Alergia alimentar

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Sara Rodrigues
 ALERGIA
ALERGIA ALIMENTAR 
Definição de alergia alimentar 
· Resposta imunológica específica, que ocorre de forma reprodutível, após a exposição a um determinado alimento
Definição de intolerância alimentar 
· Reação NÃO imunológica a alimentos, que inclui mecanismos metabólicos, tóxicos, farmacológicos e outros mecanismos ainda não elucidados 
Alergia alimentar 
· Apesar do risco de reações graves e fatais o tratamento é:
- identificar agente causal e excluir da dieta
- uso de medicamentos sintomáticos para as crises
· Identificação correta e restrição dos alimentos envolvidos permite:
- melhora qualidade de vida
- previne reações potencialmente fatais
- em crianças, permite um aporte adequado de nutrientes 
Epidemiologia da AA
Nos últimos anos houve:
· Aumento no diagnóstico de AA
· Aumento nas reações mais graves
· Redução na capacidade de tolerância aos alimentos
· Dados americanos recentes de AA: 8% em crianças e 5% em adultos 
· 	Crianças: leite, ovo, amendoim, nozes e castanha
· 	Adultos: mariscos, frutas e amendoim
Fatores de risco em AA
· Não está esclarecido por que alguns indivíduos desenvolvem AA enquanto a maior parte das pessoas são imunologicamente tolerantes
· Gênero masculino tem maiores taxas de AA na infância, invertendo no adulto, provavelmente por influencia hormonal 
· Obesidade, dieta rica em gorduras e redução do consumo de ômega 3
· Uso de inibidores de bomba de prótons
· Dermatite atópica, onde 35% dos pacientes podem ter AA
· Insuficiência de vitamina D
História natural
· Crianças alérgicas a leite, ovo, trigo e soja se tornam tolerantes durante a infância
· Já alergia a amendoim, nozes, castanha, peixe e crustáceos são, em geral, persistentes (alérgeno: alto peso molecular e termorresistência)
· Níveis elevados de IgE específica tem pior prognóstico
· níveis baixos de IgE específica com redução progressiva, parece ser sinal de tolerância 
· AA a crustáceos iniciadas na idade adulta, podem persistir mesmo com a redução dos níveis de IgE específica 
· Leite: 80% das crianças desenvolvem tolerância até 05 anos de vida 
· 	-Sensibilidade a caseína tem maior chance 	de persistência 
· Ovo: presença de DA associada, aumenta o risco d e persistência
· Trigo: praticamente todas as crianças se tornam tolerantes até a adolescência 
· Amendoim: apenas 20% das crianças desenvolvem tolerância – pode ser reativada 
· Frutos do mar: início na idade adulta e dificilmente são tolerados
Fisiopatologia 
· Imaturidade da barreira gastrointestinal e do sistema imunológico são os fatores da maior prevalência de AA nessa faixa etária
· Proteínas inteiras são absorvidas e são encaradas como antígenos 
· Após maturidade da barreira gastrointestinal, cerca de 2% dos alimentos são absorvidos na forma imunologicamente intacta 
· Maioria dos indivíduos desenvolve tolerância – não encara como antígeno
· Reações imunológicas na AA – hipersensibilidade tipo I e tipo IV
AA mediada por IgE
· Envolvem um ou dois alimentos e ocorrem rápido – de minutos até 02 horas
· Independente da quantidade de alimentos ingeridos
· Alguns toleram o alimento na forma cozida, mas não crua
· Após diagnóstico criterioso, deve estabelecer dieta de restrição completa
· Em adultos devem incluir fatores como: exercício físico, álcool, AINH
AA não mediada por IgE e mista
· Sintomas crônicos, sem resolução rápida e menos relacionados a ingestão dos alimentos 
Reações adversas a alimentos 
Imunológicas 
· Mediadas por IgE urticária aguda, angioedema, SÃO e anafilaxia 
· Não mediadas por IgE enterocolites e enteropatias
· Mistas dermatite atópica e esofagite eosinofílica 
