CM 10 - Síndromes Febris

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
 SÍNDROMES FEBRIS 
 
DENGUE 
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Agente: Flavivírus – 5 sorotipos: DEN 1/2/3/4/5* 
• O 5º Sorotipo por enquanto foi isolado somente na Tailândia. 
• Uma vez infectado por determinado sorotipo, o indivíduo fica protegido apenas contra aquele sorotipo (o Ac 
produzido pode até mesmo acabar “atrapalhando” em episódios posteriores) 
 
Vetor: Aedes aegypti 
 
Incubação: 3 a 15 dias 
• Nas doenças infecciosas, o tempo de incubação é muito importante; na definição de caso de dengue, o 
indivíduo deve ter passado por área de transmissão nos últimos 14 dias. 
 
Atenção: Aedes transmite outros vírus (ARBOVIROSES) 
 
Quadro clínico 
• Podemos caracterizar o paciente em 3 grupos (de acordo com o último documento do Ministério da Saúde): 
1) Dengue 
2) Dengue com sinais de alarme 
3) Dengue grave 
 
 DENGUE 
Febre (2 a 7 dias) + dor retro-orbital, mialgia, artralgia, exantema, 
petéquias, vômitos, leucopenia 
Obs.: qualquer quadro febril agudo no Brasil → devemos pensar em Dengue 
 
DENGUE COM SINAIS DE ALARME 
3º - 4º dia → melhora da febre, mas piora do quadro 
(HEMOCONCENTRAÇÃO e plaquetopenia) 
Aumento da permeabilidade vascular (mais importante) 
1 Aumento do hematócrito 
2 Lipotimia (hipotensão postural) 
3 Ascite, derrame pleural e pericárdico 
Disfunção orgânica leve 
4 Dor abdominal contínua ou à palpação 
5 Vômitos persistentes 
6 Hepatomegalia > 2 cm 
7 Letargia (irritabilidade) 
Plaquetopenia 
8 Sangramento de mucosas 
 
Seja por uma característica genética do indivíduo ou por características dos vírus, existe uma amplificação da resposta 
imune que tem predileção pela parede do vaso (hemodiluição) e pelas plaquetas (plaquetopenia). 
 
A AUMENTO DO HEMATÓCRITO 
L LETARGIA E LIPOTÍMIA 
A ABDOME (DOR) 
R RAUL (VÔMITOS) 
M MEGALIA (HEPATO) 
E EDEMA (ASCITE, PLEURAL) 
S SANGRAMENTOS 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
DENGUE GRAVE 
CHOQUE (3P → Pressão, pulso, periferia) 
1 ↓PA / pressão convergente (≠ PAs e PAd < 20 mmHg) 
2 Pulso fino e rápido 
3 Extremidades frias, TEC > 2 seg 
Disfunção orgânica GRAVE 
4 Encefalite 
5 Hepatite (AST / ALT > 1000) 
6 Miocardite 
Sangramento GRAVE 
8 Hematêmese e melena 
9 SNC 
 
DIAGNÓSTICO 
• Na fase aguda (viremia): até 5 dias 
o Isolamento viral 
o Antígeno NS1 (primeiros 3 dias) 
 
• Após soroconversão: ≥ 6 dias 
o Sorologia: ELISA IgM (até 30 dias) 
▪ CUIDADO! Nos primeiros 5 dias o teste pode ser falso-negativo! 
 
• Quando solicitar sorologia? 
o Sem epidemia: todos 
o Epidemia: grupos C e D 
 
CONDUTA 
 
1) Notificar + sintomáticos (evitar AAS e AINES → optar por dipirona ou paracetamol) 
2) Classificar (A, B, C, D) e hidratar 
• Prova do laço → afere a fragilidade capilar e identifica o risco de hemorragia 
 
Prova do laço: a partir da média da PA (PAs + PAd ÷ 2); insuflar o manguito no valor obtido por 5 minutos no adulto (3 
min na criança) e desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado 
• Positiva: ≥ 20 adultos e ≥ 10 em crianças 
 
