Semiologia da próstata

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Universidade Tiradentes - Medicina P4
Semiologia da próstata
CLÍNICAS
● O cólon sigmóide termina no
reto, a parte mais distal do tubo
gastrintestinal (GI) baixo, que se
estende da junção
retossigmóide no promontório
da base do sacro;
● Em seguida, o reto se une ao
curto segmento do canal anal;
● Cólon sigmóide → Reto →
Junção anorretal → Canal anal;
● O ânus se estende, em um
sentido proximal para distal, do
anel anorretal até linha
anocutânea.
● A linha anocutânea é a junção
da pele pilosa e da pele glabra
na superfície externa do ânus.
● Estendendo-se externamente,
está a pele perianal, também
conhecida como margem anal.
● O músculo esfíncter externo do
ânus é do tipo esquelético, que
está sob controle voluntário.
● O músculo esfíncter interno do
ânus é uma extensão da
camada muscular lisa externa
do reto e está sob controle
involuntário.
● O anel anorretal pode ser
palpado acima do músculo
esfíncter externo do ânus.
● Ao contrário do reto, o canal
apresenta numerosos nervos
sensitivos somáticos e o
direcionamento inadequado do
dedo ou de um instrumento
causará dor.
● Uma linha serrilhada, que
marca a mudança de pele para
mucosa, estabelece o limite
entre o canal anal e o reto,
chamada de linha pectinada ou
linha denteada, também
representa o limite entre a
inervação somática e visceral.
● Essa linha pode ser vista com
facilidade durante uma
anoscopia ou endoscopia, mas
não é palpável.
● No sexo masculino, a próstata
envolve a uretra e está situada
próxima à via de saída vesical.
● A próstata é pequena durante a
infância, mas entre a
puberdade e cerca de 20 anos
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de idade, praticamente
quintuplica seu tamanho.
● O volume da próstata aumenta
ainda mais quando a glândula
sofre hiperplasia com a idade.
● A base da próstata é a parte
superior larga, voltada para
cima, perto da superfície
inferior da bexiga.
● O ápice da próstata é a porção
inferior pontiaguda da
glândula, que faz contato com a
fáscia superior do diafragma
urogenital.
● A próstata é dividida em vários
lobos.
● Os lobos laterais direito e
esquerdo, estão situados contra
a parede anterior do reto, onde
é palpável, como uma estrutura
arredondada, em forma de
coração, medindo
aproximadamente 2,5 cm de
comprimento.
● Esses lobos são separados por
um sulco mediano raso,
também palpável.
● A porção posteromedial dos
lobos laterais, que pode ser
palpada pelo reto é referida
como o lobo posterior.
● Não é possível examinar os
lobos anterior e mediano da
próstata, porque não fazem
contato com a parede do reto.
● As vesículas seminais também
não costumam ser palpáveis.
● A parede do reto contém três
pregas internas, chamadas
válvulas de Houston (pregas
transversas do reto). Algumas
vezes, é possível sentir a mais
baixa delas, em geral do lado
esquerdo.
● Pode haver dor em decorrência
de inflamação peritoneal ou
nodularidade se houver
metástases peritoneais.
● A anamnese de pacientes que
apresentam sintomas
relacionados às regiões
retossigmóidea e anal exige
uma abordagem sistemática.
● É essencial pensar nas
possibilidades diagnósticas
para os sintomas.
● Algumas perguntas podem não
ser respondidas de imediato
devido à natureza sensível de
algumas etiologias, em especial
à história e práticas sexuais.
● Pesquise também sintomas
relativos à próstata.
● Devido à sua conexão integral
com a função urinária
masculina, as principais
questões relativas à saúde da
próstata envolvem os hábitos
urinários.
● Enfoque os sintomas urinários
relacionados à obstrução,
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irritação ou sangue na urina
(hematúria).
● Os sintomas obstrutivos incluem
dificuldade para iniciar ou
manter um jato urinário, jato
fraco ou sensação de que a
bexiga está cheia de urina logo
após a micção (esvaziamento
vesical incompleto).
● Os sintomas urinários irritativos
incluem disúria, polaciúria e
urgência urinária.
● Também é importante avaliar
com que frequência o paciente
desperta à noite para urinar e
avaliar o grau de incômodo
causado pelos sintomas
urinários.
SINAIS E SINTOMAS COMUNS OU
RELEVANTES:
● Alteração do ritmo intestinal;
● Sangue nas fezes;
● Dor à defecação;
● Sangramento ou dor retal;
● Verrugas ou fissuras anais;
● Jato urinário fraco: sugerem
uma hiperplasia prostática
benigna (HPB), especialmente
em homens acima de 70 anos
de idade.
