Distorcia de ombro

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Sara Rodrigues 
 GINECOLOGIA
DISTORCIA DE OMBRO
A DO é na grande maioria dos casos um evento imprevisível e não prevenível e é considerado um dos eventos mais temíveis da obstetrícia. É uma das quatro causas mais comuns de processo médico.
O ombro geralmente agarra na sínfise púbica 
Diagnóstico e definição de DO 
Tração não é uma opção
· “Sinal da tartaruga”
· Ve a cabeça do neném vindo e a cabeça retrai 
· Sinal da tartaruga: ocorre quando após a saída da cabeça fetal, esta se retrai em direção ao períneo materno.
Ocorre quando o ombro anterior impacta na sínfise púbica ou, menos comumente, quando o ombro posterior impacta no promontório sacral.
O intervalo de 60 segundos foi selecionado porque corresponde a dois desvios-padrão do tempo cabeça-corpo médio em partos não complicados
· Definição da ACOG: parto que necessita de manobras obstétricas adicionais para a liberação dos ombros, após falência das manobras habituais de tração da cabeça fetal.
· definição: quando ocorre um intervalo de tempo prolongado entre a liberação da cabeça e do corpo (superior a 60 segundos, média mais duas vezes desvio padrão) e/ou necessidade de usar manobras obstétricas auxiliares para a liberação do ombro.
Incidência 
· 0,2 a 3% dos partos vaginais
· 0,6% a 1,4% se peso do RN entre 2.500g e 4.000g
· 5% a 9% se peso do RN entre 4.000g e 4.500g
· A maioria dos infantes com peso ao nascimento >4.500g não desenvolve DO;
· Quase 50% dos infantes com esta complicação pesam menos de 4000g;
· US 3o trimestre → apenas 60% de sensibilidade para macrossomia (peso > 4.500g)
· A recorrência situa-se entre 11,9% e 16,7%.
As diferenças de taxa de incidência relatadas se devem à inexistência de um consenso na definição da DO, às diferenças das populações estudadas, e ao fato de que formas menos graves da DO costumam ser sub ou superdiagnósticadas
Fatores de risco
Materno-fetais (pré-parto)
· Macrossomia
· Diabetes 
· IMC materno > 30kg/m2
· Baixa estatura
· Distócia de ombros prévia
· Anatomia pélvica anormal
· Gestações pós-termo
· Idade materna avançada
· Sexo masculino
· Parto induzido
Intraparto 
· Fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto prolongada
· Segundo estágio do trabalho de parto prolongado
· Parto vaginal instrumentado (fórcipe ou vácuo)
· Estimulação com ocitocina
· Parada secundária
· Manobras inapropriadas (pressão no fundo uterino)
· Anestesia epidural
Manobras nocivas – não é para realizar
· Pressão fúndica (aumenta a incidência de impactação e rotura uterina)
· Tração com força excessiva ou brusca e intermitente
Manobras benéficas
· Abandonar a força excessiva
· Colocar as nádegas da paciente na borda da mesa
· Manobra de McRoberts: êxito de 90%
· Hiperfletir a coxa para o abdome
· Nádega na beirada da mesa 
· Manobra de pressão suprapuúbica (Rubin I)
· Pressão suprapúbica- muita pressão para soltar o ombro do neném
· Objetivo de baixar o ombro do neném
· Mão fechada ou aberta
Manobra de rotação interna
· Rubin II
· Introduzir dois dedos, determinar onde está o ombro e rodar o ombro
· Woods
· Com um dedo no ombro anterior e outro no posterior e rodar o neném
· Woods reversa
· Rodar ao contrário do woods 
Manobra de Pinard/Jacquemier ou extração do braço posterior
· Introduzir a mão pela frente, procura o cotovelo e tirar o braço. Sendo assim, ele desprende o ombro 
Manobra de Gaskin
· Quatro apoios e fazer todas as manobras outra vez nessa posição
· O peso vai mudar de lugar e pode ajudar a soltar o ombro
Manobras de terceira linha (de exceção)
· Clidotomia: fratura deliberada da clavícula anterior do neném
· Manobra de Zavanelli: recolocação da cabeça fetal no útero seguida de cesárea
· ?
· Sinfisiotomia: secção da cartilagem fibrosa da sínfise púbica sob anestesia local
Mnemônico DO
· Ajuda: solicitar ajuda, avisar paciente, chamar anestesista, pediatra, controlar o tempo (30-60 segundos para cada passo)
· Levantar pernas: Manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas)
· Externa: pressão supra púbica externa (Manobra Rubin I)
· Episiotomia
· avaliar
· Retirar braço posterior
· Toque: manobras internas
· Alterar posição da parturiente: Gaskin
Complicações 
· Maternas: 
· Hemorragia pós-parto (incidência de 11% em um estudo com 236 partos complicados por DO*)
· Lacerações perineais de 3o e 4o graus
· Fetais (24,9%):
· Paralisia do plexo braquial
· Complica mais de 21% dos casos de DO
· Um terço está associada a fraturas, principalmente de clavícula
· Lesão persistente: < 10% dos casos de DO
· Fratura de clavícula e úmero
Treino e uso de simuladores 
· Benefícios comprovados:
· Melhora do desempenho da equipe na abordagem da DO
· Redução dos danos neonatais*
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