Noções de anatomia e depuração renal

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NOÇÕES DE ANATOMIA E DEPURAÇÃO RENAL
FUNÇÕES
RENAIS
1. Excreção de substâncias externas e produtos metabólicos
2. Regulação da PA → Sistema RAA
3. Função metabólica → glicogênese
4. Regulação do equilíbrio ácido-base → manejo de H+ e HCO3-
5. Regulação do balanço de água e eletrólitos
6. Produção e secreção de hormônios
→ Manutenção dos fluidos corporais depende das pressões impostas aos fluidos:
- Pressão osmótica: determinada pelo número de partículas de soluto
- Pressão oncótica: gerada por macromoléculas, proteínas
→ Processos de determinam a formação da urina:
1. filtração glomerular
2. reabsorção tubular
3. secreção tubular
- Urina é o subproduto da função renal
ANATOMIA → Rins
- Órgãos de cor marrom-avermelhada, com cerca de 10cm de comprimento, cujo
formato lembra um feijão.
- Os rins estão localizados na parte posterior da cavidade abdominal, abaixo do
diafragma e ao lado da coluna vertebral.
- Rim esquerdo pouco maior que o direito
- Relaciona-se com fígado (D) e baço (E)
1. Hilo renal
2. Parênquima renal
- medula
- córtex
Vascularização
renal
- Artérias renais: ramificação direita da artéria aorta abdominal
- Veias renais: tributárias da veia cava inferior
- Rede de capilares peritubular
Patologias mais comuns que podem acometer os vasos renais:
੦ estenose de artérias renais (fibrodisplasia ou aterosclerótica)
੦ dissecção de artérias renais
੦ arterite de grandes vasos (Takayasu)
੦ trombose de veia renal
Sistema
pielocalicinal
→ Sistema de coleta e eliminação do ultrafiltrado produzido pelos rins
੦ cálices menores – cálices maiores – pelve renal – ureteres – bexiga
urinária – uretra
Principais patologias que podem acometer o sistema coletor renal:
੦ litíase (calculose de rins e vias urinárias)
੦ estenoses de JUP e JUV
੦ refluxo vesicoureteral (RVU)
੦ tumores uroteliais
੦ infecções
OBS.: Tumor de trato urinário
- homem adulto (sexo masc) + tabagismo + perda ponderal + hematúria
mascroscócpica (coágulo) sem dor = pensar em CA de rins, bexiga…
Néfrons Unidade funcional dos rins → filtração, reabsorção, secreção e exxcreção
Função – produção e depuração do ultrafiltrado
Porções dos néfrons
੦ glomérulos e mácula densa
੦ túbulo (contorcido) proximal
੦ alça de henle (porções descendente e ascendente)
੦ túbulo (contorcido) distal ੦ ducto coletor
Glomérulos Responsável pela filtração do sangue e produção inicial do ultrafiltrado
→ 3 componentes da membrana glomérulo-capilar:
- Endotélio do capilar endotelial
- Membrana basal
- Podócitos
→ Tecido conjuntivo de sustentação = Mesângio
- Células mesangiais
Principais estruturas glomerulares:
੦ arteríolas aferentes – capilares glomerulares (endotélio) – membrana
basal glomerular – células epiteliais (ou podócitos) – mesângio – arteríola
eferente – espaço urinário (Bowman)
Principais patologias que acometem os glomérulos:
- glomerulopatias
- vasculites
- microangiopatias trombóticas (SHU e PTT)
Sistema tubular 1. Túbulo proximal ou túbulo contorcido proximal
- Reabsorve a maior parto do fluido tubular
- Aumentada área de absorção // porção rica em mitocôndrias →
ATP para conseguir reabsorver contra o gradiente de concentração
- Sódio é o principal eletrólito absorvido → NaK-ATPase (forma
ativa)
- Para manter o equilíbrio a reabsorção do Na necessita da
reabsorção tbm de ânions → Bicarbonato (HCO3-) e o cloreto (Cl-)
OBS.: para que o bicarbonato seja reabsorvido ele precisa ser convertido
em CO2 + H20 → Enzima anidrase carbônica
- Produção de amônia e secreção de H+
- Secreção de drogas e endotoxinas → secreção de ácido úrico,
penicilinas e cefalosporinas, creatinina.
- Principal região de reabsorção do ultrafiltrado:
● 70 a 90% de Na+, K+, Cl- e HCO3 -
● Praticamente 100% de glicose, vitaminas, aminoácidos e
proteínas de baixo peso molecular
● 60-70% da água (H2O) tubular → osmose e “arrasta” o
potássio
● 60% de cálcio, 80% fosfato, 50% de uréia
→ Principais disfunções associadas a essa estrutura:
- Acidose tubular renal (ATR) tipo 2 – incapacidade de reabsorção
de HCO3
- Síndrome de Fanconi – tubulopatia proximal generalizada
(glicosúria, aminoacidúria, fosfatúria e uricosúria)
2. Alça de Henle
- Porção descendente: permeável a água → deixa o fluido
hipertônico com a reabsorção de água
- Porção ascendente (espessa): não é permeável à água → ocorre a
saída de solutos por carreadores Na-K2Cl = urina hipo osmolar e
interstício renal hiperosmolar (Mecanismo de contracorrente)
- Região importante para a concentração urinária
- Sistema contracorrente – formação de meio hiperosmolar no
interstício medular com consequente reabsorção de água
- Transportador Na-K-2CL – presente no ramo ascendente da alça
de Henle.