Não imunológicas 
· Toxicas alimentos deteriorados, metais pesados (mercúrio)
· Não toxicas intolerâncias 
Reações adversas a alimentos 
Síndrome de alergia oral (SAO)- IgE mediada
· Prurido e discreto edema em lábios, língua, palato e faringe
· Desencadeada por frutas e vegetais frescos
· Forma localizada de alergia mediada por IgE
· Frequentemente afeta pacientes alérgicos a látex e pólens – piora na estação polínica 
Enterocolites e enteropatias – não IgE mediada
1. Doença celíaca
· Enteropatia autoimune levando a má absorção pela Gliadina (proteína do glúten)
· Glúten: trigo, cevada e centeio
· Ocorre em qualquer idade 
2. Proctocolite 
· Presença de sangue vivo (laivos) e muco nas fezes
· Ocorre em lactentes com bom estado geral
· Leite (através do aleitamento materno) e soja
3. FPIES (Food Protein-induced Enterocolitis Syndrome)
· Náuseas, vômitos, diarreia, letargia, hipotensão 
· Ocorre principalmente em crianças
· Mediada por Linfócitos T
· Inicia 02 hotas após uso de alimentos
· Mais frequentes: leite, arroz, soja e aveia
· Diagnóstico clínico
Mistas (IgE e Não IgE mediadas)
1. Esofagite eosinofílica (EoE)
· Inflamação eosinofílica limitada ao esôfago – EDA aspecto traqueiforme
· Crianças: dificuldade de ingestão alimentos, vômitos, refluxo, dor abdominal
· Adultos: disfagia, impactação de alimentos e dor
· Diagnóstico: EDA, biópsia esofagiana – acima de 15 eosinófilos por campo
· Teste alérgico positivo para inalantes e alimentos- tratamento e dieta
· Tratamento: - inibidor de bomba de prótons
· 	-corticoide inalatório deglutido (budesonida e fluticasona)
2. Dermatite atópica
· AA tem influencia na dermatite atópica, principalmente nas crianças com quadros exuberantes e persistentes
· Principais alimentos: leite, ovo, soja, trigo e peixe
· Alimentos liberadores de histamina pioram o quadro: morango, queijo, chocolate 
Principais alérgenos alimentares 
· Embora qualquer alimento possa provocar AA, temos 08 alimentos que provocam cerca de 90% das reações alérgicas:
· 	-leite de vaca, ovo, soja, trigo
· 	-amendoim, castanhas, peixe e frutos do 	mar
· Aumento de AA a alimentos antes pouco consumidos: mostarda, gergelim, kiwi
· Leite é o primeiro alimento introduzido- principal causa de AA abaixo de 02 anos
· Soja e leite hidrolisado- principais substitutos do leite de vaca
· Trigo provoca urticária ou anafilaxia associado ao exercício físico
· Amendoim se tornou uma epidemia de reações alérgicas, na maioria graves, nos USA e na Europa (introdução precoce, alto peso molecular e termorresistencia)
Diagnóstico 
Diagnóstico é baseado em 04 pilares:
1. Anamnese e exame físico
2. Dieta de restrição
3. Exames laboratoriais – IgE específica (in vivo e in vitro)
4. Teste de provocação oral
Anamnese 
· Relato de manifestações clínicas após ingestão deve ser detalhado
· Lista de alimentos suspeitos
· Quantidade de alimento necessária para iniciar a reação
· Relação temporal entre ingestão e início dos sintomas é fundamental
· Duração dos sintomas
· Reprodutibilidade das reações
· Eventos associados: exercício físico, medicamentos, álcool 
Dieta de restrição 
· Quando existe um alimento altamente suspeito
· Restrição de 2 a 4 semanas
· Se não houve melhora nesse período, retornar a dieta normal
· Se houve melhora, fazer provocação oral
Exames laboratoriais 
a. Teste cutâneo de Leitura imediata – Prick test 
· Importante na identificação de AA mediada por IgE
· Teste positivo indica presença de IgE específica para alimento, mas pode não apresentar sintomas quando exposto ao alimento testado
· Quanto maior a pápula, maior a correlação com sintomas clínicos
· Alimento não deve ser retirado da dieta apenas com base em teste alérgico positivo 
