Síndrome consumptiva

Prévia do material em texto

Síndrome Consumptiva Maria Eduarda Texeira - Medicina
O termo síndrome é oriundo do grego syndromé e significa “reunião” ou conjunto de sinais e sintomas que definem uma doença, e consumpção significa emagrecimento progressivo do organismo, consequente ou não à doença.
A síndrome consumptiva provoca ansiedade tanto nos médicos quanto nos pacientes, pois nesta condição os doentes apresentam perda de peso não intencional além de uma série de sintomas adicionais.1 O peso do corpo permanece relativamente estável no tempo, mesmo sendo determinado por vários componentes. Entretanto, a perda de peso é achado não específico com múltiplas causas possíveis (orgânica, psicossocial e idiopática).
O peso corpóreo é determinado pela ação recíproca de:
· ingesta de calorias;
· nível de atividade;
· taxa metabólica.
Alterações significantes envolvendo qualquer um desses fatores podem resultar em perda de peso. A perda inexplicada de peso em pacientes é um dos mais comuns enigmas que se apresentam ao clínico. A despeito da frequência, a avaliação desse problema desafia o médico, devido a ampla e interminável variedade de possibilidades diagnósticas e diferenciais.
Pacientes com perda de peso não intencional são tipicamente alarmados devido ao medo de malignidade e outras doenças graves. A perda de peso não intencional é manifestação não específica de muitas condições. A estratégia diagnóstica eficiente é essencial para evitar desgaste emocional e custos elevados.
A síndrome consumptiva pode ser definida como uma perda de mais de 10% do peso basal em 6 meses sem que se tenha tentado fazê-la. Alguns autores, entretanto, definem essa condição como perda de peso acima de 5% em 6 meses de maneira involuntária.1 Os pacientes apresentam aspecto emagrecido com:
· perda de tecido adiposo; 
· atrofia muscular; e
· redução da massa magra.
A perda de peso não intencional é um importante preditor de morbidade e mortalidade. Estes pacientes podem queixar-se de dispneia, cansaço e falta de disposição. A grande preocupação dos médicos e pacientes é a presença de neoplasia como causa. No entanto existem também outras causas que devem ser investigadas
EPIDEMIOLOGIA:
A perda de peso não intencional é encontrada em mais de 8% de todos os pacientes adultos que procuram os sistemas de saúde e em 27% das pessoas fragilizadas com 65 anos ou mais.3 Essa incidência pode variar de acordo com o cenário e definição de perda de peso. Há também diferença nas taxas entre estudos clínicos e epidemiológicos, provavelmente porque a maioria dos pacientes com perda de peso se apresenta dentro de 1 ano do início de seus sintomas clínicos.
Nos idosos a perda de peso é importante fator de risco pois está associada com aumento da mortalidade em taxas que variam de 9 a 38% dentro de 1 a 2,5 anos a partir do início da perda de peso.4 A perda de peso também se associa com o aumento de risco de complicações em pacientes internados, declínio das atividades da vida diária ou funções físicas, altas taxas de internações e piora da qualidade de vida.
ETIOLOGIA
Os distúrbios da dieta e do ato de comer (anorexia nervosa e bulimia nervosa) explicam a maioria dos casos de perda de peso intencional. A perda de peso não intencional pode ser devida a causas orgânicas, psicossociais e indeterminada. Nos idosos as causas mais comuns de perda de peso são: depressão; câncer; doença gastrintestinal benigna.
O método mnemônico de Robbins para as causas de perda de peso no idoso consiste nos 9 Ds e pode auxiliar a estabelecer a causa. A esta lista foi adicionado um 10.º D referente a alta incidência de etiologias desconhecidas na avaliação da perda de peso inexplicada:
FATORES ORGÂNICOS
As doenças orgânicas que mais comumente causam perda de peso não intencional serão descritas a seguir.
Neoplasias malignas
As neoplasias malignas contribuem com cerca de 1/3 dos casos de perda de peso não intencional. Os sinais e sintomas podem ser sutis ou não específicos, mas em uma grande parte identificados por meio da história clínica e exame físico. Podem estar presentes mais de um fator responsável pelo mecanismo de perda de peso.
A anorexia é frequente nos indivíduos com a maioria dos tipos de câncer. O aumento do metabolismo é o fator preponderante nas leucemias e linfomas. A produção ectópica de hormônios, como, por exemplo, a bombesina, que produz a anorexia por enviar mensagens de saciedade ao sistema nervoso central, é outro fator relacionado à perda de peso pelas neoplasias.
Pacientes com neoplasias também podem produzir interleucinas e ou fator de necrose tumoral (caquetina), que é um agente anorexígeno.
As principais doenças malignas a serem consideradas são as: gastrintestinais; hepatobiliares; hematológicas; pulmonares; mamárias; ovarianas; prostática.
