Fibromialgia Resumo - Reumatologia

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Nicole Malheiros – Medicina 2022.2
Resumo Fibromialgia – Reumatologia 
Síndrome dolorosa crônica, caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, fadiga, insônia e depressão. Acomete mais mulheres jovens (25 – 65 anos).
· Dor crônica disfuncional, musculoesquelética, difusa, para a qual nenhuma causa anatômica pode ser definida 
· Dor crônica, fadiga, dificuldade de atenção, concentração, memorização; distúrbios do sono, distúrbios do humor, prejuízo da qualidade de vida; 
· Diagnóstico é CLÍNICO; 
· Pode haver outras condições médicas associadas.
· Até 5% da população geral mundial; 
· No Brasil, prevalência de 2,0 a 2,5%; 
· Mais comum em mulheres; 
· Entre 25 e 65 anos de idade; 
· Pacientes com doenças crônicas têm prevalência maior
- Fisiopatologia -
É uma SÍNDROME DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL, que pode ser definida como uma resposta anormal e inadequada do SNC aos estímulos periféricos em decorrência de uma hiperexcitabilidade neuronal, causando dor inadequadamente amplificada. Disfunção no sistema somatossensorial e neuroendócrino, em conjunto com hiperatividade do sistema nervoso simpático e um déficit de adaptação a sobrecargas físicas ou psíquicas, causando um processamento anormal da dor.
Estímulos internos nociceptivos focais podem ativar um processo espinhal de sensibilização central que produz dor espontânea e evoca sintomas que estendem além da região da injúria. Essa sensibilização espinhal central representa um intrigante programa neurofisiológico que exacerba a dor (amplificação dolorosa). Diversos estímulos como inflamação, lesão nervosa, ativação simpática, estresse, desidratação, associados a uma predisposição genética resultam em uma via comum final que ativa um sistema intrínseco de sensibilização central responsável pela alodinia, hiperalgesia, dor difusa espontânea e pelos sintomas cognitivos. Embora os estímulos iniciais possam ser periféricos, também está demonstrado nos estudos funcionais do SNC que existe uma reestruturação de todo o sistema nociceptivo em pacientes com FM, permitindo que a dor se perpetue mesmo na ausência de estímulo periférico.
Estruturas em hiperatividade: córtex sensorial primário (maior conectividade neuronal maior hiper vigilância e catastrofização), córtex posterior da ínsula (aumento do glutamato menor limite de dor) e amígdalas (grau de alerta a estímulos externos); área rostral do giro do cíngulo (disfuncional); medula (potencialização dos estímulos nociceptivos no corno posterior). Uma hiperatividade glutamaérgica no sistema límbico pode ser responsável pela grande resposta emocional do pcts. 
Segundo estudos recentes, há uma ativação amplificada na matriz central de interpretação do estímulo doloroso e um desbalanço significativo nas conecções interneurais entre as áreas de interpretação dolorosa e áreas de cognição e atenção.
Além da alteração na fisiopatologia da dor, outros fatores contribuem para o a manutenção da fibromialgia no paciente, como: sono não reparador, estresse, fadiga, aspectos psicológicos, comportamentais e sociais. Pcts com FM tendem a apresentar depressão, ansiedade, TOC, estresse pós-traumático e etc.
FATORES DE RISCO: 
· O fenômeno de SSC se inicia já na infância e adolescência com forte componente genético: 
1. Risco relativo de um familiar de primeiro grau: 8,5x maior; 
2. 50% risco genético e 50% ambiental; 
3. Fatores ambientais (Traumas, perdas, estresse, sofrimento, má adaptação...)
- Sintomas -
1. Dor difusa (o pct n consegue localizar exatamente), generalizada (queimação, pontada, peso, dor ‘do cansaço’) e crônica em regiões axiais e periféricas, pode estar associada a sensação subjetiva de edemas e parestesias;
2. Pode haver correlação com inícios dos sintomas após algum evento traumático
3. Os pcts apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem atrofia muscular, sem comprometimento articular inflamatório, boa amplitude de movimentos e força muscular preservada.
4. Queixas frequentemente associadas: insônia, fadiga, sensação de exaustão e dificuldade para realização de tarefas laborais e domésticas, problemas de memória, concentração e falta de motivação. 
· ‘TENDER POINTS’ (pontos dolorosos) positivos: sítios da musculatura, ligamentos ou de áreas bursas. 
· MANIFESTAÇÕES SATÉLITES - 90% dos pcts: (síndrome de fadiga crônica, distúrbios funcionais intestinais. Cistite intersticial, dor pélvica crônica, cefaleia, ATM, síndrome de pernas inquietas)
Quadro Clínico: 
a) Dor generalizada
b) Sono não reparador 
c) Fadiga 
d) Prejuízo de concentração, atenção, memória, motivação e análise lógica 
e) Distúrbios do humor (Depressão) 
f) Transtornos psíquicos (Ansiedade, irritabilidade, TOC...)