A Sem alterações 
Tratamento domiciliar (atenção primária) 
Hidratação VO: 60mL/kg/dia (1/3 salina e 2/3 líquidos à vontade) 
 Manter até que esteja 48h afebril 
B 
Sangramento de pele 
(Espontâneo ou induzido pela prova do laço) 
Risco social 
Idade < 2 anos / > 65 anos 
Portadores de comorbidades 
Gestantes 
Observação + aguardar hemograma 
(Atenção secundária - hospitalar) 
 
Hidratação VO (igual grupo A) 
Checar hemograma 
- Hematócrito normal = grupo A → alta 
- ↑ hematócrito = grupo C 
C Com sinais de alarme 
Internação em enfermaria (atenção terciária) 
 
Hidratação IV: 20mL/kg em 2h → reavaliar e repetir até 3x 
Manutenção (melhora): 25mL/kg em 6h 
Sem melhora → grupo D 
D Dengue grave 
UTI (atenção terciária) 
 
Hidratação IV: 20mL/kg em 20 min ...reavaliar e repetir até 3x 
Manutenção (melhora): grupo C 
Sem melhora → albumina / hemácias / plasma 
 
ALTA: 48h sem febre + hematócrito normal + plaquetas > 50.000 
 
 
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FEBRE AMARELA 
Doença infecciosa viral causada pelo vírus da família Flavivírus. Incubação de 3-6 dias! 
 
CICLO SILVESTRE 
Vetor: Haemagogus 
Hospedeiro: Macaco 
 CICLO URBANO 
Vetor: A. aegypti 
Hospedeiro: Homem 
 
• Incubação: 3-6 dias 
• ATENÇÃO: não temos urbana no Brasil (desde 1942), mas o risco existe! 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
AUTOLIMITADA (90%): “dengue” + sinais de Faget 
• Sinal de FAgeT: dissociação pulso-temperatura (também ocorre na febre tifoide) 
o Também presente na Febre Tifoide! 
 
GRAVE (10%): disfunção hepatorrenal 
Icterícia + hemorragia + oligúria 
 
• Mortalidade: 50% 
• Hepatite necrosante que causa icterícia 
 
Diagnóstico Isolamento / ELISA IgM 
Conduta Notificar + suporte 
Profilaxia 
Vacina – dose única 
 - Moradores de áreas endêmicas 
 - Visitantes: vacinas 10 dias antes 
 
 
 
Diferenciais 
1) FEBRE AMARELA 
2) CHIKUNGUNYA 
- Gravidade menor que a da dengue 
- Mais sintomas articulares 
3) ZIKA 
- Gravidade menor que a da dengue 
-  rash (desde o início), hiperemia conjuntival 
- Danos neurológicos: Guillan-Barré, 
microcefalia? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LEPTOSPIROSE 
 
• Agente etiológico: Leptospira interrogans 
• Incubação: 1 a 30 dias 
• Possui como reservatório ratos e camundongos, e durante o contato com a urina do animal ocorre a 
transmissão da bactéria, geralmente em enchentes ou esgotos. A bactéria penetra pela pele dos membros 
inferiores. Sua patogênese baseia-se na vasculite infecciosa, e pode cursar em duas formas clínicas principais. 
 
ANICTÉRICA 
(90%) 
Síndrome febril (12 dias) + sufusão conjuntival + mialgia (dor em panturrilhas) 
Meningite asséptica 
 
Após penetrar no membro inferior, através dos vasos a bactéria chega primeiro na panturrilha, 
causando dor muscular. Os vasos conjuntivais também são afetados, causando a sufusão 
conjuntival. 
ÍCTERO-
HEMORRÁGICA 
(10%) 
4º ao 9º → piora do quadro (doença de Weil) 
Hemoptise + icterícia (rubínica) + lesão renal (NIA) 
Vasculite infecciosa! 
Causa icterícia e hemorragia alveolar! A icterícia chama-se rubínica pois combina o vermelho 
da sufusão conjuntival com o amarelo da bilirrubina! 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Inespecíficos ↓Plaquetas, ↑CPK, lesão renal aguda com ↓K+ 
Específicos Microaglutinação (padrão-ouro) 
Na prática: ELISA 
A cultura também pode ser feita 
 
