Afecções Benignas das Mamas

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Saúde da Mulher - João Vítor T. M. Coutinho
Afecções Benignas das Mamas
Introdução
• É muito importante o conhecimento e diagnóstico das alterações mamárias, devido:
1. "Medo das pacientes" com qualquer alteração as mamas - prejuízos psicológicos e atrasos
diagnósticos;
2. É fundamental tranquilizar as pacientes;
3. Excluir câncer;
4. Eliminar o desconforto causdo pela patologia;
5. Preservar a estética sempre que for indicada intervenção;
6. Verificar o risco para câncer de cada paciente;
Embriologia e suas anomalias
• As mamas são derivadas do ectoderma, considerada uma glândula sudorípara modificada.
Na quinta semana da vida fetal, desenvolvem-se as "cristas ventrais", que vão se estender da
axila até a região inguinal. O tecido primitivo vai sofrer regressão exceto no tórax dormando
as glândulas mamárias;
• Anomalias de desenvolvimento das mamas:
Anatomia
• A mama é formada por 15 a 20 lobos ou segmentos;
• O lobo é formado por: lóbulos e ductos excretores;
• Já o lóbulo é formado por: ducto terminal e ácinos;
• Tudo isso irá formar o complexo areolopapilar;
• Ela possui um formado esférico, estando situada na parede anterior do tórax, com seus
limites sendo: Esterno (medial), linha axilar média (lateral), 2° arco costal (superior) e 6° arco
costal (inferior);
• O corpo glandular possui dois componentes:
1. Glandular - Ductos e lóbulos formados por células epiteliais e mioepiteliais;
2. Mesenquimal - Tecido conjuntivo (estroma intra e interlobular), tecido adiposo, vasos
sanguíneos e linfáticos, tecido muscular liso e ligamentos de cooper;
• Dentre as afecções benignas das mamas podemos dividir entre as principais queixas
(mastalgia, nódulos palpáveis, derrame papilar e infecções) e as patologias mais comuns
(fibroadenomas, cistos, mastites, ginecomastia);
Alteração Funcional Benigna da Mama (AFBM)
• A expressão da sigla AFBM é usada desde 1994, pela sociedade brasileira de mastologia
- antiga e ainda hoje continua sendo muito usada ,de forma errada, a expressão displasia
mamária;
• Sua clínica é muito variável podendo apresentar mastalgia, adensamentos, micro ou
macrocistos;
• Isso se deve ao fato de ser uma classificação muito genérica de diagnóstico;
• Anatomia patológica: alterações fibrocísticas, cistos, fibrose, metaplasias e ectasia ductal.
Conseguimos observar novamente, que essa expressão abrange muitas alterações de fato;
OBS: Sempre é importante explicar para a paciente sobre qual foi o tipo de alteração
encontrada na mama e tirar todas as suas dúvidas sobre a alteração.
Anamnese
• É necessário observar todas as queixas da paciente nos casos de:
• Nódulo: Data da percepção, velocidade do crescimento, consistência, localização, relação
com o ciclo mestrual;
• Dor: Data do início, intensidade, localização, relação com a atividade física (principalmente
com movimentos dos membros superiores), com o ciclo mestrual, traumas, febre, uso de
fármacos;
• Derrame papilar: Início, cor, uni ou multiductal, uni ou bilateral, espontâneo ou provocado, uso
de fármacos;
• Antecedentes Gineco-obstétricos: menarca, menopausa, uso de hôrmonios, se já engravidou,
intercorrências no aleitamento;
• Antecedentes Mastológicos: cirurgias prévias (estéticas, diagnósticas), punções/biópsias,
exames disponíveis, tratamentos prévios;
• Antecedente Familiares: Pesquisa de CA de mama/ovário/ colon familiar e a idade da
ocorrência;
• Perfil Psicosocial: Fatores de risco - tabagismo, uso de álcool e drogas, sedentarismo x
atleta;
Exame Físico
• Quando a gente fala de lesões na mama no geral, é muito importante fazer o mapa da mama;
• A mama é divida em 4 quadrante:
1. Quadrante Superio Lateral (externo) (QSE);
2. Quadante Supero Medial (interno) (QSI);
3. Quadrante Infero Lateral(QIE);
4. Quadrante Infero Medial(QII);
• É importante nós sabermos os quadrantes tanto na indentificação das lesões na hora do
exame físico da mama, como quando for pedir a mamografia, pois é sempre bom especifcar
na hora de pedir o exame o quadrante que precisa de uma atenção maior;
• Já os compexos areolopapilares a gente divide eles como se fosse um relógio, dividindo em
3, 6, 9 e 12;
• Agora temos a inspeção, que será dividida em estática e dinâmica;
• Na inspeção estática, a paciente vai ficar sentada, com os braços relaxadas. Nesse
momento vamos observar (sempre comparando as duas mamas) o formato, o volume, se
