Síndromes Febris

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SÍNDROMES FEBRIS
DENGUE
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Agente: Flavivírus – 5 sorotipos: DEN 1/2/3/4/5*
· O 5º Sorotipo por enquanto foi isolado somente na Tailândia.
· Uma vez infectado por determinado sorotipo, o indivíduo fica protegido apenas contra aquele sorotipo (o Ac produzido pode até mesmo acabar “atrapalhando” em episódios posteriores)
Vetor: Aedes aegypti
Incubação: 3 a 15 dias
· Nas doenças infecciosas, o tempo de incubação é muito importante; na definição de caso de dengue, o indivíduo deve ter passado por área de transmissão nos últimos 14 dias.
	Atenção: Aedes transmite outros vírus (ARBOVIROSES)
Quadro clínico
· Podemos caracterizar o paciente em 3 grupos (de acordo com o último documento do Ministério da Saúde):
1) Dengue
2) Dengue com sinais de alarme
3) Dengue grave
			DENGUE
	Febre (2 a 7 dias) + dor retro-orbital, mialgia, artralgia, exantema, petéquias, vômitos, leucopenia 
Obs.: qualquer quadro febril agudo no Brasil → devemos pensar em Dengue
	DENGUE COM SINAIS DE ALARME
	3º - 4º dia → melhora da febre, mas piora do quadro
(HEMOCONCENTRAÇÃO e plaquetopenia)
	Aumento da permeabilidade vascular (mais importante)
	1
	Aumento do hematócrito
	2
	Lipotimia (hipotensão postural)
	3
	Ascite, derrame pleural e pericárdico
	Disfunção orgânica leve
	4
	Dor abdominal contínua ou à palpação
	5
	Vômitos persistentes
	6
	Hepatomegalia > 2 cm
	7
	Letargia (irritabilidade)
	Plaquetopenia
	8
	Sangramento de mucosas
Seja por uma característica genética do indivíduo ou por características dos vírus, existe uma amplificação da resposta imune que tem predileção pela parede do vaso (hemodiluição) e pelas plaquetas (plaquetopenia).
	A
	AUMENTO DO HEMATÓCRITO
	L
	LETARGIA E LIPOTÍMIA
	A
	ABDOME (DOR)
	R
	RAUL (VÔMITOS)
	M
	MEGALIA (HEPATO)
	E
	EDEMA (ASCITE, PLEURAL)
	S
	SANGRAMENTOS
	DENGUE GRAVE
	CHOQUE (3P → Pressão, pulso, periferia)
	1
	↓PA / pressão convergente (≠ PAs e PAd < 20 mmHg)
	2
	Pulso fino e rápido
	3
	Extremidades frias, TEC > 2 seg
	Disfunção orgânica GRAVE
	4
	Encefalite
	5
	Hepatite (AST / ALT > 1000)
	6
	Miocardite
	Sangramento GRAVE
	8
	Hematêmese e melena
	9
	SNC
DIAGNÓSTICO
· Na fase aguda (viremia): até 5 dias
· Isolamento viral
· Antígeno NS1 (primeiros 3 dias)
· Após soroconversão: ≥ 6 dias
· Sorologia: ELISA IgM (até 30 dias)
· CUIDADO! Nos primeiros 5 dias o teste pode ser falso-negativo!
· Quando solicitar sorologia?