CONDUTA 
• Notificar + ATB 
 
Formas graves 
Penicilina G Cristalina 
Alternativa: cefalosporina 3ª G (Ceftriaxone) 
Diálise 
Formas leves Doxiciclina 
 
 
 
HANTAVIROSE 
Vírus... contato ou inalação (urina, fezes, saliva de roedor silvestre) 
Brasil: forma cardiopulmonar (grave) – choque + insuf respiratória 
Ásia/ Europa: febre hemorrágica com comprometimento renal 
Tratamento: suporte 
FEBRE 
MACULOSA 
Rickettsia 
Transmitida pelo carrapato estrela (Amblyomma); equídeos, capivaras 
Febre, cefaleia, e RASH → dor abdominal, insuficiência renal e choque 
Tratamento: doxiciclina 
DOENÇA DE 
LYME 
Borrelia; Carrapato Ixodes; roedores e aves 
Eritema migratório → neurocardio → artrite ... doxicilina / ceftriaxone 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CALAZAR (LEISHMANIOSE VISCERAL) 
 
 Seu agente etiológico é a Leishmania chagasi. Seu vetor é a Lutzomyia longipalpis (flebótomo) e seu 
reservatório é o cão, devido à urbanização. O período de incubação dura entre 10 dias a 24 meses. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Baixa patogenicidade: a maioria não adoece 
• ↓ Imunidade celular: apenas esta é capaz de conter o Calazar, precisa estar ↓ para desenvolver a doença 
• Disseminação arrastada: ocupa locais de macrófagos (sistema retículo-endotelial → baço, fígado e MO) 
o Febre, hepatoESPLENOMEGALIA e pancitopenia 
• ↑ Imunidade humoral 
o Achado clássico (eletroforese) → hipergamaglobulinemia policlonal 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Parasitológico 
Aspirado de MO (S = 70%): preferencial 
Punção esplênica (S = 95%): risco de sangramento 
SorológicoTeste rápido 
IFI (Imunofluorescência Indireta) 
rK39 
Reação de Montenegro Negativa (baixa imunidade celular) 
 
 
CONDUTA 
Notificar + ATB 
Primeira escolha Glucantine (antimonial Pentavalente) 
Gestantes e graves 
Insuficiências 
Imunodeprimidos 
Idade < 1 ano / > 50 anos 
Anfotericina B lipossomal (5 – 7 dias) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MALÁRIA 
O agente etiológico é o Plasmodium 
 
• Vivax (+ comum) 
• Falciparum (+ grave) 
 
• Malariae (+ raro) → febre quartã 
 
• Vetor: mosquito Anopheles dorlingi 
• Incubação: 8 – 30 dias 
 
Ciclo 
• 2 etapas: hepática – eritrocitária 
• Mosquito: ciclo sexuado 
• Homem: ciclo assexuado 
• Forma hipnozoíta: P. vivax 
 
O ciclo da malária envolve um estágio no fígado, e após é liberado então para parasitar as hemácias. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Caracteriza-se por um parasitismo eritrocitário com posterior hemólise! 
 
• Anemia hemolítica + crises febris (eclosão eritrocitária) 
• A malária por P. falciparum é mais grave pois causa maior parasitemia, atingindo também hemácias jovens. 
Também acomete proteínas de aderência, causando obstrução e disfunção. Causa hipoglicemia e 
hiperlactatemia por consumo! 
 
DIAGNÓSTICO 
Gota Espessa Exame de escolha 
Teste Rápido Regiões não endêmicas 
 
TRATAMENTO 
P. vivax 
Cloroquina (3 dias) + primaquina (7 dias) 
* Primaquina: mata hipnozoíta 
* Gestantes: Primaquina é contraindicada! 
P. falciparum Artesunato + Mefloquina (3 dias) + Primaquina (1 dia) 
Grave Artesunato (6 dias) + Clindamicina (7 dias) 
 
 
 
 
Febre terçã