tem hipomastia ou hipermastia, assimetria de mama, a presenta de lesões como manchas,
equimozes, possíveis abaulamentos ou retração, derrame papilar espontâneo;
• Depois partiremos para inspeção dinâmica, em que pediremos para ela elevar os braços
sobre a cabeça e depois colocar os braços na cintura, abertando a cintura, fazendo a
contração dos músculos peitorais, com isso, seremos capazes de observar possíveis lesões
mais profundas ou abaulamentos que não estavam visíveis anteriormente. Por fim, podemos
pedir para ela realizar a flexão anterior do corpo, com o mesmo intuito, pesquisar alterações
que talvez não fossem visíveis;
• Passado a inspeção, iremos realizada a palpação;
• Primeiramente vamos fazer a palpação das cadeias ganglionares supra e infra-clavicular e
axilar. Nessa momento estaremos investigando principalmente possíveis metástases de CA
de mama;
• Após esse momento, faremos a palpação da mama propriamente dita, palpar dedilhando as
duas mamas, para identificar possíveis alterações;
OBS: A palpação podemos definir como está o parênquima da mama, ele pode está homogênio
ou heterogênio ( em que podemos ter tecidos mais ou menos densos). Não necessariamente o
parênquima heterogênio siginifaca que a mama está doente.
• Por fim, realizaremos a expressão mamária para observar se há saída de alguma secreção,
se tem dor, se tem derrame papilar, se a secreção foi uni ou bilateral, uni ou multi-ductal, se a
saída foi espontânea ou por pressão;
Mastalgia
• Até 70% das mulheres em alguma fase da vida relatam dor mamária;
• Sinônimo: mastodínia;
• Responsável por 47% das consultas;
• Pode-se classificar em cíclica, acíclica e dor extramamária;
Mastalgia Cíclica:
• Ocorre na fase pré-mestrual;
• Possui etiologia indefinida - podendo ser por alterações hormonais, nutricionais,
psicológicas;
• Nesses casos nossa principal conduta é a orientação verbal, tentando tranquilizar a paciente,
examinar a mama para excluir outras causas, e medicar o mínimo;
• Já em casos de dor moderada a intensa:
1. Óleo de prímula, dose 3g por dia = 240mg ácido gamalinoléico, por 3 a 6 meses;
2. Tamoxifeno 10mg por dia, durante 3 a 6 meses. Com eficácia de 72 a 90% (ef.colaterais 20%:
ondas de calor e alterações mestruais, não é anticoncepcional)
3. Bromoergocriptina pu Cabergolina (agonista dopaminérgicos) - 1,25mg por dia, durante 3 a
6 meses (ef.colaterais: náuseas, cefaleia, hipotensão postural, constipação);
4. Lisurida 200mg por dia(ef.colateral mais comum são náuseas);
5. Danazol 100-200mg por dia (antigonadotrófico) eficácia 65 a 79% (ef.colaterais: alteração
mestrual, ganho de peso, hirsutismo, oleosidade, acne, mudança de voz, cefaleia, náuseas,
teratogênico);
6. Análogos do GnRH (Goaaerelina - Zoladex 3,6mg/mês/subcutânea)(ef.colaterais intensos/
uso restrito);
• Para dores menos intensas podemos utilizar anti-inflamatório não esteroidal tópico -
diclofenaco em gel 50 mg/ paracetamol VO, vitamina E (sem literatura) e alguns outros
ineficazes, como diuréticos, vit B6 e medroxiprogesterona;
Mastalgias Acíclica / Dor extramamária:
• Definida como dor constante ou interminente, não relacionada com ciclo mestrual;
• Pode ocorrer na pós menopausa;
• Difícil diagnóstico diferencial, sendo o tratamento conforme a causa;
• Podendo ser de origem:
1. Mamária: Mastites, ectasia ductal, traumas, tromboflebites, cistos, tumores, câncer(mais
raro);
2. Muscuesqueléticas: Traumas paredes torácica, constocondrites, fibromialgia, dor no ombro,
dor na cervical, herpes-zoster;
3. Outras causas: Doença coronariana / angina, pericardite, embolia pulmonar, DRGE, colelitíase,psicológica, medicamentos (contraceptivos, reposição hormonal, antidepressivos,
ansiolíticos, antopsicóticos, anti-hipertensivos);
Nódulos Palpáveis
• Quando conseguimos palpar um nódulo na mama da paciente é essencial sabermos a
idade dela, pois dependendo da idade será mais prevalente certos tipos de nódulos, como
fibroadenoma (entre 15 e 35 anos), cistos ( entre 35 e 50 anos) e câncer (a partir dos 50
anos, teoricamente);
• No caso dos nódulos palpáveis temos alguns dados que devem ser analisados para uma
primeira impressão do nódulo mamário:
1. Anamnese: Idade, tempo de aparececimento do nódulo, crescimento do nódulo,
sensibilidade;
2. Exame físico: Contornos, consistênsia, mobilidade, sensibilidade, tamanho, localização;
• Normalmente os nódulos benignos terão as seguintes características na mamografia:
1. Forma - oval ou redonda;
2. Margem - circunscrita;
