PATOLOGIA INTESTINAL II

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CASO CLÍNICO 1 
Paciente do sexo feminino, 34 anos, 
vem a consulta ambulatorial com 
gastroenterologista queixando-se de 
dor abdominal leve e diarreia 
intermitente, com duração 
aproximada de 6 meses. Já tentou 
modificações na dieta, uso de 
alimentos constipantes, medicamentos 
anti-diarreicos, sem melhora. Relata já 
ter notado, em raras oportunidades, 
pequena quantidade de sangue vivo 
(lesão da mucosa) nas fezes. 
HDs? 
Câncer e Parasitoses 
CONDUTA? 
Colonoscopia + Biópsia 
 
Observam-se lesão ulcerada 
recoberta por fibrina e granuloma, 
características que remetem ao 
quadro de doença inflamatória 
intestinal 
DIAGNÓSTICO? 
Doença de Crohn 
 
 
 
 
 
DOENÇA INFLAMATÓRIA 
INTESTINAL 
Condição idiopática, de inflamação 
prolongada, exacerbada e destrutiva 
direcionada ao TGI; 
Parece resultar da ativação do sistema 
imunitário por antígenos da microbiota 
normal do hospedeiro; 
Leva à diarréia crônica (disarbsorção 
de água) recidivante, que pode durar 
anos ou décadas; 
É mais comum em mulheres, pessoas 
brancas, de 20 a 40 anos; 
FORMAS 
I: Doença de Crohn 
II: Retocolite Ulcerativa (RCUI) 
PATOGÊNESE 
Patogênese é desconhecida, mas esta 
pode estar relacionada à: 
I: Resposta imunitária anormal à 
microbiota intestinal; 
II: Composição alterada da microbiota 
intestinal; 
III: Disfunção do epitélio intestinal; 
 
 
 
PATOLOGIA INTESTINAL II 
GENÉTICA 
Há risco maior quando há membro da 
família afetado, e existem mais de 160 
genes associados; 
Gene NOD2: É mutado em 10% dos 
pacientes e codifica proteína que se 
liga à peptidoglicanos bacterianos, de 
forma a ativar vias de sinalização 
inflamatória 
MICROBIOTA 
Estudos experimentais demonstram 
que animais isentos de bactérias não 
desenvolvem colite; só desenvolve 
colite aqueles colonizados. 
MECANISMOS IMUNITÁRIOS 
I: Ativação anormal e contínua da 
respostas imunitária por: Defeito 
intrínseco do sistema imunitário? Falha 
nos mecanismos de supressão da 
resposta inflamatória? 
II: Mediada por linfócitos T CD4+ 
Tratamento: Medicamentos 
imunossupressores. Não há cura 
DEFEITOS EPITELIAIS 
Defeitos na função de barreira, que 
permite o contato 
RESUMO 
 
DIAGNÓSTICO 
Associação de: 
I: Clínica 
II: Laboratório 
III: Histopatologia 
OBS: 10% dos casos → Colite 
indeterminada 
DOENÇA DE CROHN 
Doença inflamatória que acomete 
preferencialmente o íleo terminal, mas 
que pode comprometer todo o TGI 
(boca ao ânus) 
Causa, tipicamente, lesões “salteadas” 
e inflamação transmural, em que 
todas as camadas da parede são 
afetadas (lesão + contínua) 
MACROSCOPIA 
Congestão, edema e processo 
inflamatório → destruição epitelial → 
erosões 
 
→ úlceras profundas e estreitas 
(“pedra de calçamento”) 
 
 → coalescem → fissuras lineares e 
tortuosas 
 
 → se atinge serosa → aderências 
ou fístulas com outros órgãos. 
 
Reparo: Fibrose, que pode levar à 
estenose 
 
MICROSCOPIA 
I: Inflamação transmural 
II: Agregados linfoides 
III: Distorção arquitetural 
 
IV: Microabscessos de cripta 
V: IIPMN 
VI: Granulomas não caseosos 
 
VII: Ulceração e fibrose VIII: Fissura 
 
CLÍNICA 
Variável, com manifestações 
recorrentes; 
Início: Ataques intermitentes de 
diarréia leve, febre e dor abdominal; 
Períodos Assintomáticos → semanas, 
meses ou anos; 
Ainda, pode-se observar 
hematoquezia 
COMPLICAÇÕES 
I: Anemia e Obstrução intestinal 
II: Perfuração → Fístulas, abscessos e 
peritonite → Sepse 
III: Desidratação e desnutrição (diarreia 
e má absorção); 
IV: Aumenta risco para Câncer 
Colorretal 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
Doença inflamatória que acomete reto 
e sigmoide; pode comprometer só 
reto (proctite), retossigmoide ou 
pancolite; 
Extensão de forma contínua e no 
sentido proximal; 
Inflamação superficial: apenas mucosa 
e submucosa. 
MACROSCOPIA 
Mucosa hiperemiada, granular, friável 
e que sangra com facilidade; 
 
Há transição abrupta entre cólon 
doente e sadio. 
 
