Miomatose uterina

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Miomatose uterina 
Acd. Paulo Roberto T30 
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Miomatose uterina 
 Acd. Paulo Roberto T30 
 Aspectos gerais 
➢ Os leiomiomas são neoplasias benignas de músculo liso que, com frequência, originam-se do miométrio; 
➢ É a neoplasia benigna mais comum da mulher e responde, aproximadamente, por 95% dos tumores benignos do 
trato genital feminino; 
➢ São sensíveis ao estrogênio e à progesterona, de modo que aumentam na menacme (mais comuns na 4ª e na 5ª 
década de vida, e raramente ocorrem antes dos 20 anos) e na gestação, enquanto reduzem na menopausa; 
▪ Fatores de risco → história familiar, idade, raça negra, nuliparidade, hipertensão arterial, alcoolismo, menarca 
precoce – antes dos 10 anos; 
▪ Fatores de proteção → pós-menopausa, primiparidade precoce, ACO, tabagismo; 
 Etiopatogenia 
➢ Ainda não é completamente elucidada, mas, possivelmente, envolve: 
▪ Altos níveis circulantes de estrogênio → atua na proliferação celular, aumenta os R de progesterona; 
▪ Ação sinérgica do GH ou do hPL (hormônio lactogênio placentário) – na gestação; 
▪ Altos níveis circulantes de progesterona → aumenta a expressão da proteína Bcl2 (inibidora da apoptose), 
diminui o TNF-alfa (promotor de apoptose) e aumenta o fator de crescimento epidérmico (estimula o crescimento 
tecidual); 
▪ Alteração da 17-OH-desidrogenase → aumenta tipo I (estrona → estradiol) e diminui tipo II (estradiol → 
estrona); 
▪ Altas concentrações da aromatase e influência genética; 
 OBS – O mioma cria o ambiente hiperestrogênico, levando à proliferação de leiomiócitos. Além disso, vale ressaltar 
que tem origem monoclonal; 
 Patologia 
➢ São circunscritos, bem delimitados, pseudoencapsulados. Podem ser encontrados no colo, no istmo ou no corpo 
uterino (mais comum), sendo pediculados ou sésseis; 
➢ Anatomia distinta do miométrio ao seu redor, com uma camada tecidual fina, conectiva e externa; 
➢ Histologicamente, possui células alongadas de músculo liso agregadas que se enrola, e se cruzam em ângulos retos; 
➢ Raras mitoses – mais acentuadas na gravidez, uso de progestágenos ou com a degeneração tumoral; 
• Aspecto macroscópico – depende da composição: 
▪ Mais tecido conjuntivo → brancacento e endurecido; 
▪ Mais fibras musculares → rósea, amolecido; 
• Degenerações – ocorrem à medida em que o tumor cresce: 
▪ Hialina → mais comum; tumor amolecido (diminuição do fluxo); 
▪ Cística → liquefação das áreas, com formação de coleções líquidas; 
▪ Mucoide → cistos com material gelatinoso; 
▪ Rubra, vermelha, carnosa ou necrobiose asséptica → podem ocorrer na gestação, sendo mais comum no 
intramurais. Podem causar dor, hipertermia e até ruptura com quadro de abdome agudo (obstruções venosas); 
▪ Gordurosa → mais rara; 
▪ Calcificação → deposição de cálcio onde o suprimento sanguíneo é deficitário, como nos que sofreram necrose, 
degeneração gordurosa ou após menopausa; 
▪ Necrose → mais comum nos pediculados com pedículo longo ou se ocorrer torção do pedículo; 
▪ Sarcomatosa → maligna (extremamente rara, < 0,5%); tumores muito agressivos e quase exclusivos na pós-
menopausa (após 50 anos), usualmente em intramurais – suspeita se crescimento acelerado nesse período; 
 
 
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 OBS – Cervicais – 1 a 2%; os mais volumosos podem causar dispareunia e 
exteriorização do introito vaginal; 
 OBS – Parasitas – primariamente subseroso pediculado, se adere a outras 
estruturas, se desprende do útero e passa a ter circulação própria; 
 OBS – Paridos – crescimento exagerado do pedículo dos submucosos, que 
culmina com a exteriorização pelo colo uterino; 
 
 
 