3. Densidade - isodenso ou gordura;
• Já na USG:
1. Forma - oval ou redonda;
2. Margem - circunscrita;
3. Orientação - paralela;
4. Ecogenicidade - isoecoica/hipoecoica/hiperecoica;
5. Ecotransmissão - ausente, reforço posterior;
Fibroadenoma:
• É tumor benigno mais frequente (25%);
• Maior incidência entre 20 a 50 anos (15 a 35anos);
• Geralmente possui lesões únicas (10-15% múltiplas / 10% bilaterais), que também pode ter
um crescimento rápido de tamanho;
• Podendo ser classificado em: simples (tipo adulto), complexo, junevil (nas idades entre
10 e 18anos), gigantes (mais comum nas mulheres de raça negra, gera deforminades
na mama), intra ou extracanalicular (na dependência das alterações das células) e "extra
mamário" (bexiga, próstata, braço e pálpebra);
• Falando do risco de câncer:
1. Fibroadenoma simples não tem aumento do risco de desenvolver doença maligna;
2. Fibroadenoma complexo tem risco de transformação maligna de 3,10%;
3. Fequência de transformação maligna: 0,002 a 0,12% dos casos;
4. O tipo histológico mais comum é o carcinoma lobular (65% dos casos);
• O diagnóstico pode ser feito a partir:
1. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS: Nódulos assimétricos (raramente doem), tumor fibroelástico,
móvel, não aderido ao tecido que rodeia, bem delimitado, com dimensões de até 2 a 3cm;
2. EXAMES DE IMAGEM: Sendo o primeiro a solicitar com menos de 40 anos a USG. Já após
os 40 anos(sociedade)/50anos(MS) a mamografia e a USG;
OBS: Pacientes de maior faixa etária, pode haver deposição de calcificação no nódulo
("calcificação em pipoca"), e o nódulo passa a ter consistência endurecida;
• Também podemos ter outros nódulos na mama, como o Lipoma ("boloda gordurosa"),
Hamartoma (mistura de tecido gorduroso com fibroso, mais raro), Cisto oleoso
(esteatonecrose);
Cistos:
• Pode srugir em qualquer idade, sendo mais comum entre os 35 e 50 anos, presente em cerca
40% das mulheres dessa faixa etária;
• Sua etiologia está relacionada a um fenômeno fisiológico: O estrogênio age sobre o tecido
conjuntivo mamário, levando a extensa fibrose estromal, que causa obstrução dos ductos.
A persistência da secreção resulta em dilatação gradual desses ductos obstruídos e
conseguentemente na formação de cistos.
• Os lumens são preenchidos por um fluido, que geralmente contém células espumosas (Foam
cells), células ductais e apócrinas, leucócitos e hemácias, eletrólitos (Na e K), hôrmonios e
proteínas. Calcificação nos fluidos ocorre em 25% dos casos; 
• A ruptura desses cistos leva a uma reação inflamatória, com infiltração de leucócitos e
histiócitos e mundanças repentinas no estroma mamário, causando fibrose;
• Nos casos de cistos a ultrassonografia é melhor visível, do que na mamografia; 
•
• Temos uma classifacação que usamos para diferenciar os tipos de cistos, chamada de
BI-RADS:
• A conduta nos casos de cistos mamários é primeiramente sempre acalmar e orientar a
paciente, a próximo passo é uma conduta expectante. Podemos marcar a próxima consulta
em 1 ano para verificar novamente a mama em casos de BI-RADS 1 e 2;
• Em casos de muito incomodo da paciente podemos fazer a aspiração do cisto (punção do
cisto), aspirando o conteúdo de dentro do cisto, principalmente para reduzir a quantidade de
líquido de dentro do cisto;
• Fluxograma para investigação do cisto:
OBS: PAAF - punção aspirativa por agulha fina
Derrame Papilar
• É a eliminação de secreções através do mamilo, sem estar relacionado com o ciclo
grávidopuberal;
• Representa a terceira causa de procura ao especilista, acomentendo 7 a 10% das pacientes
com queixas mamárias;
• Tipos:
1. Fisiológico;
2. Iatrogênicas e patologias do eixo neuroendócrino;
3. Patologia intraductal (benigna ou maligna);
4. Galactorréia - secreção láctea fora do período da gestação e aleitamento. Causas: necrose
hipofisária, tumor intrasselar, hipotireoidismo, tumor broncogênico, farmacológico
(hormônios, fluoxetina, benzodiazepínicos, betabloq, cimetidina, anfetaminas, cocaína);
• Em casos de derrame papilar é importante perguntar para a paciente: Descarga foi
espontânea ou provocada, se é bilateral ou unilateral, uniductal ou multiductal, a coloração,
quais medicamentos utiliza, presença de nódulos e alterações cutâneas associadas;
•
• OBS: Cor de água de rocha - transparente. Quando temos uma secreção sanguinolenta
suspeitamos de papiloma intraductal, que é uma doença benigna, quando a secreção possui
cor de água de rocha que é mais indicativo de CA de mama.
