Sangramentos_uterinos_anormais_

Prévia do material em texto

Sangramentos uterinos anormais 1
�
Sangramentos uterinos 
anormais 
Padrão normal de sangramento 
é uma causa frequente de procura aos serviços de ginecologia 
Conceitos de normalidade:
duração do ciclo: média de 28 dias (de 24 a 38 dias)
Duração do fluxo: 4,5 a 8 dias (acima = prolongado/ abaixo = curto)
Volume de sangramento a cada menstruação: 5 a 80 ml 
Duração curta Hipomenorreia
Diminuição da
duração
Duração curta + fluxo leve
→ ACO
Duração
prolongada
Hipermenorreia
Aumento da
duração
Menstruações
frequentes (<24
dias)
Polimenorreia
Ciclos muito
curtos e intervalo
muito pequeno
entre uma
menstruação e
outra
Causa: {-} fase
proliferativa, muito comum
na 1° fase do climatério
Menstruações Oligomenorreia Ciclos muito Causa: anovulação
Sangramentos uterinos anormais 2
infrequentes
(>38 dias)
longos e
intervalo muito
longo entre uma
menstruação e
outra
(extremos da vida
reprodutiva e SOP)
Fluxo intenso Menorragia
Aumento da
quantidade
menstrual >
80ml
Amenorreia Amenorreia
Ausência de
menstruação por
3 ciclos ou por 6
meses
Causas primárias e
secundárias
Spotting
Sangramento de
escape
intermenstrual
ACO de baixa dosagem,
porque a dose de
estrogênio é tão baixa que
o endométrio não
consegue proliferar direito
SUA
Todo e qualquer tipo de alteração do padrão usual do ciclo menstrual 
As alterações da ciclicidade e do tempo de sangramento são definidas na 
anamnese de acordo com o relato da paciente 
Etiopatogenia 
Infância: 
SUA anterior a menarca é anormal
Vulvovaginites são as causas + frequentes de sangramento genital
Condições dermatológicas, crescimento neoplásico, trauma por 
acidente, abuso sexual e corpo estranho
Adolescência:
SUA resulta de anovulação
Defeitos na coagulação sanguínea
Gestação, ISTs e abuso sexual devem ser avaliados 
Idade reprodutiva:
Gravidez
Sangramentos uterinos anormais 3
Alterações anatômicas do útero (leiomiomatose), adenomiose e pólipos 
endometriais 
Perimenopausa:
Ciclos anovulatórios
Avaliar possibilidade de neoplasias benignas e malignas 
Pós-menopausa:
Atrofia do endométrio e vagina por ausência de estrogênio
Pólipos endometriais, carcinoma endometrial*, tumor ovariano produtor 
de estrogênio e neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical 
Principais causas de SUA 
gravidez, hiperplasia endometrial, pólipos endometriais, pólipos 
endocervicais, miomatose uterina, adenomiose, endometrite crônica, 
malformações arteriovenosas, DIU, contracepção hormonal, doença renal e 
hepática, coagulopatias, doença tireoidiana
Quando as causas citadas são descartadas, investiga-se sangramento 
uterino por anovulação
PALM
Causas estruturais 
Pólipos 
podem causar SUA devido à fragilidade vascular, inflamação 
crônica e erosões na superfície 
são Dx por USGTV, histerossonografia ou histeroscopia (P-O)
a histeroscopia cirúrgica fornece TTO simples e altamente efetivo
Fatores de risco
idade avançada
obesidade 
uso de tamoxifeno
na maioria das vezes são benignos, mas há transformações pré-
maligna ou maligna em 0,5 a 3% dos casos
Sangramentos uterinos anormais 4
💡 recomenda-se a polipectomia histeroscópica as 
pacientes: sintomáticas, assintomáticas com FR para 
transformação maligna (pólipo maior ou igual a 1,5cm, FR 
para CA de endométrio (obesidade, pós-menopausa, 
usuária de tamoxifeno, anovulação crônica, entre outros)
o tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio 
utilizado para TTO do CA mama (reduz ação do estrogênio no 
tecido mamário), mas estimula a proliferação endometrial, podendo 