 Diagnóstico 
• Anamnese: 
▪ Idade, raça (3x mais em negras), paridade (mais comum em nulíparas e inférteis); 
▪ A maioria assintomática (achado ocasional); 
▪ Sangramento anormal: 
✓ Hipermenorreia (aumento do fluxo), menorragia (aumento do fluxo e da duração), polimenorreia (intervalos 
menores), metrorragia – submucoso** e intramural; 
✓ Por que sangra? → aumento da superfície do endométrio sangrante, da compressão e congestão venosa 
no miométrio e endométrio, dificuldade do miométrio em se contrair, maior produção de prostaglandinas 
pelo endométrio (dor e dificultando de formar trombos e vasoconstrição endometrial – prostaciclinas); 
▪ Dor pélvica e dismenorreia: 
✓ Compressão de estruturas – sintomas urinários e intestinais, dor hipogástrica com irradiação para a região 
lombar e membros inferiores e dispareunia (congestão pélvica); 
✓ Pode ser, ainda, pela isquemia tumoral ou torção do pedículo; 
▪ Infertilidade: 
✓ Isoladamente é controverso. Existem vários mecanismos – oclusão dos óstios tubários, alterações 
endometriais vasculares impedindo nidação, miomas submucosos mimetizando DIU, incapacidade de 
distensão uterina (miomas múltiplos ou volumosos); 
✓ Pode haver abortamentos ou complicações obstétricas, como trabalho de parto prematuro, apresentações 
anômalas; 
▪ Compressão geniturinária: 
✓ Polaciúria, incontinência urinária, hidronefrose (3 a 4x mais comum à direita, nos que ultrapassam a sínfise 
púbica) e infecções urinárias; 
 
 
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 Urgências relacionadas ao mioma – torção, parturição (cólica intensa > ulceração e infecção, podendo haver 
inversão uterina aguda) e necrose; 
 Sintomas de acordo com localização – subserosos (sintomas compressivos e distorção da anatomia subjacente), 
intramurais (sangramento e dismenorreia) e submucosos (sangramentos irregulares e infertilidade); 
• Exame físico: 
▪ Toque vaginal bimanual → geralmente, aumento do volume uterino, superfície irregular (nódulos), bocelada, 
endurecida, diminuindo sua mobilidade e modificando sua forma; 
▪ Aumento do volume abdominal, crescimento rápido ou após a menopausa (pode estar relacionado à 
degeneração Sarcomatosa), corrimento vaginal e distúrbios intestinais – constipação, fezes em fita, hemorroidas; 
▪ Outros → ascite, estese venosa dos MMII (tromboflebite secundária), Policitemia, etc; 
• Exames complementares: 
A) Ultrassonografia pélvica ou transvaginal: 
▪ Nódulos hipoecoicos na parede uterina; 
▪ USGTV → arquitetura interna, anatomia da massa tumoral, alterações da 
cavidade endometrial; 
B) Histeroscopia: 
▪ Padrão-ouro para avaliar a cavidade uterina. Permite identificar nódulos 
submucosos ou intramurais; 
▪ Útil no diagnóstico diferencial e também é útil na terapêutica; 
C) Ressonância magnética: 
▪ Melhor exame para visualizar e mensurar leiomiomas; 
▪ Ideal para diferenciá-los de adenomiose ou constatá-la, bem como quando se cogita tratamento 
conservador (embolização) – mostrar localização e número; 
D) Videolaparoscopia – também útil no tratamento; 
 Tratamento 
• Particularidades: 
▪ Miomas assintomáticos não necessitam de tratamento → conduta expectante; 
▪ Tipo e momento ideal (individualizados) → tamanho, localização, intensidade dos sintomas, idade da mulher, 
desejo procriativo e história obstétrica; 
• Conduta expectante – controle de 6/6 meses (clínica + USGTV); 
▪ Casos assintomáticos; 
▪ Pacientes sintomáticas, sem comprometimento geral; 
▪ Pacientes na perimenopausa ou na menopausa; 
• Tratamento clínico – evita complicações associadas à cirurgia e permite conservação uterina: 
a) Indicações: 
▪ Redução tumoral; 
▪ Controle da perda sanguínea (anemia pré-operatória); 
▪ Pacientes na perimenopausa; 
▪ Pacientes com risco cirúrgico elevado; 
b) Análogos do GnRH: 
▪ 15 a 200x mais potente, pode ser usado via IM, SC e intranasal (VO não funciona); 
▪ Efeito flare-up (positivo, 15 dias iniciais) → fase de downregulation nos receptores (perdura por 1 a 3 
semanas, induzindo um profundo estado hipoestrogênico; 
▪ Diminuição de 30 a 70% dos miomas. 2/3 das pacientes desenvolvem amenorreia após 3 meses de uso; 
▪ Efeitos colaterais → perda de massa óssea (até osteoporose), fogachos, ressecamento vaginal, distúrbios 
do perfil lipídico e alteraçõesdo humor; 
 
