BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS E ESTAFILOCOCOS

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STAPHYLOCOCCUS 
Os cocos Gram-positivos compõem 
um grupo heterogêneo de bactérias. 
As características que eles 
apresentam em comum são: forma 
esférica, reação à coloração de Gram 
e ausência de endósporos. A 
presença ou ausência de catalase, 
uma enzima que converte o peróxido 
de hidrogênio em água e oxigênio, é 
usada para subdividir os diferentes 
gêneros. O gênero catalase-positivo 
aeróbico mais importante é o 
Staphylococcus e os gêneros 
catalase-negativos aeróbicos mais 
importantes são os Streptococcus e 
Enterococcus. 
Os estafilococos são cocos 
Gram-positivos que crescem em um 
padrão característico que se 
assemelha a um cacho de uvas; no 
entanto, os micro-organismos nos 
espécimes clínicos podem, também, 
se apresentar como células isoladas, 
aos pares ou em cadeias curtas. 
A maioria dos estafilococos é grande, 
capaz de crescer e potencialmente 
produzir doença em uma variedade 
de condições: atmosfera aeróbica e 
anaeróbica, na presença de uma 
concentração elevada de sal e a 
temperaturas variando desde 18°C a 
40°C 
 
 
Os estafilococos são patógenos 
importantes para os seres humanos, 
sendo responsáveis por infecções 
oportunistas e por um amplo 
espectro de doenças sistêmicas de 
gravidade considerável, incluindo 
infecções da pele, tecidos moles, 
ossos e trato urinário. As espécies 
mais comumente associadas a 
doenças humanas são S. aureus (o 
membro mais virulento e conhecido 
do gênero), Staphylococcus 
epidermidis, S. haemolyticus, 
Staphylococcus lugdunensis e 
Staphylococcus saprophyticus. 
Os membros de S. aureus resistentes 
à meticilina (MRSA) são conhecidos 
agentes de infecções graves em 
pacientes hospitalizados e, também, 
no ambiente extra-hospitalar em 
crianças e adultos previamente sadios. 
As colônias de S. aureus podem 
apresentar uma coloração 
amarelo-ouro, como resultado da 
expressão de pigmentos carotenoides 
que se formam durante o seu 
crescimento, daí o nome da espécie. 
Também, é a espécie que produz a 
enzima coagulase mais encontrada 
nos seres humanos, sendo essa 
propriedade um teste diagnóstico útil. 
A maioria das outras espécies 
estafilocócicas não apresenta essa 
propriedade e é referida 
BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS E ESTAFILOCOCOS 
coletivamente como estafilococos 
coagulase-negativos. Essa é uma 
distinção útil, porque os estafilococos 
coagulase-negativos são menos 
virulentos e causam primariamente 
infecções oportunistas. 
 