Há formação de úlceras rasas 
limitadas à mucosa / submucosa; e 
Pseudopólipos inflamatórios 
 
OBS: Pseudopólipo: Regeneração da 
mucosa ao lado de região ulcerada 
MICROSCOPIA 
I: Inflamação mucosa 
II: Úlceras rasas e pseudopólipos 
inflamatórios 
III: Demais achados semelhantes ao 
Crohn, exceto os granulomas 
(ausentes). 
CLÍNICA 
I: Distúrbio recorrente, caracterizado 
por episódios de dor abdominal, com 
diarreia mucosanguinolenta; 
II: Sintomas podem persistir por longo 
período de tempo; 
III: Períodos assintomáticos → 
semanas, meses ou anos 
COMPLICAÇÕES 
I: Anemia 
II: Desidratação 
III: Aumenta risco para Câncer 
Colorretal (mais que D. de Crohn), 
dada a regeneração intestinal 
 
CASO CLÍNICO 2 
O.L.V, sexo masculino, 68 anos, vai à 
consulta com endoscopista para 
realização de colonoscopia de rotina. 
O paciente não possui queixas 
relacionadas ao aparelho digestivo, 
relatando hábito intestinal normal. 
O endoscopista encontrou as 
seguintes alterações em cólon 
descendente: 
 
CONDUTA? 
Biópsia 
 
DIAGNÓSTICO? 
Adenoma 
 
NEOPLASIAS INTESTINAIS: 
ADENOMA E 
ADENOCARCINOMA 
INTRODUÇÃO 
TUMORES DO INTESTINO DELGADO 
Raros 
TUMORES DO INTESTINO GROSSO 
Pólipos Não Neoplásicos 
I: Pólipos Hiperplásicos 
Hiperplasia de células e formação de 
pólipos 
II: Pólipos Hamartomatosos 
Proliferação e aumento de 
constituintes normais do tecido 
conjuntivo desorganizado e 
desestruturado 
Pólipos Neoplásicos 
I: Pólipos adenomatosos (benignos) 
Câncer Colorretal 
PÓLIPOS COLÔNICOS 
Lesões elevadas formadas por criptas 
e glândulas da camada mucosa que se 
projetam para cima da linha da 
mucosa, formando protrusão para a 
luz colônica. 
 
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS 
Resultam de hiperplasia, ou seja, 
aumento do número de criptas e 
glândulas da camada mucosa 
(“franjeadas”); 
São os mais frequentes, pequenos (0,1 
a 1,0 cm) e sésseis (implantam-se 
diretamente na mucosa, o que se 
difere do pediculado); únicos ou 
múltiplos 
Mais comuns no retossigmoide, 
principalmente a partir de 50 anos; 
 
PÓLIPOS ADENOMATOSOS 
(ADENOMAS) 
Proliferação de células epiteliais com 
diferentes graus de atipia celular 
(displasia); 
São únicos ou múltiplos; sésseis ou 
pediculados; até 10cm; após 40 anos; 
principalmente após 50 anos; 
Mais comuns no cólon esquerdo 
(retossigmoide); 
Maioria assintomática; 
Potencial de evoluir para 
adenocarcinoma. 
Classificação: 
I: Tubular 
II: Viloso 
III: Tubuloviloso 
ADENOMA TUBULAR 
Maioria dos adenomas (75%); 
Há formação de glândulas tubulares 
com atipias epiteliais (displasia); 
Único ou múltiplos; geralmente 
pequenos; sésseis ou pediculados; 
São esporádicos ou relacionados a 
síndromes genéticas 
 
ADENOMA VILOSO 
Minoria (10%) dos adenomas 
Composto por projeções/ 
ramificações papilíferas (dedos de 
luva) com atipias epiteliais (displasia); 
Geralmente sésseis e únicos; 
Tamanho variável: até 10 cm 
Risco 10x maior do que o do 
Adenoma Tubular de transformação 
para Adenocarcinoma; 
Evolui para Adenocarcinoma em 30-
50% dos casos. 
 