• Quando acompanhar ou ter cuidado:
• Uma outra coisa também podemos fazer é a descrição do complexo areolopapilar (CAP).
Na imagem a seguir temos dois complexos, um com características benignas e outro com
características malignas:
• Como conduta em casos de derrame papilar podemos realizar: mamografia, USG, coleta do
material para citologia e cirurgia;
Infecções
• Processo inflamatórios da mama: mastites agudas e mastites crônicas;
Mastite aguda:
• Principalmete no período da gravidez e puerpério;
• Fatores facilitadores: fissuras areopapilares, estase láctea, prática de má higiene com o
complexo areopapilar;
• Os agentes infecciosos podem penetrar através de fissuras papilares ou ativamente por via
canalicular;
• Principais agentes: Staphylococcus Aureus (50%)(abscessos), Streptococcus SP. (celulite),
Escherichia coli ;
• No quadro clínico pode apresentar: mastalgia aguda, intensa, unilateral, calor local, hiperemia,
aumento do volume mamário, febre elevada, palpação tumoração com características
inflamatórias; 
• Tratamento sem conhecer o agente etiológico: cefalosporinas (Ex: 500mg VO 6/6hs - 7 a
10dias)(segunda escolha: eritromicina;
• Em caso de abscesso, podemos realizar punção aspirativa com agulhas grossas mais
antibiótico venoso nas primeiras 48-72h;
Mastite crônica:
• Processo inflamatório de evolução extremamente lenta, pode ou não ser precidido por
infeccção aguda;
• Evolução clínica: recidivante com vários surtos / dificuldade terapêutica / impacto
psicológico;
• Pode ser de causa:
1. Infecciosa: Abscesso subareolar crônico recidivante, tuberculose, hanseníase, micobactérias
atípicas, fungos, actinomicose, viral, sífilis, gonocócica, helmintos, cistos epidérmicos
infectados;
2. Não infecciosa: Ectasia ductal, granulomatosa idiopática, doença de Mondor, sarcoidose,
lupus, actínica, linfocítica, injeção de silicone;
• Para evitar o desenvolvimento do quadro de mastites podemos orientar a paciente para:
1. Orientação e observação da pega correta;
2. Evitar o ingurgitamento mamário (manter amamnetação sob livre demanda, esvaziar mamas,
usar sutiãs adequados, usar compressas geladas)
3. Limpeza das mamas: evitar produtos que retirem a proteção natural do mamilo (sabões,
álcool, produtos secantes), cuidar para que os mamilos permaneçam secos: exposição ao ar
livre, exposição solar, troca frequente dos forros utilizados;
4. Tratamento das fissuras com próprio leite materno;
Ginecomastia
• Crescimento benigno da glândula mamária em indivíduos do sexo masculino;
• Desbalanço hormonal entre ação do estrogênio livre e a ação da testosterona livre circulante;
• Diagnósticodiferencial: lipomastia ou CA de mama;
• Tratamento: etiologia conhecida: importante é o tratamento da causa / cirúrgico;
• Fisiológico: RN 60 a 90% (estrógenos placentários, regride 2 a 3 sem), Puberdade, 48 a 64%
(10 anos-pico 13/14 anos, regride em 2 anos) e entre os 50 e 80anos, 32 a 57% (geralmente
multifatorial)
• Causas: idiopáticas (50% dos casos), tumores (testículares, suprerrenal, pulmonar),
hipertireoidismo, cirrose, consumo de álccol, dietas hipoproteícas, síndrome de Klinefelter
(erro cromossomal 47XXY), trauma genital, orquite viral (caxumba), infecções bacterianas
(hanseníase, BK), radioterapia renal crônica (hemodiálise), drogas;
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