- Produção de proteínas de Tamm-Horsfall (uromodulina) →
proteínas de achado fisiológicos → cilindros hialinos
- Reabsorção na alça de Henle:
● menor parte de Na+, K+, Cl-, Ca2+ e Mg2+
● reabsorção de H2O
- Principal tubulopatia associada a essa porção: síndrome de Bartter
3. Túbulo contorcido distal e coletor
- TCD – Absorção de Na e Cl (co transportador NaCl) → canais
sensíveis a tiazídicos
● Presença da mácula densa
● principal sítio de regulação da reabsorção tubular de cálcio,
sob ação do PTH
- Túbulo coletor – Absorção de Na+, K+ e água (H2O)
- Dividido em TC medular e cortical → porção cortical é responsiva a
aldosterona
● ENAc – canais de reabsorção de Na+
● Na-K-ATPase (enzima) – ação da aldosterona no controle
da reabsorção de eletrólitos→ mais potássio sendo
excretado junto com H+ e sódio sendo absorvido
● aquaporinas (AQP2) – canais expressos pela atividade do
ADH (hormônio antidiurético / vasopressina) nos receptores
V2, com absorção de água livre
● Local final de modificação do ultrafiltrado e produção
urinária
Mácula densa e
aparelho
justaglomerular
MÁCULA DENSA + CÉLULAS JUSTAGLOMERULARES = APARELHO
JUSTAGLOMERULAR
→ A arteríola aferente antes de se ramificar para formar os capilares,
apresenta uma modificação da camada média onda passam a exibir
células especiais chamadas de células justaglomerulares
→ Mácula densa é formada no local de união da arteríola aferente com
uma parte do túbulo contorcido distal do mesmo néfron
→ Ações sistêmicas da angiotensina 2
- Estímulo à secreção de aldosterona – reabsorção tubular (túbulo
coletor) de Na+, Cl- e H2O → excreta potássio
- Vasoconstrição arteriolar
- Aumento da pressão arterial → vasoconstrição + sobrecarga de
volume
- Aumento da atividade simpática
- Estímulo à secreção de ADH – retenção de H2O (via túbulo
coletor)
DIURÉTICOS → 4 classes principais:
- Acetazolamida (pouco utilizado) → agem no túbulo contorcido proximal: inibe a
anidrase carbônica, inibindo junto a reabsorção de sódio no TCP. (natriurese +
bicarbonatúria que alcaliniza a urina)
- Diuréticos de alça (furosemida) → agem na alça de henle: inibe o transportador
NaK2Cl → não deixa que o meio fique hiperosmolar para que haja reabsorção de
água
- Tiazídicos → agem no túbulo contorcido distal: Inibe o transportador NaCl
- Poupador de potássio (Espironolactona) → age no túbulo coletor: bloqueio da
aldosterona
FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
- 180 L de plasma são filtrados por dia → todo plasma do sangue (aprox 3L) é filtrado
60X por dia
- Excreção diária (média): 1,5L de urina
Indicadores de
função renal
→ Taxa de filtração glomerular (TFG)
- Triagem para presença de doença renal
- Medição de progressão da doença para determinar o prognóstico e
os efeitos da terapia
- Confirmar a necessidade de tratamento de doença renal com
diálise ou transplante
- Estimar a depuração renal de drogas para guiar a dosagem
- Avaliar a TFG como fator de risco para DCV
TFG
- Melhor índice de função renal
- Medida de depuração plasmática de certos compostos (endógenos
ou exógenos) pelos rins
Autorregulação da TFG para taxa de filtração constante
1. Reflexo miogênico
2. Retroalimentação do feedback tubuloglomerular
3. SN simpático
→ Reflexo miogênico da artéria aferente: adaptação do tônus arteriolar
por receptores de estiramento
- Aumento da PA → aumento fluxo → distendemais a parede da
arteríola → reflexo de vasoconstrição
- Redução da PA → reduz o fluxo → reduz a distensão da parede →
reflexo de vasodilatação (PGE2 e NO)
→ Feedback tubuloglomerular:
- Aparelho justaglomerular = comunicação entre TCD e mácula
densa → avaliando o nível de NaCl reabsorvido
- Reabsorção de NaCl reduzida → TFG reduzida → vasodilatação
da arteríola aferente
- Reabsorção de NaCl aumentada → TFG aumentada →
vasoconstrição da aferente
→ Sistema nervoso simpática: SRAA
- Baixo fluxo renal → reduz a reabsorção de NaCl detectada pela
mácula → secreção de renina pelas células justa glomerulares →
angiotensina II → libera aldosterona → retêm Na e água →
aumenta a volemia
Hemodinâmica
glomerular
→ Ação protetora dos iECA e BRA (antiproteinúricos) : vasodilatação
eferente → reduz a pressão e consequentemente reduz a passagem de
proteína
Marcadores
renais
→ Quais as características essenciais para um marcador renal ideal?
- produção endógena e disposição constante na corrente sanguínea
- livremente filtrado pelo glomérulo
- não ser reabsorvido ou secretado pelo túbulo
- não sofra influência de fatores extra renais
1. Ureia sanguínea
- Uréia é livremente filtrada pelos glomérulos renais, 40 a 50% são
reabsorvidos no túbulo contornado proximal.
- Concentração normal: 10 a 45 mg/dL
2. Creatinina
- Produto final do catabolismo muscular
- Creatinina é livremente filtrada pelo glomérulo, apresenta secreção
tubular
- apresenta variação intra e inter individual e com o nível da função
renal
3. Cistatina C
- expresso em todas as células nucleadas
- apresenta vantagem por ter a concentração sérica constante
independente do sexo, idade, massa muscular e peso corporal
- Fatores que podem alterar: corticoide, neoplasia e alterações na
tireoide
- É usada para avaliação da função renal em conjunto com a
creatinina
- Não é excretada na urina