PATOGÊNESE E IMUNIDADE 
A capacidade dos estafilococos de 
causar doença depende da 
capacidade das bactérias de evadir à 
depuração imunológica, produzir 
proteínas de superfície que medeiam 
a aderência das bactérias aos tecidos 
do hospedeiro durante a colonização 
e produzir a doença através da 
elaboração de toxinas específicas e 
enzimas hidrolíticas que conduzem à 
destruição de tecidos. Essas 
propriedades, evasão imunológica, 
aderência e destruição tecidual, são 
comuns à maioria dos organismos 
patogênicos 
REGULAÇÃO DE GENES DE 
VIRULÊNCIA 
O sistema de controle sensível à 
densidade bacteriana permite a 
expressão de proteínas de adesão e 
favorece a colonização dos tecidos 
quando a densidade de bactérias é 
baixa; e a invasão tecidual, produção 
de enzimas hidrolíticas e toxinas, 
quando a densidade é alta. 
DEFESAS CONTRA IMUNIDADE 
INATA 
A cápsula bacteriana protege as 
bactérias por inibir a fagocitose dos 
organismos por PMNs; no entanto, na 
presença de anticorpos específicos 
dirigidos contra os estafilococos, C3 
aumentado está ligado às bactérias e 
leva à fagocitose. A camada mucoide 
extracelular também interfere com a 
fagocitose de bactérias. 
A capacidade da proteína A para se 
ligar eficazmente às imunoglobulinas 
impede a depuração imune mediada 
por anticorpo do S. aureus. 
Adicionalmente, a proteína 
extracelular A pode se ligar a 
anticorpos e formar complexos 
imunes, com o subsequente consumo 
do complemento 
TOXINAS ESTAFILOCÓCICAS 
S. aureus produz muitas toxinas, 
incluindo cinco citolíticas ou que 
danificam membranas 
As citotoxinas podem causar lise em 
neutrófilos, o que resulta na liberação 
de enzimas lisossômicas que, 
subsequentemente, danificam os 
tecidos circunjacentes. Uma citotoxina, 
a PVL, tem sido relacionada com 
infecções pulmonares e cutâneas 
graves. 
A toxina esfoliativa A, as enterotoxinas 
e a TSST-1 pertencem a uma classe 
de polipeptídeos conhecidos como 
superantígenos. Essas toxinas se ligam 
aos MHC II presentes nos macrófagos, 
que por sua vez interagem com as 
regiões de células T Isso resulta na 
intensa liberação de citocinas, tanto 
por macrófagos quanto por linfócitos 
T. A liberação de TNF-α e TNF-β 
está relacionada com hipotensão e 
choque, enquanto a febre está 
associada à liberação de IL-1β. 
TOXINAS ESFOLIATIVAS 
Síndrome da pele escaldada 
estafilocócica, um espectro de 
doenças caracterizadas por dermatite 
esfoliativa, é mediada pelas toxinas 
esfoliativas 
Após a exposição da epiderme à 
toxina, são desenvolvidos anticorpos 
neutralizantes protetores, o que leva 
à resolução do processo tóxico. A 
SSSS é mais frequente em crianças 
de menor idade e ocorre raramente 
em crianças mais velhas e em adultos. 
ENTEROTOXINAS 
As enterotoxinas são estruturalmente 
perfeitas para causar doenças 
veiculadas por alimentos: são 
termoestáveis a 100°C por 30 minutos 
e resistentes à hidrólise pelas enzimas 
gástricas e do jejuno. Assim, uma vez 
que um produto alimentar tenha sido 
contaminado com estafilococo 
produtor de enterotoxina e as toxinas 
tenham sido produzidas, nem um 
reaquecimento brando do alimento 
nem a exposição aos ácidos gástricos 
serão protetores. Essas toxinas são 
produzidas por 30% a 50% de todas 
as cepas de S. aureus. O mecanismo 
preciso da atividade tóxica não é 
compreendido. 
Essas toxinas são superantígenos, 
capazes de induzir ativação não 
específica de células T e intensa 
liberação de citocinas. As alterações 
histológicas características no 
estômago e no jejuno incluem a 
infiltração de neutrófilos no epitélio e 
na lâmina própria subjacente, com 
perda das bordas ciliadas das células 
epiteliais no jejuno. Acredita-se que o 
estímulo de liberação de mediadores 
inflamatórios dos mastócitos seja 
responsável pela êmese, que é 
característica da intoxicação alimentar 
por estafilococos. 
EPIDEMIOLOGIA 
Os estafilococos são ubíquos. Todas 
as pessoas apresentam estafilococos 
coagulase-negativos na pele, e a 
colonização transitória das dobras 
úmidas da pele com S. aureus é 
comum. A colonização do coto 
umbilical, da pele e da região perineal 
de recém-nascidos com S. aureus é 
comum. 
S. aureus e estafilococos 
coagulase-negativos também são 
encontrados na orofaringe, nos tratos 
gastrointestinal e urogenital. A 
colonização persistente ou por 
períodos curtos de tempo com 
S..aureus em crianças mais velhas e 
em adultos é mais comum na 
nasofaringe anterior do que na 
orofaringe 
Pelo fato de os estafilococos serem 
encontrados na pele e na nasofaringe, 
a disseminação da bactéria é comum 
e responsável por muitas das 
infecções adquiridas no hospital. 
Os estafilococos são suscetíveis a 
temperatura alta, desinfetantes e 
soluções antissépticas; entretanto, 
podem sobreviver em superfícies 
secas por longos períodos. Os 
micro-organismos podem ser 
transferidos para um indivíduo 
suscetível através do contato direto 
ou através do contato com fômites. 
Portanto, a equipe clínica deve utilizar 
técnicas apropriadas para lavagem das 
mãos a fim de prevenir a 
transferência de cepas de 
estafilococos deles para os pacientes 
e entre os pacientes 
DOENÇAS CLÍNICAS 
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 
S. aureus causa doença através da 
produção de toxinas ou da invasão 
direta e destruição do tecido. As 
manifestações clínicas de algumas 
doenças estafilocócicas são quase que 
exclusivamente o resultado da 
atividade de toxinas (p.ex., síndromeda pele escaldada estafilocócica, 
intoxicação alimentar e síndrome do 
choque tóxico), enquanto outras 
doenças resultam da proliferação do 
micro-organismo, levando à formação 
de abscessos e destruição de tecido 
Na presença de corpos estranhos, um 
número significativamente menor de 
estafilococos é necessário para 
estabelecer doença. Do mesmo 
modo, pacientes com doenças 
congênitas associadas a uma resposta 
quimiotática ou fagocítica 
comprometida são mais suscetíveis a 
infecções estafilocócicas 
 