● Alterações dos hábitos urinários
(polaciúria, urgência,
intermitência);
● Ardência à micção (disúria);
● Sangue na urina (hematúria);
● Antes de iniciar o exame, é
importante informar o paciente
que você vai examinar a região
anorretal.
● Em homens, o exame da
próstata prolonga algo que já
não é bem recebido.
● Ao decidir se um exame
anorretal e prostático é
justificado, é importante levar
em conta a história clínica e a
idade.
● Em pacientes jovens sem
queixas urinárias relacionadas à
próstata, o exame anorretal e
prostático raramente está
indicado.
● Em pacientes mais velhos, que
apresentem sinais/sintomas
compatíveis com HPB, um
exame da próstata deve fazer
parte do exame físico normal.
● Embora o exame do reto e da
próstata possa causar
desconforto, raramente é
doloroso.
● Não deixe de avisar os
pacientes sobre o que eles
poderão sentir – incluindo
pressão, umidade em função do
lubrificante, um possível
desconforto e o movimento
lento e delicado de seu dedo
durante o toque retal.
OBJETIVOS DO EXAME FÍSICO:
● Posicionar o paciente
adequadamente para o exame
(decúbito lateral é preferido);
● Inspecionar as regiões
sacrococcígea e perianal
(lesão, úlcera, inflamação,
erupção cutânea, escoriação);
● Inspecionar o ânus (lesão,
massa, soluções de
continuidade na pele);
● Realização do toque retal;
● Avaliar o tônus do esfíncter
anal;
● Palpar o canal anal e a
superfície retal (massa, dor,
soluções de continuidade na
mucosa, nódulo, irregularidade,
induração);
● Palpar a próstata (tamanho,
formato, mobilidade,
consistência, nódulo, dor);
POSIÇÃO:
As posições do paciente para este
exame são as seguintes:
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● Posição de Sims ou lateral
esquerda: mantendo-se o
membro inferior em semi
extensão e o superior flexionado
(90°), as nádegas devem
projetar-se para fora do bordo
lateral do mesmo lado que o
examinador. Boa visualização
das regiões perianal e
sacrococcígea;
● Posição genupeitoral e
inclinada prona: é a mais
adequada, preferida pela
maioria dos examinadores;
● Posição de decúbito supino: o
paciente fica semi sentado com
as pernas flexionadas. O
examinador passa o antebraço
por baixo da coxa do paciente;
esta posição é indicada em
especial nos enfermos em
condições gerais precárias
● Posição de Litotomia;
● Cubra o paciente
adequadamente e ajuste a luz
para garantir uma boa
visualização da área perirretal
e anal.
TÉCNICA DO TOQUE RETAL:
● Após calçar as luvas, afaste as
nádegas;
● Inspecione as áreas
sacrococcígea e perianal a
procura de lesões, úlceras,
inflamação, erupção cutânea ou
escoriações;
● A pele perianal em adultos
normalmente é mais
pigmentada e um pouco mais
grosseira;
● Palpe qualquer área anormal,
observando massas ou dor;
● As lesões incluem hemorroidas
sintomáticas, abscessos
perianais/fístulas anais,
anorretais, erupção cutânea,
plicomas, fissuras anais e
condilomas (verrugas) anais;
● Examine o ânus e o reto e
realize um toque retal;
● Inspecione primeiro o ânus,
observando quaisquer lesões
externas, massas ou áreas de
solução de continuidade na
pele;
● Lubrifique seu dedo indicador
enluvado e explique ao
paciente que você realizará um
toque retal;
● O paciente sentirá um pouco de
pressão, mas não deve sentir
dor;
● Coloque a ponta de seu dedo
enluvado e lubrificado sobre o
ânus.
● O esfíncter inicialmente
contrairá e, conforme ele for
relaxando gradualmente,
introduza a ponta do dedo com
delicadeza no canal anal;
● Palpe toda a circunferência,
procurando massas, áreas
dolorosas ou lacerações da
mucosa;
● Uma massa flutuante dolorosa
com vermelhidão e induração
acima é sugestiva de um
abscesso perirretal/perianal.
● As fístulas podem exsudar
sangue, pus ou muco feculento.
● Peça ao paciente que contraia o
músculo esfíncterexterno do
ânus para avaliar o tônus
muscular. Normalmente, os
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músculos do esfíncter anal
envolvem seu dedo sem folga.
● Uma contração do esfíncter
pode ocorrer com ansiedade,
inflamação ou tecido cicatricial.
● Às vezes, uma dor intensa
impede a inserção do dedo e o
exame interno. Não aplique
força. Posicione seus dedos nos
dois lados do ânus, alargue o
orifício e peça que o paciente
faça força para baixo;
● Palpe a superfície retal.
Introduza seu dedo no reto até
onde for possível. Gire sua mão
no sentido horário e em sentido
anti-horário para palpar a
superfície posterior.