· Sem epidemia: todos
· Epidemia: grupos C e D
CONDUTA
1) Notificar + sintomáticos (evitar AAS e AINES → optar por dipirona ou paracetamol)
2) Classificar (A, B, C, D) e hidratar
· Prova do laço → afere a fragilidade capilar e identifica o risco de hemorragia
Prova do laço: a partir da média da PA (PAs + PAd ÷ 2); insuflar o manguito no valor obtido por 5 minutos no adulto (3 min na criança) e desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado
· Positiva: ≥ 20 adultos e ≥ 10 em crianças
	A
	Sem alterações
	Tratamento domiciliar (atenção primária)
Hidratação VO: 60mL/kg/dia (1/3 salina e 2/3 líquidos à vontade)
 Manter até que esteja 48h afebril
	B
	Sangramento de pele
(Espontâneo ou induzido pela prova do laço)
Risco social
Idade < 2 anos / > 65 anos
Portadores de comorbidades
Gestantes
	Observação + aguardar hemograma 
(Atenção secundária - hospitalar)
Hidratação VO (igual grupo A)
Checar hemograma
- Hematócrito normal = grupo A → alta
- ↑ hematócrito = grupo C
	C
	Com sinais de alarme
	Internação em enfermaria (atenção terciária)
Hidratação IV: 20mL/kg em 2h → reavaliar e repetir até 3x
Manutenção (melhora): 25mL/kg em 6h
Sem melhora → grupo D
	D
	Dengue grave
	UTI (atenção terciária)
Hidratação IV: 20mL/kg em 20 min ...reavaliar e repetir até 3x
Manutenção (melhora): grupo C
Sem melhora → albumina / hemácias / plasma
	ALTA: 48h sem febre + hematócrito normal + plaquetas > 50.000
FEBRE AMARELA
Doença infecciosa viral causada pelo vírus da família Flavivírus. Incubação de 3-6 dias!
	CICLO SILVESTRE
Vetor: Haemagogus
Hospedeiro: Macaco
	
	CICLO URBANO
Vetor: A. aegypti
Hospedeiro: Homem
· Incubação: 3-6 dias
· ATENÇÃO: não temos urbana no Brasil (desde 1942), mas o risco existe!
QUADRO CLÍNICO
AUTOLIMITADA (90%): “dengue” + sinais de Faget
· Sinal de FAgeT: dissociação pulso-temperatura (também ocorre na febre tifoide)
· Também presente na Febre Tifoide!
GRAVE (10%): disfunção hepatorrenal
Icterícia + hemorragia + oligúria
· Mortalidade: 50%
· Hepatite necrosante que causa icterícia
	Diagnóstico
	Isolamento / ELISA IgM
	Conduta
	Notificar + suporte
	Profilaxia
	Vacina – dose única
 - Moradores de áreas endêmicas
 - Visitantes: vacinas 10 dias antes
	Diferenciais
	1) FEBRE AMARELA
	2) CHIKUNGUNYA
- Gravidade menor que a da dengue
- Mais sintomas articulares
	3) ZIKA
- Gravidade menor que a da dengue
- rash (desde o início), hiperemia conjuntival
- Danos neurológicos: Guillan-Barré, microcefalia?
LEPTOSPIROSE
· Agente etiológico: Leptospira interrogans
· Incubação: 1 a 30 dias
· Possui como reservatório ratos e camundongos, e durante o contato com a urina do animal ocorre a transmissão da bactéria, geralmente em enchentes ou esgotos. A bactéria penetra pela pele dos membros inferiores. Sua patogênese baseia-se na vasculite infecciosa, e pode cursar em duas formas clínicas principais.
	ANICTÉRICA (90%)
	Síndrome febril (12 dias) + sufusão conjuntival + mialgia (dor em panturrilhas)
Meningite asséptica
Após penetrar no membro inferior, através dos vasos a bactéria chega primeiro na panturrilha, causando dor muscular. Os vasos conjuntivais também são afetados, causando a sufusão conjuntival.
	ÍCTERO-HEMORRÁGICA (10%)
	4º ao 9º → piora do quadro (doença de Weil)
Hemoptise + icterícia (rubínica) + lesão renal (NIA)
Vasculite infecciosa!
Causa icterícia e hemorragia alveolar! A icterícia chama-se rubínica pois combina o vermelho da sufusão conjuntival com o amarelo da bilirrubina!