Doenças gastrintestinais
São as causas não malignas mais comuns de perda de peso não intencional. Representam aproximadamente 15% dos casos. Os mecanismos responsáveis são multifatoriais, como vômitos, anorexia, obstrução, medo de se alimentar, mal absorção, inflamação e compressão por aumento de órgãos como, por exemplo, pronunciada esplenomegalia. Também podem ser citadas como outras causas de emagrecimento: doença do refluxo gastresofágico; úlcera péptica; doença inflamatória intestinal; síndrome da dismotilidade (gastroparesia, pseudo-obstrução); pancreatite crônica; doença celíaca; constipação; gastrite atrófica; doenças orais (mal conservação dos dentes, periodontite, xerostomia).
Mais uma vez, a história e exame físico terão papel preponderante no estabelecimento dessas etiologias.
Doenças endócrinas
As doenças endócrinas mais comuns são: diabetes mellitus, hipertireoidismo, hipotireoidismo.Sintomas dessas:
Menos comumente, o feocromocitoma, insuficiência adrenal, pan-hipopituitarismo, hiperemese gravídica e hiperparatireoidismo (hipercalcemia).
Infecções
Infecções, como as fúngicas, tuberculose, parasitoses, endocardite bacteriana subaguda, infecções pelo HIV e outras infecções ocultas, podem causar perda de peso não intencional. A pesquisa de fatores de risco, como viagens, ocupação, estilo de vida, condições de moradia, história de exposições, são essenciais para o diagnóstico correto.
A perda de peso ocasionada pelo HIV pode ser rápida quando causada por infecção secundária, sendo esta a forma mais comum. Quando a perda é gradual, pode estar associada a complicações gastrintestinais especialmente diarreia e redução da ingesta energética.
Medicações
Antibióticos, anti-inflamatórios não hormonais, inibidores de receptação de serotonina, metformina, levodopa, inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA) e outras drogas podem estar associadas a importante perda de peso não intencional, principalmente em idosos.
Os efeitos adversos, incluindo anorexia, náusea, diarreia e disgeusia (perturbação ou diminuição do paladar), podem alterar a ingesta, absorção e utilização de nutrientes. Se não inquirida, esta importante causa frequentemente é omitida.
Doenças cardiovasculares
As doenças cardiovasculares podem causar emagrecimento involuntário por mecanismos múltiplos, mas o principal é o aumento da demanda metabólica, decréscimo do apetite e baixa ingesta de calorias. A caquexia é complicação frequente da insuficiência cardíaca congestiva (caquexia cardíaca).
A perda de peso correlaciona-se com o aumento da concentração sérica do cortisol, TNF-alfa e norepinefrina, mas não com a gravidade da insuficiência cardíaca (como determinada pelo VO2 max, fração de ejeção e classe funcional).
Restrições dietéticas de rotina para pacientes com doença cardíaca podem acentuar a perda de peso. A isquemia mesentérica é relativamente incomum, mas deverá ser considerada. Pacientes acometidos apresentam sitofobia (medo de comer). O inadequado fluxo sanguíneo no intestino após a alimentação precipita desconforto abdominal (angina intestinal) que pode melhorar após a revascularização.
Doenças neurológicas
Doenças traumáticas ou degenerativas como AVC, quadriplegia, esclerose múltipla e demênciapodem contribuir para disfunção visceral (disfagia, constipação) e outras limitações funcionais que impedem a ingesta calórica.
Um exemplo dessa situação é a doença de Parkinson que se associa à dismotilidade intestinal, disfunção na defecação e aumento do gasto energético. Adicione-se a isso as medicações prescritas, que muitas vezes causam xerostomia, anorexia e saciedade precoce, o que irá comprometer a ingesta de nutrientes. A disfunção cognitiva, tal como a demência, frequentemente diminui o interesse na ingesta nutricional, que pode levar à perda de peso não intencional.
Doenças pulmonares
A DPOC grave pode levar a aumento da demanda metabólica secundária ao aumento do uso dos músculos acessórios da respiração. Dispneia, aerofagia e efeitos adversos das medicações muitas vezes causam anorexia, saciedade precoce, inchaço e dispepsia, e todos podem contribuir para reduzir a ingesta de nutrientes. A bronquite crônica com o contínuo engolir da expectoração pode levar a distúrbio gastrintestinal e anorexia com subsequente perda de peso.
Doença renal
A uremia causa anorexia, náusea e vômito. A perda de proteína na urina, como vista nos pacientes com síndrome nefrótica, muitas vezes leva a balanço calórico negativo. A hemodiálise é acompanhada por oscilações no equilíbrio metabólico, que tem sido associado com perda de massa corporal magra ao longo do tempo.
Doenças do tecido conectivo
As doenças inflamatórias crônicas e agudas aumentam o gasto energético, associam-se à anorexia e afetam o equilíbrio nutricional. As doenças do tecido conectivo que afetam o intestino (por exemplo, a esclerodermia) produzem vários distúrbios da motilidade, inclusive disfagia, dificuldade no esvaziamento gástrico, pseudo-obstrução e constipação. O supercrescimento de bactérias pode provocar a mal absorção de nutrientes. Todas essas sequelas podem comprometer a ingesta, absorção e utilização dos nutrientes ingeridos.