causar hiperplasia endometrial, pólipos endometriais e carcinoma 
endometrial
pólipos endocervicais 
são dx nos exame especular
são assintomáticos, mas podem causar hemorragia, 
sangramento pós-coito e leucorreia vaginal sintomática 
em sua maioria benignos
o CA de colo de útero pode se apresentar na forma de massa 
polipoide, assim pode haver confusão entre ambos. por isso, se 
faz a retirado do pólipo cervical no consultório com pinça fórcipe 
em anel ou extratora de pólipos 
o pólipo é pinçado e torcido junto à sua ase para 
estrangular seus vasos superiores, seguida da avaliação 
histológica do material
a recorrência está entre 6 a 15%
Adenomiose 
infiltração de tecido endometrial no miométrio
pode desenvolver-se a partir da invaginação endometrial do 
endométrio 
além do SUA, podem apresentar dismenorreia
Dx
USGTV apresenta útero aumentado de volume, ecotextura 
miometrial heterogênea, podendo ou não ter a descrição d 
Sangramentos uterinos anormais 5
diminutos cistos miometriais 
TTO
uso contínuo de progestogênio
ACO contínuo e outros métodos hormonais 
DIU com liberação de levonorgestrel
histerectomia - TTO definitivo
Leiomioma → duração prolongada e fluxo intenso 
leiomiomatose uterina
💡 é a causa estrutural + comum de SUA
nas pacientes portadoras de miomas uterinos o SUA é a principal 
manifestação clínica 
A MAIORIA DAS PACIENTES COM MIOMATOSE UTERINA NÃO 
APRESENTAM SUA 
os que causam SUA são aqueles com componentes submucoso, 
miomas submucosos e intramurais grandes que distendem o 
endométrio adjacente 
💡 os miomas subserosos não invadem a cavidade uterina, 
porntando, não provocam sangramento 
a compressão inferior e o trauma pela fricção intracavitária na 
superfície epitelial causam inflamação crônica focal ou ulceração, 
resultando em sangramento
pode ainda haver erosão e ruptura de vasos superficiais 
o dx é feito por USGTV (tamanho, número e localização)
TTO cirúrgicos são geralmente reservados para sintomáticos 
miomas submucosos únicos: miomectomia histeroscópica 
(PRESERVAM A FERTILIDADE)
Sangramentos uterinos anormais 6
miomas submucosos múltiplos e grandes: miomectomia 
histeroscópica. Requerem maior experiência técnica e podem 
evoluir com sinéquias intrauterinas que causam 
INFERTILIDADE
miomatose intramural: miomectomia por abordagem abdominal 
por laparoscopia ou laparotomia (ou ainda histerectomia).
são indicações de histerectomia: SUA, miomas grandes e 
múltiplos e ausência de interesse em gravidez
Malignidade
hiperplasia endometrial: resultado da estimulação estrogênica 
crônica do endométrio sem a oposição da progesterona. sendo 
comum em ciclos anovulatórios crônicos. pode ser com ou sem 
atipias.
o dx pode ser suspeitado por USGTV com espessamento 
endometrial
o dx definitivo é por histeroscopia com bx de endométrio 
hiperplasia sem atipias 
glândulas dilatadas sem ramificações ou ramificações 
ocasionais ou glândulas endometriais mais próximas entre 
si, com menos estroma interposto, com ramificações. Suas 
células podem ou não exibir mitoses
o tto consiste em progestogênios (acetato de 
medroxiprogesterona 5 ou 10 mg/dl por 14 dias por mês, 
por 3 a 6 meses ou noretindrona 5mg no mesmo esquema. 
a melhor opção é o DIU com liberação de 
levonorgestrel
hiperplasia com atipias 
elevado risco de progressão para adenocarcinoma (10-
30%) e são consideradas lesões pré-malignas 
tto preferencial é a histerectomia 
nas mulheres que desejam manter a fertilidade pode-se 
tentar o progestogênio por VO com bx sequenciais de 
Sangramentos uterinos anormais 7
endométrio para monitorizar a resposta ao tto em 3 e 6 
meses.