SÍNDROME DA PELE ESCALDADA 
ESTAFILOCÓCICA (SSSS) 
A doença descrita, agora chamada de 
doença de Ritter ou SSSS, é 
caracterizada pelo aparecimento 
abrupto de um eritema perioral 
localizado (vermelhidão e inflamação 
ao redor da boca), que se espalha por 
todo o corpo em 2 dias. Uma leve 
pressão desloca a pele (sinal de 
Nikolsky positivo), e grandes vesículas 
ou bolhas cutâneas se formam logo 
depois, seguidas da descamação do 
epitélio. As bolhas contêm um fluido 
claro, mas não apresentam 
micro-organismos ou leucócitos, 
consistente com o fato de que a 
doença é causada pela toxina 
bacteriana. 
O epitélio se torna intacto novamente 
dentro de 7 a 10 dias, quando 
aparecem os anticorpos contra a 
toxina. Não deixa cicatrizes, porque 
somente a camada superior da 
epiderme é destruída. 
É uma doença que atinge, 
principalmente, os recém-nascidos e 
crianças pequenas, com uma taxa de 
mortalidade menor que 5%. A 
ocorrência de óbito é resultado de 
infecções bacterianas secundárias nas 
áreas descamadas. As infecções em 
adultos, na maioria das vezes, estão 
relacionadas com indivíduos 
imunocomprometidos ou pacientes 
com doenças renais, e, nesses casos, 
a taxa de mortalidade é elevada, 
atingindo 60% 
 
Impetigo Bolhoso 
Impetigo bolhoso é uma forma 
localizada da SSSS. Nessa síndrome, 
cepas específicas de S. aureus 
produtoras de toxina estão associadas 
à formação de bolhas superficiais na 
pele. Diferentemente dos indivíduos 
com manifestações disseminadas de 
SSSS, os pacientes com impetigo 
bolhoso têm bolhas que apresentam 
cultura positiva para o 
micro-organismo. O eritema não se 
estende para além das bordas das 
bolhas, e o sinal de Nikolsky não está 
presente. A doença ocorre 
primariamente em bebês e crianças 
pequenas e é muitíssimo contagiosa. 
 