O lúpus eritematoso sistêmico e a artrite reumatoide podem se apresentar com vômitos e náusea, anorexia e mal-estar, resultando em baixa ingesta oral e perda de peso.
FATORES RELACIONADOS À IDADE
Alterações fisiológicas
A maioria dos homens alcança seu peso corpóreo máximo ao redor do início dos 40 anos e a maioria das mulheres no início dos 50 anos. Acima dessas idades, o declínio da massa magra normalmente contribui para a maioria da perda de peso após esses picos. A distribuição do peso nessa faixa etária se desloca das extremidades para os sítios de estoques no tronco. A atrofia gordurosa também pode ocorrer, causando aspecto caquético, a despeito da ausência de perda de peso significante.
A aparência do paciente idoso, por si só, não deve deflagrar avaliação de perda de peso, a menos que haja indícios por outros achados que contradigam a possibilidade de simples redistribuição de gordura.
Decréscimo do gosto e do cheiro
Com o progredir da idade, há diminuição da sensibilidade de sentir o gosto e cheiro dos alimentos. Alguns pacientes idosos podem apresentar deficiência de zinco que pode estar associada a disgeusia. Por outro lado, a diminuição da sensibilidade em sentir cheiro vai agravar a disgeusia, o que acarretará na perda do prazer de comer. A higiene oral de rotina irá aumentar a sensibilidade ao sal e ao doce, o que poderá melhorar o apetite.
Incapacidades funcionais
São responsáveis por tornar extremamente difícil para o idoso comprar e preparar sua comida. Estão inclusos neste item: artrite; AVC; dano visual; doença cardíaca; demência.
FATORES PSIQUIÁTRICOS E COMPORTAMENTAIS
Depressão
A depressão é frequente na vida adulta. Blazer e Williams relataram que 14,7% dos idosos que vivem sozinhos tinham sintomas depressivos, e 3,6% tinham distúrbio depressivo maior. Mesmo no idoso institucionalizado, a incidência é maior.
A depressão pode apresentar-se como uma queixa vaga sem que o idoso perceba que algo está errado emocionalmente ou psicologicamente. Isto pode levar a apatia, anorexia e perda de peso. Pacientes deprimidos tem diminuição da habilidade de se autocuidar e perdem o interesse de se alimentar.
O diagnóstico de depressão pode ser difícil porque pode apresentar-se de maneira atípica com pseudodemência, somatização ou síndromes dolorosas. Testes específicos são úteis para confirmar o diagnóstico.
Ansiedade
A ansiedade é fator menos comum de perda de peso. O aumento da agitação pode levar a aumento do gasto energético. O paciente pode estar preocupado e esquecer de se alimentar.
Luto
A perda de um ente querido pode provocar luto por período muito longo, levando à perda do interesse em se alimentar com consequente perda de peso.
Alcoolismo
O alcoolismo pode ocorrer em qualquer fase da vida e pode estar ou não associado à depressão. Frequentemente causa desnutrição e consequente perda de peso. O diagnóstico pode ser difícil, e queixas vagas, como anorexia e perda de peso, podem ser os únicos sinais.
Sociopatia
O idoso pode perder o senso de controle, e a recusa ao alimento pode ser usada como via para ganhar de volta algum grau de controle e aumentar a interação com os outros, incluindo o pessoal em uma instituição. Alguns pacientes também desenvolvem atitudes anormais acerca da alimentação. Eles podem ter medo de sobrepeso e acreditam que decrescendo sua ingesta alimentar manter-se-ão saudáveis.
Isolamento
As pessoas tendem a comer mais em situações sociais, e o isolamento social, qualquer que seja a razão, pode resultar na baixa ingesta de alimentos. A perda de audição pode representar entrave para o convívio social do idoso.
Dificuldade financeira
A dificuldade financeira pode tornar inacessível uma alimentação saudável na maioria das vezes.
QUESTÕES
1. Qual das alternativas a seguir define o termo “consumpção”?
A) Emagrecimento progressivo do organismo sempre devido a uma doença.
B) Emagrecimento progressivo, não intencional, devido a uma doença ou não.
C) Emagrecimento progressivo e intencional devido a uma doença ou não.
D) Emagrecimento devido a eliminação ou reabsorção de edemas.
2. Considere as seguintes afirmações.
I. O peso corpóreo é determinado pela ação recíproca de ingesta de calorias, nível de atividade e taxa metabólica.
II. Pacientes com perda de peso não intencional são tipicamente alarmados devido ao medo de malignidade e outras doenças graves.
III. A estratégia diagnóstica eficiente é essencial para evitar desgaste emocional e custos elevados.
IV. A abordagem racional baseada em dados relevantes não é importante no estabelecimento do diagnóstico e tratamento correto, que devem ser apoiados nos resultados dos exames complementares e individualizados para cada paciente. Quais estão corretas?