entretanto, a melhor opção é a inserção de DIU com a 
liberação de levonorgestrel
CA de endométrio: é + frequente em pacientes pós-menopausa
classicamente se manifesta por sangramento pós-menopausa 
a principal causa de sangramento pós-menopausa é atrofia 
endometrial (o nível de estrogênio são tão baixos que tornam o 
endométrio atrófico). essa atrofia deixa o tecido friável → 
possibilidade de sangramento 
toda paciente com sangramento pós-menopausa deve ser 
submetida a uma avaliação endometrial para excluir a 
possibilidade de CA
em mulheres no menacme pode se manifestar por SUA 
dx definitivo é realizado preferencialmente por histeroscopia 
com bx endometrial sob visualização direta 
💡 a principal causa de sangramento em mulheres pós-
menopausa é atrofia 
em toda paciente com esta queixadeve-se excluir a 
possibiliade de CA de endométrio 
COEIN 
Causas não estruturais 
Coagulopatia
doença de von willebrand é a anormalidade hematológica que mais 
afeta as mulheres
suspeita: sangramentos excessivos ocorrem na puberdade, logo na 
menarca e nas primeiras menstruações
queixa comum: sangramentos excessivos em fluxo e duração 
Sangramentos uterinos anormais 8
investigação: solicitação do fator de von willebrand, fator XIII e 
cofator ristocetina 
Ovulação- disfunções
anovulação pode gerar o aumento da duração do ciclo menstrual 
levando ao quadro de menstruações infrequentes 
é comum nos extremos da vida reprodutiva
na adolescência a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-
ovariano leva a ciclos anovulatórios
os pulsos de GnRH ainda não são suficientes para produzir 
níveis adequados de FSH com consequente pico de estradiol e 
de LH → portanto, a ovulação não ocorre 
a ausência de de progesterona leva a períodos de estimulação 
endometrial estrogênica isoladamente → queixam-se de ciclos 
longos e sangramentos excessivos quando ocorrem, algumas 
vezes podem gerar instabilidade hemodinâmica 
a anovulação é a principal causa de SUA em adolescentes 
apresentam-se por sangramentos de fluxo intenso e 
duração prolongada subsequente a longos períodos sem 
menstruar
os ciclos anovulatórios também são frequentes no climatério, mais 
especificamente na última fase, antes da ocorrência da menopausa
o esgotamento folicular leva à ineficiência do estradiol gerar 
pico de LH → sem ovulação
pacientes apresentam ciclos menstruais mais longos com 
consequentes sangramentos excessivos em fluxo e em tempo 
de duração
das causas patológicas de anovulação a principal delas é a SOP
 a ausência de pico de LH leva ao quadro de anovulação
pacientes apresentam menstruações infrequentes podendo ser 
seguidas por sangramentos excessivos em fluxo e duração
Endometriais 
Sangramentos uterinos anormais 9
a endometrite crônica pode resultar de infecções (clamídia, TB, 
micoplasma)
em 1/3 das pacientes não é possível identificar o fator causal
podem apresentar-se assintomáticas ou sintomáticas: dor a 
mobilização do colo uterino (sintoma mais comum), SUA 
(intermenstrual ou pós-coito) e dor pélvica vaga do tipo cólica
geralmente a endometrite não é a causa direta do SUA, mas é 
a causa indireta ou contribuinte dele
Iatrogênicas 
inserção de DIU, prescrição de contraceptivos hormonais ou 
terapias hormonais e a indicação de anticoagulantes
DIU
pode causar desequilíbrio entre prostaglandinas e tromboxano
ocorre aumento da vascularização endometrial, congestão e 
degeneração do tecido endometrial
conduta: discutir com paciente sua retirada
contracepção hormonal e terapia de reposição hormonal 
pode ocorrer com métodos contraceptivos de progesterona 
apenas, além de sangramentos de escape irregulares e leves
na contracepção hormonal combinada é comum sangramento 
de escape, principalmente no 1° mês de uso da medicação, 
sendo atribuído à proliferação insuficiente ou atrofia endometrial 
conduta: tranquilizar a paciente e substituir o método por outro 
com dose mais elevada de estrogênio, avaliando a necessidade 
em cada caso
a terapia de reposição hormonal provoca SUA irregular, mas 
quando persiste por mais de 6 meses após seu início → 
descartar patologia que o justifique
uso de anticoagulantes
conduta: consiste em reavaliar a indicação e individualizar cada 
caso
Sangramentos uterinos anormais 10
Não classificadas ainda 
causas não identificadas de sangramento
Mulheres em idade fértil com vida sexual podem ter algum sangramento 
relacionado às causas gestacionais, sobretudo as não usuárias de métodos 
contraceptivos e as que usam de forma irregular
os sangramentos do 1° trimestre podem estar presentes em 15 a 20% 
das gestações 
deve-se estar atento às possibilidades de ameaça de abortamento ou 
abortamento de fato, gestação ectópica e mola hidatiforme 
algumas doenças sistêmicas podem causar SUA:
doença renal e hepática: pode ser acompanhada de hipoestrogenismo, 
amenorreia e infertilidade, possivelmente devido a desregulação 
hipotalâmica da secreção de GnRH. Há piora da anemia dessas 
pacientes com o fluxo menstrual
doença tireoidiana: no hiper pode haver hipomenorreia e amenorreia. 
