TRATAMENTO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Prévia do material em texto

TRATAMENTO DA SCA:
Abordagens terapêuticas:
1. Promover vasodilatação: nitratos, bloqueadores de cálcio
2. Reperfusão tecidual (oclusão total): trombólise, angioplastia 
3. Remodelamento: inibidores da ECA.
4. Reduzir chance de recorrência: repouso, controle PA, betabloqueador.
5. Tratar e prevenir complicações da isquemia/necrose: betabloqueadores, antiarrítmicos.
Dependendo das condições clínicas do paciente, existem recomendações de estratificação invasiva de urgência. Esses casos devem ser encaminhados ao centro de referência:
ESTRATÉGIA INVASIVA IMEDIATA : <2H – essa recomendação não depende de ECG ou dos biomarcadores.
· Instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico.
· Instabilidade elétrica por taquiarritimia ventricular.
· Angina refratária ao tratamento clínico.
· Insuficiência mitral aguda.
ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE: <24hrs
Parece estar associada com menores índices de isquemia refrataria e a menor tempo de internação hospitalar, quando comparada a estratégia invasiva.
· Curva de troponina compatível com IAM
· Alterações dinâmicas de onda T ou de segmento ST
· GRACE >140
ESTRATÉGIA INVASIVA <72H:
É o atraso máximo recomendado para a angiografia em pacientes com pelo menos um critério de risco intermediário, sintomas recorrentes ou isquemia em teste não invasivo.
· DM
· Doença renal crônica 
· Fração de ejeção <40%
· Angioplastia prévia
· Cirurgia de revascularização miocárdica previa
· GRACE 109-140
ESTRATÉGIA CONSERVADORA:
Deve ser escolhida para pacientes com esta preferência, nos quais os escores de risco são baixos (TIMI 0-1 ou GRACE<109) e naqueles em que há dúvida quanto à natureza dos sintomas.
IAMSST E SCA ESTÁ INDICADO:
· Repouso no leito
· Jejum
· Monitorização cardíaca contínua
· Acesso venoso periférico de preferência não pegar acesso no MSD (deixar para acesso radial)
· Coleta de exames
· Oxigenoterapia
· AAS 300 mg VO exceto: se anafilaxia e uso contínuo confiável, quando então poderá ser de 100mg
· Pantoprazol 40 mg V0 
· Artovastatina 40 mg VO
ANALGESIA:
Usar nitrato sublingual ou nitrato endovenoso salvo se for infarto de VD e se houve uso de inibidores de fosfodiesterase (p.ex: sildenafila)
Primeira opção: via SL e segunda opção: EV contínuo.
· ISORDIL SL 5 mg, repetido 2x a cada 5 minutos.
· NITROGLICERINA: 
Diluição: 240ml SG5% + nitroglicerina 50mg/10ml ( 200μG/ML)
Inicial de 5 μG/min (1,5 ML/H), aumentando 5 μG/min a cada 3 a 5 minutos até efeito desejado (dose máxima de 400 μG/MIN)
OBS: alternativa de analgesia- morfina 2-4 mg a cada 5 minutos (dose máxima de 25 a 30 mg ou evidência de toxicidade)
Repetir ECG 5 a 10 minutos após mudança clínica.
BETABLOQUEADOR – considerar uso inicial, mas não é imprescindível:
· Alvo da FC: 55 a 60 bpm
· Atenolol 25-50 mg VO
· Contraindicação: intervalo PR> 0,24 s, BAV de 2 ou 3 grau, DPOC grave, asma, doença vascular periférica grave e DM são contraindicações relativas.
· O fator de risco para choque cardiogênico: idade > 70 anos, FC < 60 bpm ou FC > 180 bpm, PAS < 120 mmhg, disfunção grave de VE, hipoperfusão periférica.
· Não fazer se a suspeita for de vasoespasmo coronariano ou uso de cocaína.
INIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA II – considerar seu uso no momento inicial, mas não é imprescindível:
Opções:
CAPTOPRIL 6,5 mg
ENALAPRIL 2, 5 mg 
LISINOPRIL 2,5 mg 
CONTRAINDICAÇÃO DE IECA: PAS <90 mmHg, estenose renal bilateral, alergia prévia, insuficiência renal não dialítica 
PACIENTE DE RISCO INTERMEDIÁRIO: INICIAR ANTICOAGULAÇÃO
ENOXAPARINA: 1mg/kg. Paciente com clearance de creatinina (CLC) R 15-29 devem receber 1mg/kg SC 1x ao dia. Pacientes > 75 anos devem receber 0,75 mg/kg 2x/dia. Não recomendada para CLCR < 15.
O monitoramento da atividade anti-Xa não é necessário, exceto nos pacientes em que o CLCR 15-29 ou o peso corpóreo > 100 kg.
Em pacientes tratados com enoxaparina, não é recomendada dose adicional durante o cateterismo se a última injeção foi administrada a menos de 8horas, enquanto a dose adicional de 0,3 mg/kg IV bolus é recomendada se a última dose foi mais de 8 horas antes da PCI (intervenção coronariana percutânea).