 
· A) Apenas I, II e III.
· B) Apenas I, II e IV.
· C) Apenas I, III e IV.
· D) Apenas II, III e IV.
3)Sobre as causas do emagrecimento, numere a segunda coluna de acordo com a primeira.
	(1) Endócrinas
(2) Infecciosas
(3) Neoplasias
(4) Psiquiátricas
	(  ) Hipertireoidismo
(  ) Próstata
(  ) Brucelose
(  ) Pulmões
(  ) Leishmaniose visceral
(  ) Demência
Assinale a alternativa cuja sequência está correta:
A) 3, 1, 4, 2, 3, 4.
B) 3, 1, 2, 3, 2, 4.
C) 1, 3, 2, 3, 2, 4.
D) 1, 3, 2, 3, 4, 2.
4. Sobre a perda de peso nos idosos, é correto afirmar que:
A) é um fator de risco para aumento da mortalidade e morbidade.
B) não é considerada fator de risco para aumento da mortalidade e morbidade entre idosos internados.
C) é fator de risco para aumento da morbidade, mas não de mortalidade.
D) é fator de risco para aumento da mortalidade, mas não de morbidade.
 5. Quais são as causas mais comuns de perda de peso nos idosos?
 
6. Sobre a etiologia das doenças gastrintestinais, marque V (verdadeiro) ou F (falso):
(  ) são as causas malignas mais comuns de perda de peso não intencional.
(  ) representam aproximadamente 5% dos casos.
(  ) os mecanismos responsáveis são multifatoriais, como vômitos, anorexia, obstrução, medo de se alimentar, mal absorção, inflamação e compressão por aumento de órgãos como por exemplo pronunciada esplenomegalia
(  ) a história e exame físico terão papel preponderanteno estabelecimento dessas etiologias.
Assinale a alternativa cuja sequência está correta:
A) V – F − F − V.
B) F – V – F − V.
C) F − F − V − V.
D) V – V – F − F.
7. Quais tipos de drogas podem estar associados a importante perda de peso não intencional principalmente em idosos?
 
8. Quais doenças podem contribuir para disfunção visceral (disfagia, constipação) e outras limitações funcionais que impedem a ingesta calórica?
 
9. No texto, pode-se ler o seguinte trecho: “com o progredir da idade há diminuição da sensibilidade de sentir o gosto e cheiro dos alimentos. Alguns pacientes idosos podem apresentar deficiência de ............................ que pode estar associado a disgeusia”. Qual das seguintes palavras completa adequadamente a lacuna?
A) Cálcio.
B) Potássio.
C) Iodo.
D) Zinco. 
10. De acordo com o texto, por que o diagnóstico de depressão pode ser difícil?
PATOFISIOLOGIA
Em muitos pacientes, o mecanismo preciso da perda de peso é desconhecido. O peso do indivíduo é determinado por componentes, como a ingesta, absorção, utilização e a perda. O desequilíbrio desses componentes afeta a habilidade do paciente em manter o seu peso.
Assim, a ingesta calórica pode ser modificada pelo cheiro ou gosto, anorexia, náusea, saciedade, etc. Alteração da motilidade intestinal, função exócrina do pâncreas, capacidade de absorção da mucosa, bactérias da luz intestinal e medicações entre outros fatores podem modificar a absorção.
A absorção, por sua vez, é primariamente afetada pela taxa metabólica, que, por seu turno, é afetada pela resposta inflamatória sistêmica que ocorre em várias condições clínicas. Além da doença primária intestinal, a excessiva perda de calorias pode ser secundária a doenças da pele e dos rins.
Mediadores da anorexia e perda de peso incluem citocinas, tais como:
· caquetina (fator de necrose tumoral) e interleucinas;
· substâncias humorais (e.g. substâncias semelhante à bombesina, hipersensibilidade à colecistoquinina); e
· agentes anorexígenos, como o fator liberador de corticotropina.
DIAGNÓSTICO
A causa da perda involuntária de peso raramente é oculta. História e exame físico cuidadosos, associados com testes diagnósticos diretos identificarão a causa em 75% dos pacientes. A causa da perda de peso não será encontrada nos demais pacientes a despeito de testes extensivos.
Pacientes com avaliação negativa tendem a ter menor mortalidade do que aqueles nos quais se encontra doença orgânica como causa. A história clínica e o exame físico irão orientar os exames a serem solicitados para confirmação ou exclusão da hipótese diagnóstica.
Ressalte-se a importante observação de Biselli PJ: “O médico deve procurar as causas não neoplásicas de síndrome consumptiva”.1 Às vezes, a causa não neoplásica é mais grave e pode imprimir maior risco que neoplasia, como é o caso de diabetes mellitus.