● Observe qualquer massa com
bordas irregulares que levante
a suspeita de um câncer retal,
nódulos, irregularidades ou
induração.
● Para alcançar uma possível
lesão, afaste seu dedo da
superfície retal, peça que o
paciente faça força para baixo
e palpe novamente;
● Palpe a próstata. Gire sua mão
ainda mais em sentido
anti-horário para que o dedo
possa examinar a superfície
posterior da próstata.
● Informe o paciente que o exame
da próstata pode estimular uma
sensação urgência para urinar.
● Deslize seu dedo
cuidadosamente sobre a
próstata, identificando os lobos
laterais e a depressão do sulco
mediano entre eles.
● Observe:
○ Tamanho;
○ Forma;
○ Mobilidade:
normalmente sem
evidências de fixação nos
tecidos vizinhos;
○ Consistência da próstata:
normalmente elástica;
○ Identifique qualquer
nódulo ou dor:
normalmente sem dor.
○ Observe qualquer
assimetria, como
diferenças na
consistência ou no
tamanho entre cada
lobo.
○ Se possível, estenda seu
dedo por cima da
próstata até a região das
vesículas seminais.
Posicionamento do paciente em decúbito
lateral esquerdo para exame anorretal.
Exame digital retal. A. Posicionamento do dedo
indicador enluvado e lubrificado sobre o ânus.
B. Inserção gradual do dedo do examinador no
ânus quando o esfíncter relaxa. C. Palpação da
superfície retal (vista sagital).
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Câncer retal palpável.
CISTO PILONIDAL E TRAJETO
FISTULOSO:
HEMORROIDAS EXTERNAS
(TROMBOSADAS):
HEMORROIDAS INTERNAS
(PROLAPSADAS):
PROLAPSO RETAL:
FISSURA ANAL:
FÍSTULA ANORRETAL:
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PÓLIPOS RETAIS:
CÂNCER DE RETO:
PRATELEIRA RETAL:
PROSTATITE:
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA:
CÂNCER DE PRÓSTATA:
EPIDEMIOLOGIA:
● Segunda maior causa de morte
por câncer em homens.
● O risco vitalício global de
receber um diagnóstico de
câncer de próstata corresponde
a aproximadamente 1 em 9,
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enquanto risco de morte por
câncer de próstata é menor que
1 em 30.
● Idade, etnia e história familiar
são os fatores de risco mais
relevantes para câncer de
próstata.
● O câncer de próstata é raro
antes dos 40 anos de idade;
contudo, as taxas de incidência
começam a aumentar
rapidamente após os 50 anos e
a idade mediana ao diagnóstico
corresponde a 66 anos.
● Homens afro-americanos
apresentam as maiores taxas de
incidência e mortalidade.
● Uma história familiar de câncer
de próstata está associada a um
maior risco de câncer, em
particular quando vários
parentes de primeiro grau
receberam o diagnóstico.
● Outros possíveis fatores de risco
incluem exposição ao agente
laranja (dioxina) em veteranos
da guerra do Vietnã, dietas
ricas em gorduras animais,
obesidade, tabagismo e
exposição ao cádmio.
● A hiperplasia prostática
benigna (HPB), um achado
comum em homens mais velhos,
não é um fator de risco para
câncer de próstata.
PREVENÇÃO:
● Não há evidências convincentes
de que qualquer modificação do
estilo de vida, como o consumo
de dietas ricas em frutas e
vegetais ou o aumento da
atividade física, possa prevenir
o câncer de próstata.
● Não há evidências de que a
quimioprevenção com
suplementos dietéticos, como o
antioxidante vitamina E ou o
micronutriente selênio, possa
prevenir o câncer.
● A quimioprevenção com
medicamentos como os
inibidores da 5α-redutase
(5-ARIs) finasterida e
dutasterida reduza a incidência
do câncer de próstata, não há
evidências de que possam
reduzir a mortalidade;
● A Food and Drug Administration
(FDA) nos EUA desaconselha o
uso desses medicamentos para
quimioprevenção.
RASTREAMENTO:
● O exame do antígeno prostático
específico (PSA) no sangue é o
principal teste para
rastreamento do câncer de
próstata.
● Foram levantadas
preocupações relativas ao
sobrediagnóstico – a detecção
de cânceres que não seriam
identificados em outras
circunstâncias durante o tempo
de vida de um homem.
● Além disso, por muitos anos, a
maioria dos homens com um
câncer de baixo risco foi
submetida a tratamentos
possivelmente desnecessários,
como cirurgia e radioterapia,
que podem provocar
complicações nocivas.
● Um estudo não encontrou um
benefício em termos de taxa de
mortalidade por câncer de
próstata com o rastreamento,
embora os pacientes rastreados
corressem um risco 12% maior
de diagnóstico de câncer.
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RECOMENDAÇÕES:
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