Diagnóstico e Tratamento da Pneumonia

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Pneumonia
PAC
DIAGNOSTICO 
O diagnóstico da pneumonia baseia-se em achados clínicos (febre, tosse, expectoração, dor torácica) e achados de exame físico (estertores crepitantes, sinais de consolidação, taquipneia, taquicardia) confirmados pela radiografia de tórax.
Em idosos, os sinais e os sintomas podem ser mais sutis e menos específicos. A radiografia de tórax também é importante para avaliação da gravidade, identificação de complicações (p. ex., derrame pleural) e diagnóstico diferencial. 
É importante dar atenção aos pacientes imunossuprimidos (principalmente os neutropênicos) que podem apresentar-se inicialmente sem alterações radiológicas. Padrões radiológicos incluem consolidação lobar, focos de consolidação, opacidades intersticiais e cavitação.
O diagnóstico etiológico ainda é difícil, embora novos métodos tenham aumentado o diagnóstico etiológico para até 80% dos pacientes.
A pesquisa do agente etiológico fica reservada para os casos graves ou naqueles em que, pelos dados epidemiológicos e clínicos, imagina-se que o resultado possa mudar o tratamento empírico padrão. Para esse grupo de pacientes, cultura de escarro, hemoculturas e pesquisa urinária para antígenos de Legionella (positivas em até 75% dos casos de infecção por Legionella pneumophila sorotipo 1) e pneumoco (positividade de até 88% em pneumonias com bacteremia), bem como reação em cadeia de polimerase (PCR) para pesquisa de vírus respiratórios da comunidade devem ser realizados. 
A cultura de escarro é positiva em até 80% dos casos de pneumonia por S. pneumoniae quando coletada antes ou até 12 horas após o início da terapia antimicrobiana.
Todos os pacientes com PAC que apresentem derrame pleural puncionável devem ser submetidos à toracocentese. O material deve ser submetido à coloração de Gram e cultura, além das análises bioquímicas.
A broncoscopia com lavado broncoalveolar não é necessária na maioria dos casos de PAC, ficando reservada sua indicação para PAC em pacientes imunocomprometidos ou nos casos em que houver falha terapêutica. 
OUTROS EXAMES LABORATORIAIS 
Além dos exames para diagnóstico etiológico, exames laboratoriais adicionais são geralmente recomendados para pacientes que necessitam de hospitalização. Entre eles, hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, enzimas hepáticas, bilirrubinas e gasometria arterial.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Praticamente todas as decisões quanto à escolha do tratamento, exames diagnósticos a serem feitos e local de tratamento da PAC baseiam-se na avaliação inicial da gravidade da PAC.
A gravidade de um episódio de PAC é estimada por meio de critérios baseados em dados de história, exame físico e exames complementares. Dois são os principais: FINE (ou PSI – pneumonia severity index) e CURB-65. Ambos avaliam a necessidade ou não de internação.
O escore de FINE é composto de duas etapas. Na primeira, se não houver um fator de risco, o paciente é definido como classe I de risco e não necessita de maior exploração complementar. Os fatores de risco avaliados estão nos Quadros 4 e 5.
Se na primeira etapa existir algum fator de risco presente, passa-se para a segunda, que considera dados clínicos, laboratoriais e a radiografia de tórax. Para cada um desses dados, o paciente recebe uma pontuação e, em função do total de pontos atingidos, os pacientes são separados nas classes II a V.
TRATAMENTO 
O aspecto mais importante a ser considerado na escolha do esquema do tratamento empírico da PAC é a gravidade da apresentação clínica inicial, principal determinante do local de tratamento do paciente: ambulatorial, hospitalar ou em unidade de terapia intensiva. Também influência de modo significativo nessa escolha a presença de comorbidades e de condições de risco para agentes particulares.
PACIENTES AMBULATORIAIS 
Os pacientes com PAC sem necessidade de internação são tratados com antibióticos escolhidos empiricamente, baseados no patógeno mais provável. De acordo com o consenso das sociedades americanas de tórax e de doenças infecciosas (IDSA/ATS), os antibióticos indicados para pacientes previamente hígidos e sem condições de risco específicas devem ser os macrolídeos (azitromicina ou claritromicina). Entretanto, alguns consensos europeus, como o britânico e o sueco, mantêm a escolha da amoxicilina como droga de tratamento empírico para PAC não complicada. Os argumentos são: 
· Streptococcus pneumoniae apresenta maior sensibilidade a penicilina e derivados do que aos macrolídeos em diversos países. 