A história de exposição a riscos e avaliação do estado emocional do paciente são muito importantes. Embora os quadros psiquiátricos associados à síndrome consumptiva sejam considerados de exclusão, eles são muito prevalentes. Não se espera a exclusão de todas as possíveis doenças associadas à perda de peso para se iniciar o tratamento de um quadro depressivo. Deve-se, no entanto, procurar as causas que são mais compatíveis com o quadro clínico e com a epidemiologia local. Assim, a presença de sintoma que dirija a investigação para determinado sistema auxilia muito.
Em geral, os pacientes realizam anti-HIV, glicemia, perfil tiroidiano, radiografia de tórax, hemograma e exames de função hepática e renal. Se houver alguma outra suspeita a partir da história, como queixa dispéptica, solicita-se também endoscopia digestiva alta, sempre dirigindo-se pela queixa. Seguindo essa lógica, outras queixas devem estimular a realização de outros exames laboratoriais. Realizada a investigação inicial e excluídas causas não neoplásicas pertinentes para o quadro clinico, procuram-se os tumores que são prevalentes para aquela faixa etária e sexo. Assim, deve-se considerar avaliar mama, próstata, pulmão, e trato digestivo, muitas vezes mesmo na ausência de sintomas compatíveis.
No entanto, se após uma boa avaliação clínica, acompanhada de análise laboratorial adequada não se encontrar a causa da síndrome consumptiva, pode ser mais razoável acompanhar o paciente. Mesmo que o diagnóstico seja um tumor ainda não manifesto, detectá-lo nessa fase pode ser muito dispendioso e invasivo e provavelmente trará mais malefícios ao doente do que benefícios. Essa decisão é difícil, mas pode ser tão ou mais importante para o paciente do que outras decisões investigatórias ou terapêuticas.
As causas específicas de perda de peso podem ser tratadas com:
· medicações;
· modificações funcionais e estruturais (por exemplo, revascularização intestinal, avaliação do dentista);
· suplementação nutricional;
· modulação psicossocial;
· terapia multimodal.
HISTÓRIA CLÍNICA
Anamnese detalhada é fator primordial na pesquisa das causas de perda de peso não intencional. É importante obter o máximo de informações do paciente, de maneira a orientar sua investigação diagnóstica. A presença de outros sinais e sintomas, além da perda de peso, é fundamental para se descobrir uma causa. Podem sugerir o caminho mais adequado a ser seguido para um correto diagnóstico causal:
· sintomas dispépticos;
· diarreia;
· obstipação;
· febre;
· dor abdominal;
· sintomas urinários, ginecológicos e pulmonares.
Os aspectos psicológicos do paciente devem ser minuciosamente interrogados.
EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser completo e minucioso. Além dos sinais vitais que indicarão se o paciente tem febre, dispneia, taquicardia, hiper ou hipotensão, indicará também se necessita ou não de cuidados intensivos. O peso e a altura deverão ser medidos naqueles doentes que conseguem manter-se em pé, para cálculo do IMC (índice de massa corpórea) que dará ideia da gravidade do emagrecimento. Dever-se-á também avaliar o estado de hidratação assim como se há lesões de pele e mucosas que podem indicar possíveis doenças sistêmicas com repercussões cutâneas.
Deve ser realizada pesquisa de lesões hipercrômicas (melanomas), hipocrômicas anestésicas (hanseníase), úlceras de pressão, feridas que não cicatrizam (blastomicose, diabetes mellitus, neoplasias e doenças autoimunes). A presença ou não de icterícia, cianose e o estado da perfusão periférica são outros sinais de primordial importância. O exame da cavidade oral mostrará o estado de conservação dos dentes (importante na mastigação), a presença de lesões na língua, gengivas, bochechas e cavum, que podem indicar neoplasias locais ou sistêmicas como em alguns tipos de leucemia. A pesquisa de linfonodos não deve se restringir somente à cadeia cervical, mas também nas regiões supraclaviculares, axilares, trocleares e inguinais.
As alterações na distribuição da pilificação, normalmente diferentes no homem e na mulher, assim como a presença de ginecomastia no homem, presença de nódulos mamários na mulher e também no homem devem ser pesquisados. O exame propedêutico do aparelho cardiocirculatório, pulmonar, sistema digestório, renal, ginecológico (na mulher), genital (no homem), articular e neurológico, poderá auxiliar no diagnóstico da doença causadora da perda não intencional de peso, seja ela de causa neoplásica, endócrina ou infecciosa.
O estado psicológico deverá ser avaliado pelos escores específicos dessa especialidade, pois afastadas as causas orgânicas, a probabilidade de distúrbios psiquiátricos serem as causas da perda de peso passa a ser a mais provável (Quadro 1). Finalmente, em um percentual dos casos a causa será indeterminada.
TRATAMENTO
O tratamento da causa de base é importante, mas não devemos atrasar o início do tratamento de reposição dos nutrientes. A avaliação clínica cuidadosa do paciente desnutrido é necessária para se detectarem complicações que ameaçam a vida e que requerem tratamento imediato. Anormalidades hidreletrolíticas, glicêmicas e ácido-básicas devem ser pesquisadas.