No hipo observam-se anovulação, amenorreia e defeito de hemostasia 
por redução em fatores de coagulação. O tto consiste em reverter o 
quadro de hipo ou hiper. 
Sangramento uterino por anovulação → Infrequentes 
Definição
é o sangramento vaginal devido às alterações nos mecanismos 
neuroendócrinos que controlam o ciclo menstrual 
é um tipo de sangramento de duração prolongada e/ou fluxo intenso 
são comuns nos extremos reprodutivos e SOP
muitas mulheres com anovulação apresentam amenorreia de semanas 
a meses, seguida de sangramento intenso, irregular e prolongado, 
devido ao estímulo endometrial pelo estrogênio sem ação da 
progesterona (fase proliferativa) → isquemia → sangramento intenso e 
duração prolongada
alterações ponderais excessivas aumentam o tecido gorduroso, que é 
produtor de estrogênios e provoca resistência insulínica, ambos 
relacionados com anovulação 
Sangramentos uterinos anormais 11
na adolescência: imaturidade do eixo hormonal
menacme: SOP, hiperprolactinemia, insuficiência ovariana e estresse
climatério: insuficiência ovariana por esgotamento folicular
Apresentação clínica 
Conduta
Tratamento
Sangramento pós-menopausa 
Principal causa: atrofia → endométrio fica friável 
Descartar sempre CA de endométrio → fazer USG para ver espessamento 
do endométrio → se tiver aumentada indicar histeroscopia para ver se não é 
CA → Bx 
Sinusorragia
Sangramento pós-relação sexual → pensar em Colo 
É a principal causa epidemiologicamente→ Ectopia → exposição do tecido 
glandular → muito friável → sangra 
Benigno, não precisa fazer nada
CA de colo uterino → sempre excluir! Apesar de não ser a principal causa 
💡 A principal causa de SUA em adolescentes é a anovulação 
Conduta
Anamnese detalhada (método contraceptivo, medicações em uso…)
Excluir gestação (beta-HCG)
Exame físico
Especular
Toque vaginal
Laboratório → hemograma + beta-HCG
USGTV 
Sangramentos uterinos anormais 12
Tratamento
Causas estruturais 
Pólipo: no colo do útero retira com a pinça, se for endometrial faz 
polipectomia por histeroscópica → remove 
Adenomiose: USGTV → ecotextura miometrial heterogênea → 
progestogênio, DIU de levonorgestrel, histerectomia (tto definitivo) 
Leiomioma: 
♀ Miomatose uterina 
Malignidade
Causas não estruturais 
Coagulopatia → especialista hemato → doença de Von Willebrand
Ovulatória 
Progesterona por 14 dias (~é prático)
ACO
Progestogênio isolado 
DIU liberador de levonorgestrel 
TTO ~hormonal: AINEs → ibuprofeno; ou ácido tranexâmico 
(anti-fibrinolítico) → muito top o resultado 
Endometrial → endometrite → azitromicina + ceftriaxona 
Iatrogênica → remover a causa 
Não especificada → investigar 
Emergência 
SUA IPC
Tratamento agudo
Estabilização 
Descartar gestação (causa + frequente é aborto)
Estrogênio EV → vai proliferar o endométrio rapidamente → cessa 
sangramento 
https://www.notion.so/Miomatose-uterina-3f0694e21a3446fe8c9048d771130f24
Sangramentos uterinos anormais 13
Pode usar o VO em altas doses, mas o EV é melhor 
Ácido tranexâmico 
AINEs