INTOXICAÇÃO ALIMENTAR POR 
ESTAFILOCOCOS 
A intoxicação alimentar estafilocócica, 
uma das doenças mais comuns entre 
as que são transmitidas por alimentos, 
é mais uma intoxicação que uma 
infecção. A doença é causada pela 
toxina bacteriana presente no 
alimento e não pela ação direta do 
micro-organismo no paciente. O 
crescimento de S. aureus em carnes 
salgadas é consistente com a sua 
capacidade de crescer na presença 
de concentrações elevadas de sal 
Após os estafilococos terem sido 
introduzidos no alimento (através de 
um espirro ou de mãos 
contaminadas), este deve permanecer 
à temperatura ambiente ou aquecido, 
para que o micro-organismo cresça e 
libere a toxina. O alimento 
contaminado não apresenta aparência 
nem gosto de alimento deteriorado. O 
aquecimento subsequente do 
alimento mata a bactéria, mas não 
inativa a toxina termoestável. 
Após a ingestão do alimento 
contaminado, o início da doença é 
abrupto e rápido, com um período 
médio de incubação de 4 horas, que, 
mais uma vez, é condizente com uma 
doença mediada por toxina 
pré-formada. Além disso, a toxina não 
é produzida por estafilococos 
ingeridos, assim a doença é de curso 
rápido, com os sintomas geralmente 
durando menos de 24 horas. Vômitos 
intensos, diarreia e dores abdominais 
ou náuseas são as características da 
intoxicação alimentar por estafilococos. 
Podem ocorrer, também, suores e 
dores de cabeça, mas não é 
observada febre. A diarreia é aquosa 
e não sanguinolenta, e pode ocorrer 
desidratação em decorrência da 
considerável perda de fluidos 
O tratamento é para aliviar os 
espasmos abdominais e a diarreia, e 
para repor fluidos. A antibioticoterapia 
não é indicada; como mencionado, a 
doença é mediada pela toxina 
pré-formada, não pela multiplicação 
dos micro-organismos 
Certas cepas de S. aureus podem 
causar enterocolite, cujas 
manifestações clínicas são diarreia 
aquosa, espasmos abdominais e febre. 
A enterocolite ocorre principalmente 
em pacientes que tenham recebido 
antibioticoterapia de amplo espectro, 
que suprime a microbiota do cólon, 
permitindo o crescimento de S. 
aureus. 
 
SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO 
(TSS) 
A doença tem início com o 
crescimento localizado de cepas de S. 
aureus produtor de toxina no canal 
vaginal ou em uma ferida, seguido da 
liberação da toxina para a corrente 
sanguínea. A produção de toxina 
requer uma atmosfera aeróbica e pH 
neutro. 
As manifestações clínicas se iniciam 
de forma abrupta e incluem febre, 
hipotensão e uma erupção 
eritematosa macular difusa. Vários 
sistemas de órgãos (p.ex., nervoso 
central, gastrointestinal, hematológico, 
hepático, muscular e renal) são 
também envolvidos, e a pele inteira 
descama, incluindo a palma das mãos 
e a sola dos pés. 
Uma forma particularmente virulenta 
da síndrome do choque tóxico é a 
púrpura fulminante. Essa doença é 
caracterizada por extensas lesões 
purpúricas na pele, febre, hipotensão 
e coagulação intravascular 
disseminada. 
 