A identificação de processos infecciosospor meio de hemograma completo, culturas de sangue e urina, raio X de tórax, deve ser feita mesmo na ausência de sinais físicos, uma vez que esses pacientes não conseguem apresentar resposta inflamatória normal. A análise de uma via para suporte nutricional e verificação da possibilidade de ser usada a via intestinal, ou se será necessário o uso de nutrição parenteral, são primordiais para a realimentação.
TRATAMENTO INICIAL
A hidratação e a reposição de eletrólitos podem ser necessárias antes de se iniciar a realimentação. Avaliações frequentes do paciente são primordiais para evitar, nessa fase, o aparecimento de insuficiência cardíaca por sobrecarga de líquidos. Nesses pacientes, pode ocorrer hipotermia, sendo necessário, então, ambiente aquecido ou mesmo cobertor térmico para aumentar a temperatura corporal gradativamente. Saliente-se que o uso de cobertor térmico deve ser monitorado pelo perigo de se causar hipertermia.
REALIMENTAÇÃO
Nos pacientes gravemente desnutridos, a realimentação deverá ser feita em 3 fases com o objetivo de: prevenir a piora da deterioração física e corrigir anormalidades potencialmente letais; restaurar as funções orgânicas normais e o metabolismo; restaurar os estoques de nutrientes em falta.
Deve ser dada preferência para a realimentação oral ou enteral em relação à parenteral, pois apresentam menores complicações e aceleram a recuperação da via gastrintestinal. A realimentação deve ser feita em pequenas quantidades e a intervalos frequentes, para evitar transtornos à capacidade limitada do organismo em processar nutrientes e prevenir a hipoglicemia que pode ocorrer durante os intervalos das refeições. Dessa maneira, quantidades pequenas de alimento por via oral devem ser dadas frequentemente (cada 1 a 4 horas). Alimentos enterais devem ser dados por infusão contínua.
O consumo de sódio dever ser limitado durante o início da realimentação, mas o de fósforo (P), potássio (K) e magnésio (Mg) devem ser fornecidos aos pacientes com função renal preservada. A monitorização do peso, da ingesta de líquidos, do volume urinário, da glicemia e eletrólitos séricos é necessária para ajustes da terapia sempre que forem requeridas.
Normalmente, o apetite melhora na segunda fase. Como o consumo energético e proteico são maiores na fase inicial, um aporte maior será necessário para propiciar manutenção e reposição adequadas. Durante a terceira fase, devem ser ministradas proteínas e calorias para reposição das reservas e síntese de novos tecidos. Ressalte-se que qualquer restrição dietética instituída em virtude da doença de base deve ser retirada caso esteja agravando ainda mais o equilíbrio nutricional.
A meta da ingesta de nutrientes em pacientes com baixo peso e pronunciada perda de peso deverá ser de 30 a 35kcal/kg/dia com 20% ou mais de conteúdo proteico. Para os pacientes idosos malnutridos e naqueles com leve a moderada doença, a meta de 40kcal/kg/dia poderá ser usada.5
Para os pacientes que são incapazes de ingerir adequadamente calorias, uma sonda de alimentação, seja ela nasoenteral temporária ou acesso mais permanente com uma gastrostomia, deverá ser considerada. A nutrição parenteral deverá ser usada em pacientes altamente selecionados.
COMPLICAÇÕES DA REALIMENTAÇÃO
Uma realimentação inicial agressiva pode até causar a morte do paciente. As consequências adversas desse procedimento recebem o nome de “síndrome da realimentação” ocorrendo geralmente nos primeiros 5 dias e se expressa por:
 sobrecarga de líquidos; desequilíbrio eletrolítico; intolerância à glicose; arritmias cardíacas; diarreia.
Sobrecarga de fluidos
O paciente gravemente desnutrido pode apresentar disfunção renal e cardíaca de tal modo que durante a realimentação, mesmo com o aporte normal de sal na dieta, pode ocorrer sobrecarga, levando à retenção hídrica. Adicionalmente, os carboidratos aumentam a concentração de insulina circulante que, por sua vez, estimulará a reabsorção de sódio e água pelos túbulos renais, predispondo à insuficiência cardíaca, que provocará a suspensão da realimentação até que haja a estabilização clínica.
Depleção mineral
Os carboidratos aumentam a insulina circulante e provocam a retenção do fosfato intracelular que é usado no metabolismo da glicose e síntese de proteínas. Dessa forma o fosfato plasmático poderá diminuir no soro para níveis muito baixos (abaixo de 1mg/dL, após o reinício da realimentação, caso não sejam administradas quantidades adequadas desse eletrólito). A hipofosfatemia grave, que se associa a fraqueza muscular, parestesias, convulsões, coma, descompensação cardíaca, pulmonar e morte, tem ocorrido em pacientes desnutridos graves após receberem realimentação enteral ou parenteral.