· Frutas e vegetais apresentam proteínas muito lábeis- desnaturam nos extratos
· Nos casos de SÃO, optar pelo prick-to-prick (alimento in natura)
· Teste negativo praticamente exclui a possibilidade de reação por IgE
· Teste negativo + história clínica convincente = teste de provocação oral 
b. Dosagem de IgE específica para alimentos 
· Determina a concentração de IgE específica no sangue 
· Assim como teste cutâneo, precisa ser interpretado de acordo com a história clínica do paciente – não estabelece diagnóstico de AA
· Estudo mostrou que 50% dos pacientes com suspeita de AA e IgE específica positiva, apresentam desencadeamento oral negativo 
· É preferível ao teste cutâneo:
· 	-lactentes com baixa reatividadecutânea
· 	-pacientes com extensa lesão de pele
· 	- uso contínuo de anti-histamínicos ou antidepressivos tricíclicos 
Teste de provocação oral (TPO)
· Doses crescentes do alimento suspeito, sob supervisão médica
· Medico com experiencia (reações), local adequado e equipe multidisciplinar
· Indicado quando há reatividade clínica e IgE específica positiva
· Contraindicado nos casos de anafilaxia
· Após melhora dos sintomas com dieta de restrição, deve realizar o TPO
Diagnóstico 
TPO pode ser:
· Aberto: suspeita que o alimento não pe o causador da reação
· Simples cego: só o médico sabe qual alimento (evita aspectos emocionais)
· Duplo cego placebo controlado: padrão-ouro
· Não é realizado de rotina, pois necessita de especialista treinado, estrutura adequada, tempo disponível
· Serve para excluir AA quando os sintomas não são sugestivos (família)
· Diagnóstico de AA deve ser muito criterioso para evitar dietas restritivas extensas e equivocadas
Tratamento
O tratamento de AA é a restrição do alimento que é sensível 
· Cuidado especial nas crianças – evitar uma restrição extensa e déficit nutricional
· AA IgE mediada necessita:
· 	Restrição do alimento implicado
· 	Orientações sobre rótulos e palavras- chave
· 	Adequações nutricionais (nutricionista)
· 	Prescrição de adrenalina autoinjetável
· Exposição acidental é comum e pode causar reações anafiláticas graves
· 	Leitura errônea do rótulo ou não 	identificação do alimento
· 	Contaminação no preparo do alimento 	(panela, vasilha, colher)
· O uso de anti-histamínico oral está indicado nos casos de reações alérgicas agudas, principalmente nas mediadas por IgE
· Na esofagite eosinofílica está indicado corticoide inalatório deglutido 
Prevenção 
· Prevenção de AA é direcionada para os recém-nascidos de “alto risco”
· Alto risco: história familiar de alergia e parentes de primeiro grau
· Restrição dietética específica da mãe na gestação ou lactação
· 	-não há evidencias de que possa prevenir doenças alérgicas, entre elas as AA
· Aleitamento materno exclusivo (AME) superior a quatro meses diminui a incidência de DA e APLV nos dois primeiros anos de vida 
· Quando não é possível o AME até o quarto mês, a opção são as formulas extensamente hidrolisadas ou aminoácidos 
· A introdução de alimentos sólidos (leite, ovo, peixe, amendoim) após 06 meses de idade, não está relacionada a maior predisposição para doenças alérgicas 
· O uso de prebióticos e probióticos é controverso- segundo a OMS, não tem ação estabelecida na prevenção ou tratamento das alergias 
Terapias futuras 
· Imunoterapia para AA em diferentes estágios de investigação
· 	-via oral
· 	- via sublingual
· 	-via subcutânea
· A imunoterapia oral (OIT) tem sido muito estudada na ultima década
· Um avanço- grande parte das crianças alérgicas a leite e ovo, toleram alimentos processados com os alérgenos 
· A ingestão dos alimentos processados pode acelerar a aquisição de tolerância