INFECÇÕES CUTÂNEAS 
Infecções estafilocócicas piogênicas 
localizadas incluem impetigo, foliculite, 
furúnculos e carbúnculos. 
Impetigo 
Impetigo é uma infecção superficial 
que afeta sobretudo crianças 
pequenas e atinge principalmente a 
face e os membros. De início, surge 
uma pequena mácula (ponto 
vermelho plano), e, depois, se 
desenvolve uma vesícula cheia de pus 
(pústula) sobre uma base eritematosa. 
Após o rompimento da vesícula, 
aparece uma crosta. 
.O impetigo é geralmente causado 
pelo S. aureus, embora os 
estreptococos do grupo A, 
isoladamente ou em associação com 
S. aureus, sejam responsáveis por 
20% dos casos 
Foliculite 
Foliculite é uma infecção piogênica 
dos folículos pilosos. A base do folículo 
fica elevada e avermelhada, 
apresentando uma coleção de pus 
sob a superfície epidérmica. Se este 
quadro ocorrer na base da pálpebra, 
é chamado de terçol. 
Furúnculos 
Furúnculos, uma extensão da foliculite, 
são nódulos elevados, grandes e 
dolorosos, que possuem uma coleção 
subjacente de tecido morto e 
necrótico. Podem drenar 
espontaneamente ou após incisão 
cirúrgica 
Carbúnculos 
Carbúnculos ocorrem quando os 
furúnculos coalescem e se estendem 
para o tecido subcutâneo mais 
profundo. Normalmente, diversas 
fístulas estão presentes. Ao contrário 
dos pacientes com foliculite e 
furúnculos, os pacientes com 
carbúnculo têm calafrios e febre, 
indicando a disseminação sistêmica de 
estafilococos para outros tecidos 
através de bacteremia 
Infecções de Feridas 
Infecções de feridas por estafilococos 
também podem ocorrer em 
pacientes após um procedimento 
cirúrgico ou trauma, com os 
micro-organismos que colonizam a 
pele sendo introduzidos na ferida. Em 
geral, estafilococos não são capazes 
de estabelecer infecção em um 
indivíduo imunocompetente, a menos 
que um corpo estranho (p.ex., pontos 
de sutura, estilhaços, sujeira) esteja 
presente na ferida. 
As infecções são caracterizadas por 
edema, eritema, dor e um acúmulo 
de material purulento. A infecção 
pode ser facilmente controlada se a 
ferida for reaberta; o corpo estranho, 
removido; e o pus, drenado. Se forem 
observados sinais como febre e 
mal-estar, ou se a ferida não melhorar 
em resposta às ações locais de 
controle, é indicada antibioticoterapia 
específica para S. aureus 
ENDOCARDITE 
Embora os pacientes com 
endocardite por S. aureus possam, 
inicialmente, apresentar sintomas 
inespecíficos, semelhantes aos de 
uma gripe, sua condição se deteriora 
rapidamente, incluindo distúrbios do 
débito cardíaco e evidência de 
embolização séptica.Uma exceção é a endocardite por S. 
aureus em usuários de droga 
parenteral, nos quais a doença 
normalmente envolve mais 
frequentemente o lado direito do 
coração (válvula tricúspide) que o 
esquerdo. Os sintomas iniciais podem 
ser brandos, mas febre, calafrios e dor 
pleurítica causada por embolia 
pulmonar quase sempre estão 
presentes. A cura clínica da 
endocardite é a regra, apesar de ser 
comum a ocorrência de complicações 
decorrentes da disseminação 
secundária da infecção para outros 
órgãos 
 
PNEUMONIA E EMPIEMA 
A doença respiratória por S. aureus 
pode se desenvolver após a aspiração 
de secreções orais ou pela 
disseminação do micro-organismo por 
via hematogênica, a partir de um 
ponto distante. Pneumonia por 
aspiração ocorre principalmente em 
crianças muito jovens, idosos, 
pacientes com fibrose cística, gripe, 
doença pulmonar obstrutiva crônica e 
bronquiectasia. 
As apresentações clínica e 
radiográfica da pneumonia não são 
incomuns. O exame radiográfico 
revela a presença de infiltrados 
irregulares com área de consolidação 
ou abscesso, sendo o último 
condizente com a capacidade do 
micro-organismo de secretar enzimas 
e toxinas citotóxicas e formar 
abscessos localizados. Pneumonia por 
disseminação hematogênica é comum 
em pacientes com bacteremia ou 
endocardite. 
Cepas comunitárias de MRSA são 
responsáveis por uma forma grave 
de pneumonia necrotizante, com 
hemoptise maciça, choque séptico e 
taxa de mortalidade elevada. Apesar 
de ser mais comum em crianças e 
adultos jovens, essa doença não é 
restrita a esses grupos etários. 
 
Empiema ocorre em 10% dos 
pacientes com pneumonia, e S. 
aureus é responsável por um terço 
de todos os casos 
OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA 
Osteomielite 
Osteomielite causada por S. aureus 
pode resultar da disseminação 
hematogênica para os ossos, ou pode 
ser uma infecção secundária 
decorrente de trauma ou da 
extensão de uma infecção em uma 
área adjacente 
Essa infecção é caracterizada pelo 
aparecimento repentino de uma dor 
localizada no osso acometido e por 
febre alta. A hemocultura é positiva 
em cerca de 50% dos casos. A 
osteomielite adquirida por via 
hematogênica, que acomete os 
adultos normalmente, ocorre na 
forma vertebral, e raras vezes como 
uma infecção nos ossos longos. 
A osteomielite estafilocócica que 
ocorre após um trauma ou 
procedimento cirúrgico geralmente é 
acompanhada de inflamação e 
drenagem purulenta a partir de uma 
ferida ou de uma fístula sobre o osso 
infectado. Pelo fato de a infecção 
estafilocócica poder estar restrita à 
ferida, o isolamento de 
micro-organismo que provenha desse 
local não é evidência conclusiva para o 
acometimento ósseo. Com o 
emprego de antibioticoterapia 
apropriada e cirurgia, a taxa de cura 
para a osteomielite estafilocócica é 
excelente. 
 