O paciente desnutrido também apresenta depleção de cátions intracelulares como K e Mg (principais) devido à massa celular corporal diminuída e decréscimo da atividade Na,K-ATPase, e/ou membranas celulares enfraquecidas, permitindo o extravasamento dos mesmos. Saliente-se que, durante a inanição, esses cátions podem permanecer em concentrações próximas da normalidade no soro devido à liberação das reservas dos ossos e tecidos. Com a realimentação, irá ocorrer aumento da síntese proteica na massa celular do corpo, o que ocasionará consumo intenso do K e Mg que, intensificado pela hiperinsulinemia, poderá acarretar depleção grave desses eletrólitos no soro.
Intolerância à glicose
Pacientes desnutridos ficam sujeitos à hipoglicemia, devido ao decréscimo da produção de glicose pelo fígado, além de sofrerem alteração da ação da insulina em suprimir a produção endógena de glicose, estimulando o consumo e a oxidação da mesma. Assim, a administração de carboidratos pode causar: hiperglicemia; glicosúria; desidratação; coma hiperosmolar.
Devido a importância da tiamina no metabolismo da glicose, a oferta de carboidratos na realimentação do paciente com falta dessa vitamina poderá precipitar a encefalopatia de Wernicke, daí por que antes de ministrarmos glicose a um paciente devemos fornecer a tiamina.
Arritmia cardíaca
A arritmia cardíaca pode ocorrer durante a primeira semana da realimentação podendo ser fatal. Frequentemente estão associadas a grave hipofosfatemia.
Disfunção gastrintestinal
Alterações funcionais do tubo digestivo ocasionam limitação da digestão e da absorção de nutrientes nos pacientes desnutridos. Diarreia leve, no início da alimentação oral ou enteral, normalmente regride, não se tornando clinicamente importante se a hemostasia eletrolítica for mantida.
Em alguns pacientes gravemente desnutridos, a alimentação se associa com diarreia intensa e morte, de tal forma que a reposição agressiva de fluidos e eletrólitos, assim como a pesquisa de patógenos entéricos, devem ser considerados em pacientes com diarreia prolongada ou intensa
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Vários medicamentos promovem o aumento do apetite e ganho de peso:
QUESTOES: 
11. A causa da síndrome consumptiva pode ser estabelecida com a história clínica e exame físico em:
A) 20% dos pacientes.
B) 25% dos pacientes.
C) 95% dos pacientes.
D) 75% dos pacientes. 
12. Como podem ser tratadas as causas específicas de perda de peso?
 
13. Explique como deve ser realizado o exame físico para investigar possível diagnóstico de síndrome consumptiva.
 
14. Nos pacientes gravemente desnutridos, a realimentação deverá ser feita em 3 fases. Quais são os objetivos de cada uma delas?
 
15. No texto, considere o seguinte trecho: “qualquer restrição dietética instituída em virtude da doença de base dever retirada caso esteja agravando ainda mais o equilíbrio nutricional. A meta da ingesta de nutrientes em pacientes com baixo peso e pronunciada perda de peso deverá ser de .................................. kcal/kg/dia com 20% ou mais de conteúdo proteico. Para os pacientes idosos malnutridos e naqueles com leve a moderada doença, a meta de ............... kcal/kg/dia poderá ser usada”. Qual alternativa contém os números que completam adequadamente as lacunas?
A) 20 a 25; 35.
B) 30 a 35; 40.
C) 25 a 35; 40.
D) 25 a 30; 3516. A hipofosfatemia grave, que se associa à fraqueza muscular, parestesias, convulsões, coma, descompensação cardíaca, pulmonar e morte, tem ocorrido em pacientes desnutridos graves após receberem realimentação:
A) oral.
B) gastrintestinal.
C) intestinal.
D) enteral ou parenteral. 
17. Em relação à disfunção gastrintestinal associada à síndrome consumptiva, considere as seguintes afirmações.
I. Alterações funcionais do tubo digestivo ocasionam limitação da digestão e da absorção de nutrientes nos pacientes desnutridos.
II. Diarreia leve, no início da alimentação oral ou enteral, normalmente regride não se tornando clinicamente importante.
III. Em alguns pacientes gravemente desnutridos, a alimentação pode ser associada com diarreia intensa e morte.
IV. Pacientes com disfunção gastrintestinal não necessitam de avaliação laboratorial frequente. Quais estão corretas?
A) Apenas I, II e III.
B) Apenas I, II e IV.
C) Apenas I, III e IV.
D) Apenas II, III e IV.
18. Sobre os medicamentos anticabólicos que promovem o aumento do apetite e ganho de peso, numere a segunda coluna de acordo com a primeira.
	(1) Atividade anticitocinas
(2) Derivados da metilxantina
(3) Dieta anticitocinas
(4) Inibidor da gliconeogênese
	(  ) Pentoxifilina
(  ) Talidomida, melatonina
(  ) Ácidos gordurosos ômega 3
(  ) Sulfato de hidrazina
Assinale a alternativa cuja sequência está correta: 
A) 2, 1, 3, 4.
