AVALIAÇÃO FISIO GERONTO (1)

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AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA GERONTOLÓGICA Data:
Nome:
Acompanhante:
Mora sozinho ( ) Mora com o marido/esposa ( ) Mora com a família ( ) Mora com cuidador ( )
Nomes:
Idade: D.N: Tel: Estado Civil:
Endereço:
Profissão: Médico responsável:
Diagnóstico médico:
Acompanhamento com outros profissionais?
A iniciativa de procurar um(a) fisioterapeuta foi do: ( ) Paciente ( ) Familiar ( ) Médico(a)
Queixa principal:
História Clínica:
Medicamentos (perguntar se algum está sendo utilizado por conta própria):
Trocou alguma medicação recentemente? (S) (N) Qual?
Cirurgias/intervenções/Internações:
Exames complementares:
Estilo de vida:
Fuma? (S) (N) Bebe? (S) (N) Sedentário(a)? (S) (N) Peso: ( ) Ideal ( ) Acima ( ) Abaixo
Alimentação: ( ) Equilibrada ( ) Desequilibrada Ingestão de água: ( ) Boa ( ) Ruim
Dorme bem? (S) (N) - Nº de vezes que se levanta à noite:
Quanto tempo o(a) senhor(a) passa sentado(a) ou deitado(a) durante o dia, excluindo o tempo que dorme à 
noite?
Lazeres / Hobbies / Gostos: 
Depressão/Mudança de humor nos últimos meses: (S) (N)
Sistema Urinário: Infecções? (S) (N) Perda de urina quando tosse/espirra? (S) (N) Utiliza fralda? (S) (N)
Utiliza algum dispositivo de auxílio à marcha? (S) (N) Se sim, qual?
Utiliza óculos? (S) (N) Se sim, é multifocal? (S) (N) Foi orientado pelo médico? (S) (N)
Possui alguma patologia visual? (S) (N) Qual?
Se sente desequilibrado no escuro? (S) (N)
Utiliza aparelho auditivo? (S) (N) Utiliza marca-passo? (S) (N) 
Osteoporose: (S) (N) Osteopenia: (S) (N) Diabetes: (S) (N) Hipertensão: (S) (N) Osteoartrite/artrose: (S) (N)
Sarcopenia: (S) (N) Imobilidade: (S) (N ) Alzheimer: (S) (N) Parkinson: (S) (N) Arritimia: (S) (N)
Dor: (S) (N) Localização: De 0 à 10 de acordo com a EVA: 
A dor piora com: A dor melhora com:
Problemas no coração, pulmões, tireóide, articulações, rins ou outro?
Labirintite/Vertigem/Tontura? (S) (N)
Dispneia: (S) (N) Se sim, em quais atividades? 
Se sente cansado(a) em alguma tarefa (ex. tomar banho)?
Número de quedas no último ano: Medo de cair? (S) (N) Evita ir à algum lugar por medo? (S) (N)
Limitações Funcionais:
Observações:
Perguntas intencionais:
Você sente seus músculos fracos ao caminhar, levantar do sofá, subir escadas ou carregar sacolas? (S) (N)
Você se sente confiante e capaz de sair de casa sozinho(a)? (S) (N)
Você acha que seu modo de caminhar está mais devagar no último ano se comparado ao anterior? (S) (N)
Você acha que sua capacidade de fazer tarefas do dia a dia (ex. limpar a casa) diminuiu? (S) (N)
Você se movimenta dentro de casa apoiando-se nas paredes/móveis? (S) (N)
No último ano, você emagreceu ou as roupas ficaram largas sem mexer na alimentação? (S) (N)
Tem apresentado esquecimentos? O que costuma esquecer? Tem piorado? (S) (N)
Exame Físico:
Nível de consciência:
Teste clínico de acuidade visual: Olho D - Olho E - 
Sinais Vitais: PA: mmHg SatO2: % FC: bpm FR: rpm Temp: ºC
Ausculta Pulmonar:
Tosse: ( ) Eficaz ( ) Ineficaz ( ) Produtiva ( ) Improdutiva ( ) Ausente
Já teve COVID-19? (S) (N) Tomou a vacina? (S) (N) Nº de doses:
Transferências no leito: ( ) Capaz ( ) Incapaz
Levantar-se da cadeira/leito sem ajuda: ( ) Capaz ( ) Incapaz
Coordenação motora: index-index / index-nariz / calcanhar-joelho
Marcha (Avaliar postura, balanço dos braços, passo [altura e comprimento], presença de discinesias)
Equilíbrio: permanecer por 30 segundos
Romberg - OAestável: OFestável: OAinstável: OFinstavél:
Tandem - OAestável: OFestável: OAinstável: OFinstavél:
Unipodal - OAestável: OFestável: OAinstável: OFinstavél:
Ajuste compensatório:
Estímulo externo - 
Resposta no lugar: 
- Tornozelo - Anterior: Posterior: 
- Quadril - Anterior: Posterior: 
- Passo - Número de passos: Anterior: Posterior: Lateral E: Lateral D:
Avaliação postural:
Sensibilidade superficial:
Tátil - 
Dolorosa - 
Térmica -
Hemisfério dominante: ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambos
Possui edema? (S) (N) Se sim, em qual membro? Lado: (D) (E) Perimetria:
Resultado testes funcionais:
Avaliação do ambiente
Prognóstico Funcional / Objetivos / Condutas:
Fisioterapeuta responsável: __________________________________________________________
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