PACIENTE DE ALTO RISCO: ACRESCENTAR 
CLOPIDOGREL 300 MG VO- considerando que neste serviço não há disponibilidade de prassugrel e ticagrelor:
· Se o paciente já faz uso continuo (e confiável) 75 mg é suficiente.
· Paciente acima de 75 anos devem receber 75 mg
TRATAMENTO DO IAMCSST
· Reconhecer rapidamente o IAMCSST, esses casos têm tempo ideal de tratamento bastante exigente.
· O tempo alvo para análise do ECG e reconhecimento de IAMCSST é de 10 minutos.
DEFINIÇÃO DE ECG DO IAMCSST:
· Elevação em 1mm do ponto J em duas derivações contíguas.
Derivações contíguas: 
· DI, DII, AVF : parede inferior
· V1, V2, V3, V4, V5, V6 sequencialmente: parede anterior 
· DI E AVL: parede antero lateral.
Nas derivações V2 e V3 1,5 mm de elevação é suficiente em mulheres, homens abaixo de 40 anos 2,5 mm de elevação, para homens com 40 anos ou mais 2 mm de elevação.
Nas derivações V7, V8, V9 só é necessário 0,5 mm (parede posterior) - Pedir essas derivações quando o paciente tiver infra desnivelamento de segmento ST de V1 a V3 ou V4, com ondas T positiva, com ou sem ondas R altas
O IAMCSST também é definido por BRE novo.
FASES DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO:
1. Superaguda: ondas T aumentadas, lembrando hipercalemia
2. Aguda: elevação do ST, diminuição de T e aparecimento de Q.
3. Subaguda: T invertida, ST retorna a linha de base
4. Crônica: ondas Q e elevação de ST.
 TRATAMENTO:
· Repouso
· Jejum
· Monitorização cardíaca contínua
· Acesso venoso periférico
· Coleta de exames 
· Oxigenoterapia
· ARTOVASTATINA 40 mg VO 
· PANTOPRAZOL 40 mg VO 
· ASS 300 mg exceto se anafilaxia prévia e/ou uso contínuo confiável, se não fazer 100 mg.
· CLOPIDOGREL 600 mg VO – considerando que no serviço não há disponibilidade de prassugrele ticagrelor e o paciente irá para a angioplastia primária. Se o paciente não puder ser encaminhado para a angioplastia e for indicado fibrinolítico a dose é de 300 mg, se o paciente faz uso contínuo e confiável 75 mg é suficiente. Paciente acima de 75 anos deve receber 75 mg.
· Caso de realização de angioplastia primária a heparina ou enoxaparina será feita após acesso arterial no serviço de hemodinâmica.
ANALGESIA:
Nitrato SL ou nitrato EV (exceto se infarto de VD e usp de inibidores de fosfodiesterase- pex: sildenafila)
Primeira opção via SL e segunda opção EV contínuo 
ISORDIL SL 5 mg, repetir 2x a cada 5 min
NITROGLICERINA
· Diluição: 240ml SG5% + nitroglicerina 50mg/10ml ( 200μG/ML)
· Inicial de 5 μG/min (1,5 ML/H), aumentando 5 μG/min a cada 3 a 5 minutos até efeito desejado (dose máxima de 400 μG/MIN)
OBS: alternativa de analgesia- morfina 2-4 mg a cada 5 minutos (dose máxima de 25 a 30 mg ou evidência de toxicidade)
Repetir ECG 5 a 10 minutos após mudança clínica.
BETABLOQUEADOR – considerar uso inicial, mas não é imprescindível:
· Alvo da FC: 55 a 60 bpm
· Atenolol 25-50 mg VO
· Contraindicação: intervalo PR> 0,24 s, BAV de 2 ou 3 grau, DPOC grave, asma, doença vascular periférica grave e DM são contraindicações relativas.
· O fator de risco para choque cardiogênico: idade > 70 anos, FC < 60 bpm ou FC > 180 bpm, PAS < 120 mmhg, disfunção grave de VE, hipoperfusão periférica.
· Não fazer se a suspeita for de vasoespasmo coronariano ou uso de cocaína.
INIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA II – considerar seu uso no momento inicial, mas não é imprescindível:
Opções:
CAPTOPRIL 6,5 mg
ENALAPRIL 2, 5 mg 
LISINOPRIL 2,5 mg 
CONTRAINDICAÇÃO DE IECA: PAS <90 mmHg, estenose renal bilateral, alergia prévia, insuficiência renal não dialítica 
FIBRINOLÍTICO:
Caso a angioplastia primária não seja possível, devido à logística e tempo porta-balão maior que 90 minutos está indicado o uso de fibrinolítico.
ATEPLASE: 15 mg EV em boulos seguido de 0,75 mg/kg (máximo de 50 mg) em 30 minutos. 0,50 mg/kg (máximo de 35 mg) em 60 minutos.
Junto a ateplase deve-se administrar a enoxaparina 30mg EV e na sequência enoxeparina 1mg/kg 12/12h SC – pacientesacima de 75 anos não fazer o boulos EV e administrar 0,75 mg/kg 12/12 h S. Caso o clearance de creatinina seja inferior a 30ml/min/1,73m2 a dose é de 1mg/kg sc 1x/d.
Os pacientes com fibrinólise bem sucedida devem ser encaminhados para estratificação invasiva em 2-24 horas.