· Apesar da queda na prevalência de PAC por S.pneumoniae, ainda é o principal agente dessa entidade. 
· Caso o paciente não apresente resposta clínica satisfatória, os macrolídeos poderão ser iniciados e/ou associados
PACIENTES INTERNADOS 
O tratamento empírico para pacientes internados deve ser instituído baseando-se nos patógenos mais prováveis, tendo em vista as comorbidades e as condições específicas. Se houver isolamento do patógeno, a terapia deve ser direcionada.
A terapia inicial deve ser endovenosa; entretanto, certos pacientes sem fatores de risco para PAC grave podem ser tratados por via oral, especialmente com antibióticos com alta biodisponibilidade, como as fluoroquinolonas.
PNEUMONIA POR INFLUENZA 
A pneumonia da comunidade por influenza (A ou B) é grave, com elevado risco de infecção bacteriana sobreposta e, consequentemente, alto índice de internação hospitalar e óbito em grupos de risco.
O tratamento antiviral de escolha é o oseltamivir. No Brasil, os registros de resistência ainda são muito baixos. Estudos demonstram que o tratamento com oseltamivir, quando instituído precocemente, é efetivo na abreviação dos sintomas (até 48 horas dos sintomas) para casos não complicados. Em casos graves, pacientes hospitalizados, imunossuprimidos ou com complicação bacteriana secundária, a instituição da medicação deverá ser feita a qualquer momento (mesmo que > 48 horas dos sintomas).
PNEUMONIA ASPIRATIVA 
· Clindamicina, amoxicilina/clavulanato ou metro-nidazol. 
· Metronidazol deve ser evitado como monoterapia.
Pneumonia Hospitalar
O DIAGNÓSTICO de pneumonia hospitalar é mais difícil que o diagnóstico de pneumonia comunitária. Essa maior dificuldade se dá por dois motivos: 
· Dificuldade de diagnóstico pela radiografia de tórax: nos pacientes hospitalizados há várias causas para alterações da radiografia que simulam uma pneumonia, como atelectasia, derrame pleural, hemorragia e congestão pulmonar, além de tromboembolismo pulmonar. Além disso, o aspecto radiográfico pode ser atípico, uma vez que a pneumonia hospitalar se desenvolve a partir da impactação do material aspirado
· e infectado em um bronquíolo, o que gera um quadro radiológico de broncopneumonia caracterizado por pequenos focos de preenchimento alveolar e predomínio gravidade-dependente em determinadas áreas. 
· Dificuldade de diagnóstico clínico: há outras causas para os sinais comuns de pneumonia, como febre, leucocitose e secreção traqueal purulenta e, mesmo com uma abordagem protocolada, o diagnóstico clínico tem baixa sensibilidade e especificidade.
O diagnóstico clínico de pneumonia hospitalar é definido pela presença de um infiltrado radiológico novo ou progressivo associado a pelo menos dois dos seguintes sinais: febre, aparecimento de secreção traqueal purulenta e leucocitose ou leucopenia. Para melhorar a eficiência da avaliação clínica e evitar a prescrição excessiva de antibióticos, foi desenvolvido o Escore Clínico de Infecção Pulmonar (CPIS). Esse escore avalia os mesmos critérios clínicos citados anteriormente, além de parâmetros de oxigenação e microbiológicos e considera-se que há pneumonia quando a pontuação for maior que 6.
TRATAMENTO
Na PAH, o tratamento sempre deve se iniciar com antibióticos por via endovenosa e realizar a transição para via oral conforme a evolução do paciente.
Pneumonia de início precoce: Entre as opções recomendadas, encontram-se as quinolonas respiratórias (levofloxacino e moxifloxacino), betalactâmicos/inibidor de betalactamase (ampicilina/ sulbactam, amoxicilina/clavulanato,amoxicilina/sulbactam) e cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona).
Pneumonia de início tardio: Recomenda-se a terapia combinada com dois agentes antipseudomonas. Assim, pode-se utilizar uma cefalosporina antipseudomonas ou um carbapenêmico ou um betalactâmico/ inibidor de betalactamase associados a um aminoglicosídeo ou uma quinolona antipseudomonas. Quando se opta pela associação do aminoglicosídeo, há a possibilidade de interrompê-lo após os primeiros 5 dias, em caso de boa evolução clínica.
Dependendo do contexto clínico, pode-se ainda associar um terceiro agente com ação contra o Staphylococcus aureus, como a vancomicina ou a linezolida.