B) 2, 1, 4, 3.
C) 1, 2, 3, 4.
D) 1, 2, 4, 3.
CASO CLINICO
Homem de 52 anos, branco, natural de Minas Gerais e procedente de São Paulo é atendido em consultório com queixa de perda de peso (11kg nos últimos 5 meses) o que chamou a atenção dos familiares. O paciente refere que o quadro de emagrecimento iniciou-se após demissão do trabalho (no qual permaneceu durante 15 anos). Durante os últimos 5 meses, não apresentou dor, febre, sangramento ou uso de medicamentos. As principais queixas apresentadas eram tristeza, perda de prazer em atividades antes prazerosas, sensação de vazio, cansaço, autodesvalorização e sentimentos de culpa.
 
Exame físico geral: bom estado geral, descorado+, anictérico, afebril, eupneico. PA = 12 x 8mmHg. P = 82 rítmico. SatO2 = 94%. Exame neurológico: consciente, orientado no tempo e espaço, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits motores ou alterações sensitivas. Pele e anexos: sem alterações. Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
 Aparelho respiratório: MV presente bilateralmente sem ruídos adventícios. Aparelho digestório: abdome plano, flácido indolor sem visceromegalias. Aparelho geniturinário: toque da próstata: sem nodulações, consistência normal. Osteomuscular: sem alterações.
19. Qual é o provável diagnóstico?
A) Depressão.
B) Neoplasia intestinal.
C) Insuficiência cardíaca.
D) Hipotiroidismo.
Resultados de exames complementares: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, AST, ALT, TSH, T4 livre, PSA – normais. Raio X de tórax – normal. ECG – ritmo sinusal. Glicemia de jejum – 92mg%.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a abordagem racional baseada em dados relevantes obtidos pela história clínica e exame físico, com especial atenção aos aspectos psicológico e social, é extremamente importante no estabelecimento do diagnóstico e consequente tratamento correto e eficaz. O diagnóstico e o tratamento devem ser apoiados nos resultados dos exames complementares e, naturalmente, individualizados para cada paciente.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1- Resposta: B - Comentário: O termo síndrome é oriundo do grego syndromé e significa “reunião” ou conjunto de sinais e sintomas que definem uma doença. Consumpção significa emagrecimento progressivo do organismo, consequente ou não à doença.
Atividade 2 - Resposta: A - Comentário: A abordagem racional baseada em dados relevantes é extremamente importante no estabelecimento do diagnóstico e tratamento corretos, que devem ser apoiados nos resultados dos exames complementares e individualizados para cada paciente.
Atividade 3 - Resposta: C
Atividade 4 - Resposta: A - Comentário: Nos idosos, a perda de peso é importante fator de risco, pois está associada com aumento da mortalidade em taxas que variam de 9 a 38% dentro de 1 a 2,5 anos a partir do início da perda de peso.
Atividade 6 - Resposta: C
Atividade 9 - Resposta: D
Atividade 11 - Resposta: D - Comentário: A causa da síndrome consumptiva pode ser estabelecida com a história clínica e exame físico em 75% dos pacientes. Como em outras situações clínicas, a história clínica e exame físico são de extrema utilidade e permitem não só o diagnóstico como também orientam para a condução adequada, principalmente na racionalização dos exames complementares.
Atividade 15 - Resposta: B
Atividade 16 - Resposta: D
Atividade 17 - Resposta: A - Comentário: Alterações funcionais do tubo digestivo ocasionam limitação da digestão e da absorção de nutrientes nos pacientes desnutridos. Diarreia leve, no início da alimentação oral ou enteral, normalmente regride não se tornando clinicamente importante se a hemostasia eletrolítica for mantida. No entanto, em alguns pacientes gravemente desnutridos, a alimentação se associa com diarreia intensa e morte, de tal forma que a reposição agressiva de fluidos e eletrólitos, assim como a pesquisa de patógenos entéricos, devem ser considerados em pacientes com diarreia prolongada ou intensa. É recomendada a avaliação laboratorial frequente nesses pacientes.
Atividade 18 - Resposta: A
Atividade 19 - Resposta: A- Comentário: Esse paciente apresentou perda de peso simultaneamente à demissão do trabalho, o que causou alteração de humor e depressão. Vários sintomas apresentados pelo paciente reforçam essa possibilidade: tristeza, perda de prazer em atividades antes prazerosas, sensação de vazio, cansaço, autodesvalorização e sentimentos de culpa. A característica mais típica dos estados depressivos são os sentimentos de tristeza ou vazio. No entanto, nem todos os pacientes relatam a sensação subjetiva de tristeza. Muitos referem a perda da capacidade de experimentar prazer nas atividades em geral e a redução do interesse pelo ambiente. São comuns a sensação de fadiga, perda de energia ou cansaço exagerado. Alguns pacientes apresentam lentificação ou retardo psicomotor.