Diagnóstico
a) presença de dor generalizada, definida como a dor em pelo menos 4 de 5 regiões preestabelecidas; 
b) os sintomas estão presentes em nível similar durante, pelo menos, 3 meses; 
c) pontuações do IDG > 7 e EGS > 5; ou IDG de 4-6 e EGS > 9; *IDG (Índice de Dor Generalizada)
d) d) o diagnóstico de FM é válido independentemente de outros diagnósticos.
· A FM não deve ser considerada diagnóstico de exclusão, mas sugerimos sempre considerar os diagnósticos diferenciais com outras síndromes ou doenças com sintomas semelhantes, como recomendado pelos critérios do ACR 2010/2011.
· A presença da dor difusa é fundamental para o diagnóstico de pacientes com suspeita de FM
· Os distúrbios do sono e as alterações de cognição e fadiga devem ser considerados para o diagnóstico da FM. Sugere-se considerá-los também na avaliação da gravidade dos pacientes com FM.
- Tratamento -
Avaliar Dimensões da Dor: 
a) Orientações; 
b) Graduar por escalas; 
c) O quanto causa prejuízo na qualidade de vida do indivíduo; 
d) Interpretação da dor pelo indivíduo; 
1. Medidas não farmacológicas: 
· educação, 
· exercícios aeróbicos 
a) aumento dos níveis de serotonina, melhorando depressão, dor, distúrbio do sono; 
b) estimulação da produção de GHIGF1, interferindo na dor e fadiga; 
c) regulação do eixo hipotálamo-pituitáriaadrenal (HPA) e sistema nervoso autônomo, diminuindo dor, distúrbio do sono, ansiedade, pseudoRaynaud, sintomas de secura, alteração do hábito intestinal, lipotimia e outros sintomas relacionados à disautonomia.
· Terapias psicológicas
2. Analgésicos simples – dipirona, paracetamol; 
3. AINEs não são muito eficientes nesses quadros
4. Opióides fracos – codeina, tramadol (o melhor para quem tem FM, tem efeito modulador central)
5. Opióides fortes – morfina, oxicodona, metadona, fentanil 
6. Moduladores centrais (atuam nos neurotransmissores que fazem parte da fisiopatologia da doença): 
· Anti Depressivos Tricíclicos (ADT), 
· Duais (duloxetina e venlafaxina), 
· Não tricíclicos (mirtazapina, trazodona); 
· Anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina), 
· Neurolépticos (levopromazina), 
· Indutores do sono (zolpidem), 
· Antihistaminicos, ansiolíticos.INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)
· Duloxetina (tem maior efeito na dor), Venlafaxina, Milnaciprano; 
· Excelente opção para tratamento de dor crônica + humor deprimido + déficit de atenção/cognição; pouca ação no sono. 
· Efeitos Colaterais – Náusea, vômitos, tontura, boca seca, sudorese e insônia, aumento da PA
ANTIDEPRESSIVOS
· ADT – imipramina, amitriptilina, cloimipramina, nortriptilina Padrão-ouro para tratamento da depressão associada a dor crônica 
· Medicamentos sujos: atuam na recaptação da NOR, SEROT, DOPA e receptores histaminérgicos, alfa-adrenérgicos e muscarínicos. 
· Efeitos Colaterais: boca seca, tremores, constipação, taquicardia, hipotensão ortostática, visão turva, sonolência, em idosos (delirium, confusão, retenção urinária) 
· Contraindicações bloqueios cardíacos, arritmias, glaucoma
OUTROS 
· Miorrelaxantes – ciclobenzaprina, carisoprodol, tizanidina, baclofeno 
· Neurolépticos – clorpromazina 
· Indutores de sono – zolpidem 
· Trazodona – inibe recaptação de serotonina. Fraco efeito anti-histaminérgico. Cuidado: priapismo. 
· Contraindicações: arritmias
ANTICONVULSIVANTES 
· Pregabalinae gabapentina – inibe os canais de Cálcio no portão da dor. Ganho de peso (aumento do apetite). Bom para melhora do sono; 
· Topiramato (lentificação motora), lamotrigina (pós-herpética), carbamazepina (neuralgia do trigêmeo) – inibidores dos canais de Na /Ca 
· Fenitoína – neuralgia do trigêmio
Reabilitação individualizada: 
· Fisioterapia; 
· Hidroginástica; 
· Pilates; 
· Academia; 
· Funcional; 
· Acupuntura; 
· TCC; 
· Meditação
Multidisciplinaridade: 
· Educador Físico; 
· Enfermeiro; 
· Terapeuta Ocupacional; 
· Fisioterapeuta; 
· Educador Físico; 
· Psicólogo; 
· Médico;
 
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