Artrite Séptica 
S. aureus é a principal causa de artrite 
séptica em crianças pequenas e em 
adultos que estejam recebendo 
injeções intra-articulares, ou que 
apresentem anormalidades mecânicas 
nas articulações. O envolvimento 
secundário de várias articulações é 
indicativo de disseminação 
hematogênica a partir de um foco 
localizado. S. aureus é substituído por 
Neisseria gonorrhoeae nos casos mais 
comuns de artrite séptica em 
indivíduos sexualmente ativos. 
A artrite estafilocócica é caracterizada 
por articulação eritematosa dolorida, 
apresentando material purulento que 
pode ser obtido por aspiração. A 
infecção é usualmente demonstrada 
nas grandes articulações (p.ex., 
ombros, joelhos, quadril, cotovelo) 
 
ESTAFILOCOCOS COAGULASE-
NEGATIVOS 
ENDOCARDITE 
S. epidermidis, S. lugdunensis e 
espécies relacionadas de estafilococos 
coagulase-negativos podem infectar 
válvulas cardíacas protéticas e, menos 
comumente, nativas. Acredita-se que 
a infecção da válvula nativa resulte da 
inoculação de micro-organismos em 
uma válvula já danificada (p.ex., 
malformação congênita, dano 
resultante de doença cardíaca 
reumática). S. lugdunensis é a espécie 
de estafilococos mais associada à 
endocardite em válvula nativa; 
entretanto, essa doença é mais 
comumente causada por 
estreptococos. Por outro lado, os 
estafilococos são a principal causa de 
endocardite de válvulas artificiais. 
Os micro-organismos são introduzidos 
no momento da substituição das 
válvulas, e a infecção tem 
caracteristicamente um curso muito 
lento, em que os sinais clínicos e 
sintomas podem não ser percebidos 
por até 1 ano após o procedimento. 
INFECÇÕES DE CATÉTER E 
DERIVAÇÕES 
Mais de 50% de todas as infecções 
de cateteres e derivações (shunts) 
são causadas por estafilococos 
coagulase-negativos. 
Os estafilococos coagulase-negativos 
em particular apresentam capacidade 
destacada para causar essas 
infecções, porque são capazes de 
produzir uma camada mucoide de 
polissacarídeo que adere aos 
cateteres e derivações e protege o 
micro-organismo da ação de 
antibióticos e de células inflamatórias. 
Bacteremia persistente é quase 
sempre observada em pacientes com 
infecções de derivações e cateteres, 
porque os micro-organismos têm 
acesso contínuo à corrente 
sanguínea. A glomerulonefrite mediada 
por complexos imunes ocorre em 
pacientes com doença de longa 
duração. 
OBSERVAÇÕES 
O S. epidermidis é o principal 
colonizador da pele humana e tem 
importante relação com o biofilme 
 
O S. Saprophyticus, por sua vez, 
encontra-se na pele, no períneo e na 
região genital, e é um dos principais 
causadores de infecção no trato 
gastrintestinal e urinário. Quanto mais 
jovem o indivíduo, maior a prevalência 
deste no organismo 
 
ENZIMAS EXTRA-CELULARES 
DOS ESTAFILOCOCOS 
HIALURONIDASES 
São capazes de hidrolisar o ácido 
hialurônico, e, por meio disso, facilita a 
migração através da matriz 
extracelular 
LIPASES 
Todas as cepas de S. aureus e várias 
de S. coagulase-negativo a possuem e 
estas são capazes de hidrolisarem 
lipídios. 
NUCLEASE/DNASES 
São marcadores de S. aureus 
FIBRINOLISINA 
Todas as cepas de S. aureus a 
possuem 
Chamada de estafiloquinase, 
responsável por dissolver coágulos de 
fibrina 
PENICILINASES: BETA-LACTAMASE 
Resistência à Penicilina 
 
 
LEUCOCIDINAS 
Responsáveis pela destruição de 
leucócitos e macrófagos 
HEMOLISINAS 
Responsáveis pela destruição de 
hemácias