 
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▪ Indicação → preparo pré-operatório de paciente com anemia significativa (Hb < 9,5 mg%) – avaliar custo 
benefício, pois muitas vezes a suplementação oral de ferro resolve; 
▪ Uso de pequenas doses de estrogênio e progesterona após fase inicial de downregulation previne efeitos 
adversos; 
c) Contraceptivos hormonais: 
▪ Resultados controversos; 
▪ Diminuem o sangramento, mas não o tamanho do tumor; 
▪ Progestágenos → diminuir o risco de desenvolvimento da doença (mulheres negras) e evitar o crescimento de 
novos miomas? (não totalmente esclarecido); 
d) Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES): 
▪ < 30% sangramento; 
• Tratamento cirúrgico: 
a) Indicações: 
▪ Sangramento uterino anormal ou dor pélvica; 
▪ Avaliação quando há suspeita de malignidade; 
▪ Tratamento de infertilidade e de abortamentos recorrentes; 
 Fatores de risco para sarcoma uterino → mulheres na pós-menopausa com massa pélvica nova ou crescente, 
sangramento anormal e dor pélvica (1 a 2%). Irradiação pélvica anterior, uso de tamoxifeno, presença de leiomiomas 
cutâneos, bem como ausência de resposta à embolização uterina e ao análogo de GnRH; 
b) Histerectomia – definitivo: 
▪ Indicações → paciente com prole constituída ou sem desejo de engravidar, apresentando sintomas 
importantes ou falha do tratamento clínico; 
▪ Via laparotômica, laparoscópica ou vaginal – maioria dos autores considera como via preferencial, dado o 
retorno mais rápido. Limita-se pelo volume uterino (< ou = a 300 cm3), bem como anormalidades cervicais 
ou cirurgias pélvicas anteriores; 
▪ Complicações → hemorragia, infecção, infecção urinária, lesão ureteral, vesical e intestinal, além de fístulas; 
c) Miomectomia: 
1. Laparotômica: 
▪ Indicações → desejo de procriação, presença de múltiplos miomas, útero muito volumoso – com 
miomas intramurais > 5 a 8 cm ou altura do fundo uterino superior a 16 semanas de gestação – e miomas 
profundos intramurais; 
▪ Recomenda-se aguardar de 3 a 6 meses após a cirurgia antes de engravidar; 
2. Laparoscópica: 
▪ Indicações → desejo de procriação, presença de pequeno número (até 3 a 5) de miomas subserosos ou 
intramurais < ou = a 5 cm, útero não muito volumoso – com miomas < 5 a 8 cm ou altura do fundo 
uterino < 17 semanas de gestação; 
3. Histeroscópica: 
▪ Indicações → miomas submucosos + SUA, dor pélvica, infertilidade (sobretudo se indicação de 
fertilização in vitro), abortamentos recorrentes; 
d) Ablação endometrial: 
▪ Indicações → menorragia, pacientes esterilizadas ou com prole constituída, cavidade uterina < 12 cm na 
Histerometria, ausência de dismenorreia intensa sugestiva de adenomiose, histologia do endométrio 
benigna, falência ou intolerância ao tratamento medicamentoso, obesidade ou doença sistêmica que 
contraindique uma cirurgia maior; 
▪ Contraindicações → miomas volumosos ou desejo de prole; 
▪ Vantagens → menos invasivo, menor perda sanguínea, menor custo, menor dor PO, etc; 
e) Miólise: 
▪ Indicações → pacientes com prole constituída e < 4 miomas e o maior mioma não deve ultrapassar 10 cm 
de diâmetro; 
 
 
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f) Embolização da artéria uterina: 
▪ Indicações → pacientes sintomática com miomas volumosos e múltiplos, não pediculados, não 
degenerados e que desejam preservar o útero; 
▪ Contraindicações → desejo de prole, miomas pediculados e submucosos (risco de necrose, infecção e 
expulsão dos mesmos), infecção pélvica ativa, alergia ao contraste ou contraindicação à arteriografia; 
▪ Efeitos colaterais → oclusão de outras artérias (ováricas → falência ovariana precoce), dor pélvica, cefaleia, 
vômitos, endometrite, intensa secreção vaginal, mialgia, leucocitose, etc; 
 Miomas na gestação → as únicas indicações de cirurgia são os casos de degeneração rubra e torção pedicular 
acompanhada de abdome agudo; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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