DIAGNÓSTICO
	Inespecíficos
	↓Plaquetas, ↑CPK, lesão renal aguda com ↓K+
	Específicos
	Microaglutinação (padrão-ouro)
Na prática: ELISA
A cultura também pode ser feita
CONDUTA
· Notificar + ATB
	Formas graves
	Penicilina G Cristalina
Alternativa: cefalosporina 3ª G (Ceftriaxone)
Diálise
	Formas leves
	Doxiciclina
	HANTAVIROSE
	Vírus... contato ou inalação (urina, fezes, saliva de roedor silvestre)
Brasil: forma cardiopulmonar (grave) – choque + insuf respiratória
Ásia/ Europa: febre hemorrágica com comprometimento renal
Tratamento: suporte
	FEBRE MACULOSA
	Rickettsia
Transmitida pelo carrapato estrela (Amblyomma); equídeos, capivaras
Febre, cefaleia, e RASH dor abdominal, insuficiência renal e choque 
Tratamento: doxiciclina
	DOENÇA DE LYME
	Borrelia; Carrapato Ixodes; roedores e aves
Eritema migratório neurocardio artrite ... doxicilina / ceftriaxone
CALAZAR (LEISHMANIOSE VISCERAL)
	Seu agente etiológico é a Leishmania chagasi. Seu vetor é a Lutzomyia longipalpis (flebótomo) e seu reservatório é o cão, devido à urbanização. O período de incubação dura entre 10 dias a 24 meses.
QUADRO CLÍNICO
· Baixa patogenicidade: a maioria não adoece
· ↓ Imunidade celular: apenas esta é capaz de conter o Calazar, precisa estar ↓ para desenvolver a doença
· Disseminação arrastada: ocupa locais de macrófagos (sistema retículo-endotelial → baço, fígado e MO)
· Febre, hepatoESPLENOMEGALIA e pancitopenia
· ↑ Imunidade humoral
· Achado clássico (eletroforese) → hipergamaglobulinemia policlonal
	DIAGNÓSTICO
	Parasitológico
	Aspirado de MO (S = 70%): preferencial
Punção esplênica (S = 95%): risco de sangramento
	Sorológico
	Teste rápido
IFI (Imunofluorescência Indireta)
rK39
	Reação de Montenegro
	Negativa (baixa imunidade celular)
	CONDUTA
	Notificar + ATB
	Primeira escolha
	Glucantine (antimonial Pentavalente)
	Gestantes e graves
Insuficiências
Imunodeprimidos
Idade < 1 ano / > 50 anos
	Anfotericina B lipossomal (5 – 7 dias)
MALÁRIA
O agente etiológico é o Plasmodium
· Vivax (+ comum)Febre terçã
· Falciparum (+ grave)
· Malariae (+ raro) → febrequartã
· Vetor: mosquito Anopheles dorlingi
· Incubação: 8 – 30 dias
Ciclo
· 2 etapas: hepática – eritrocitária
· Mosquito: ciclo sexuado
· Homem: ciclo assexuado
· Forma hipnozoíta: P. vivax
O ciclo da malária envolve um estágio no fígado, e após é liberado então para parasitar as hemácias.
QUADRO CLÍNICO
Caracteriza-se por um parasitismo eritrocitário com posterior hemólise!
· Anemia hemolítica + crises febris (eclosão eritrocitária)
· A malária por P. falciparum é mais grave pois causa maior parasitemia, atingindo também hemácias jovens. Também acomete proteínas de aderência, causando obstrução e disfunção. Causa hipoglicemia e hiperlactatemia por consumo!
	DIAGNÓSTICO
	Gota Espessa
	Exame de escolha
	Teste Rápido
	Regiões não endêmicas
	TRATAMENTO
	P. vivax
	Cloroquina (3 dias) + primaquina (7 dias)
* Primaquina: mata hipnozoíta
* Gestantes: Primaquina é contraindicada!
	P. falciparum
	Artesunato + Mefloquina (3 dias) + Primaquina (1 dia)
	Grave
	Artesunato (6 dias) + Clindamicina (7 dias)