent, é necessário 
realizar dupla antiagregação plaquetária rigorosa; 
o Convencional: 1 mês; 
o Farmacológico: 1 ano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO 
 
Paciente 50 anos, 75 Kg, dor típica há 30 minutos; 
ECG com Supra de ST de V1-V4. Dispõe de serviço 
de hemodinâmica. 
 
1. AAS 200 mg VO → antiplaquetário; 
2. Ticagrelor 180 mg VO → antiplaquetário 
(P2Y12); 
 
Sala de hemodinâmica (HNF e Abcixcimab → 
anticoagulantes); 
3. Enoxparina 40 mg Sc 1 x ao dia → 
anticoagulante HBPM; 
4. AAS 100 mg VO após o almoço → 
antiplaquetário (manutenção); 
5. Ticagrelor 90 mg 12/12h → antiplaquetário 
(manutenção) 
6. Propranolol 10 mg VO de 12/12h (betabloq.); 
7. Captopril 12,5 mg VO de 12/12h (IECA); 
8. Atorvastatina 80 mg após o jantar (estatina); 
9. Isordil 5 mg SL à critério médico (nitrato); 
10. Morfina 2 mg IV á critério médico 
11. Cateter de O2 2-4 L/min se Sat < 94 % 
12. Repouso no leito e Monitorização contínua. 
 
 
 
Paciente 65 anos, 60 Kg, dor típica há 60 minutos; 
ECG com Supra de ST de V1-V4. Não dispõe de 
serviço de hemodinâmica. 
 
1. AAS 200 mg VO; 
2. Tenecteplase 35 mg IV em 5-10 s; 
3. Clopidogrel 300 mg VO; 
4. Enoxparina 30 mg IV em bolus; 
5. Enoxparina 60 mg Sc de 12/12 h-Após 15 min 
do bolus; 
6. Propranolol10 mg VO de 12/12 h; 
7. Captopril 12,5 mg VO de 12/12 h; 
8. Atorvastatina 80 mg após o jantar; 
9. Isordil 5 mg SL à critério médico; 
10. Morfina 2 mg IV á critério médico; 
11. HGT de 6/6 h e Insulina Simples conforme HGT; 
12. Cateter de O2 2-4 L/min se Sat < 94 %; 
13. Repouso no leito e monitorização contínua 
 
 
 
Paciente de 50 anos, sexo masculino, 70 kg, sem 
antecedentes pessoais, história familiar positiva 
para DAC precoce (irmão com IAM aos 40 anos), 
chegou ao pronto-socorro com quadro de dor 
precordial em aperto, iniciada em repouso há 20 
minutos, com melhora parcial após uso de 
dinitrato de isossorbida. Exame físico mostrou 
palidez cutânea e diaforese. ECG com supra de ST 
V1 a V4. O hospital dispõe de serviço de 
hemodinâmica 24 horas. Na admissão, recebeu 
AAS 200 mg macerado e Ticagrelor 180 mg e foi 
encaminhado para a sala de hemodinâmica, onderecebeu HNF e abciximab. Foi realizada 
angioplastia de artéria descendente anterior com 
stent, com sucesso. Evoluiu estável 
hemodinamicamente e sem dor, com LDL=130. 
 
Caso clínico fala que já foi feito AAS 200mg e 
Ticagrelor 180mg, além de HNF e abciximab. 
 
1. AAS 100 mg, VO, no almoço; 
2. Ticagrelor 90 mg, VO, de 12/12h; 
3. Enoxaparina 40 mg, SC, uma vez ao dia; 
4. Propranolol 10 mg, VO, de 12/12h; 
5. Captopril 12,5 mg, VO, de 8/8h; 
6. Atorvastatina 80 mg, VO, às 22h; 
7. Ranitidina 150 mg, VO, de 12/12h*****; 
8. Isordil 5 mg de SL a critério médico; 
9. Morfina 2 mg, IV, a critério médico; 
10. Cateter de O2 2-4 l/min caso saturação < 90%; 
11. Repouso absoluto no leito e Monitorização 
eletrocardiográfica contínua 
 
 
 
Paciente de 65 anos, sexo feminino, 60 kg, 
hipertensa, diabética e dislipi dêmica chega ao 
PS com quadro de desconforto epigástrico em 
queimação, iniciado após refeição copiosa, há 1 
hora. ECG supra ST DII, DIII e AVF. Foram 
realizados V3R e V4R que também evidenciaram 
supra. O hospital não dispõe de hemodinâmica e 
a transferência para um centro que disponha 
demora 6 horas. Não apresentava 
contraindicação à trombólise, optando-se por 
essa terapia. 
Após término da trombólise e estabilização da 
PA, iniciar uso de IECA, betabloqueador e 
estatina. 
 
O caso clínico já fala que será usado IECA, 
betabloqueador e estatina. Paciente sem dor e 
sem sinal de IC (morfina e nitrato necessário?); 
 
1. AAS 200 mg, VO; 
2. Tenecteplase 35 mg, IV, em 5-10 segundos; 
3. Clopidogrel 300 mg, VO; 
4. Enoxaparina 30 mg, EV, em bólus; 
5. Enoxaparina 60 mg, SC, de 12/12h – iniciar após 
15 minutos do bólus; 
6. Ranitidina 150 mg, VO, de 12/12h****; 
7. HGT de 6/6 h e Insulina Simples conforme HGT; 
8. Cateter de O2 2-4 l/min se saturação de O2 < 
90%. 
9. Repouso absoluto no leito e Monitorização 
eletrocardiográfica contínua. 
 
 
 
MONABICHIE – SEM TROMBOLÍTICO 
 
Morfina 
O2 
Nitrato 
AAS 
Betabloqueador 
Clopidogrel 
Heparina 
IECA 
Estatina 
 
1. Antiplaquetário 
2. Antiplaquetário 
3. Betabloqueador → qualquer “lol”; 
4. IECA → qualquer “pril”; 
5. Estatina → qualquer “tatina”; 
6. Anticoagulante/Anti-trombótico → geralmente 
HBPM: enoxaparina; 
7. Trombolítico → tenecteplase****; 
8. Nitrato → isordil; 
9. Morfina; 
10. O2 2-4L/min; 
11. Repouso no leito e monitorização. 
 
 
Lembrar das doses de manutenção, se não 
estiverem prescritas ainda. 
AAS: 100mg/dia; 
Clopidogrel: 75mg/dia; 
Ticagrelor: 90mg 12/12h. 
 
 
✓ Ticagrelor é reversível, por isso usa mais.