FORMA DE OCORRÊNCIA DOS 
ADENOMAS 
FORMA ESPORÁDICA OU ALEATÓRIA 
Não relacionada à transmissão 
genética ou familial; há pólipo único ou 
múltiplos (polipose colônica). 
 
FORMA GENÉTICA OU FAMILIAL 
Forma genética ou familial: com 
centenas ou milhares de pólipos; 
 
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR 
(FAP) 
Doença genética, de herança 
autossômica dominante, causada por 
mutações do gene APC 
(adenomatous polyposis coli), na 2ª e 
3ª décadas de vida, principalmente 
Há numerosos pólipos adenomatosos 
(dezenas a milhares) 
Forma Clássica 
I: >100 pólipos (500 a 2500) 
II: Cólon esquerdo 
III: Risco para desenvolvimento de 
câncer 100% 
Forma Atenuada 
I: < 100 pólipos (+/- 50) 
II: Cólon direito 
III: Risco para desenvolvimento de 
câncer: 50% 
Síndrome de Gardner 
I: + Lesões Extraintestinais 
EX: Osteomas; Cistos Cutâneose 
Tumores da Tireoide 
Síndrome de Turcot 
+ Tumores do SNC 
 
 
TRATAMENTO 
Retirada dos pólipos 
CASO CLÍNICO 3 
Paciente do sexo masculino, 72 anos, 
tabagista há 35 anos, queixando-se de 
dor abdominal, alteração do hábito 
intestinal (ora diarreia, ora constipação) 
e eliminação de sangue vivo nas 
fezes, além de perda ponderal de 
aproximadamente 5 kg no último 
mês. Relata nunca ter feito 
colonoscopia. 
CONDUTA? 
Colonoscopia 
DIAGNÓSTICO? 
Lesão neoplásica vegetante/ ulcerada 
 
ADENOCARCINOMA COLÔNICO 
95% dos tumores malignos do 
intestino grosso, sendo uma neoplasia 
maligna de alta prevalência mundial e, 
no Brasil, a neoplasia mais frequente 
do TGI (ambos os sexos); 
Localizada, em 70% dos casos, no 
cólon esquerdo (retossigmoide), por 
maior contato com as fezes, o que 
predispõe à lesão 
Tumores esporádicos (60 a 80 anos) 
Tumores hereditários: < 50 anos, em 
síndromes genéticas Familiares (FAP 
e HNPCC) 
PATOGÊNESE 
I: Fatores ambientais: Dieta / Hábitos 
alimentares + Estilo de vida 
II: Alterações da genética molecular, 
em que se há a aquisição do fenótipo 
maligno: Perda da função de genes 
supressores de tumor e/ou Ativação 
de proto-oncogenes → oncogenes 
FATORES AMBIENTAIS 
I: Dieta (hábitos alimentares): menos 
vitaminas (anti-oxidante que previne 
lesão celular) e fibras (aumenta a 
motilidade do TGI), e mais 
carboidratos refinados, carne vermelha 
e lipídeos 
II: Estilo de vida: Sedentarismo, 
Obesidade e Tabagismo e alcoolismo 
III: Doenças inflamatórias: D. de Crohn 
e Colite ulcerativa 
ALTERAÇÕES GENÉTICAS 
A proteína APC, normalmente, 
bloqueia a B-catenina, que estimula a 
transcrição 
Microssatélites são sequências de 
nucleotídeos dentro dos genes de 
reparo do DNA 
 
 
 
PATOGÊNESE: SEQUÊNCIA 
ADENOMA-CARCINOMA 
Fatores de maior risco para evolução 
para adenocarcinoma colônico: 
Adenomas colônicos que apresentem: 
Componente viloso; Tamanho > 2,0 
cm; Multiplicidade; e Displasia de alto 
grau (DAG). 
Síndrome hereditária: Polipose 
colônica (adenomatosa) familial 
SÍNDROME DE LYNCH: CÂNCER 
DE CÓLON HEREDITÁRIO NÃO 
ASSOCIADO À POLIPOSE 
(HNPCC) 
Forma sindrômica mais comum de 
câncer de cólon; 
2 a 4% dos casos de câncer 
colorretal; geralmente em pacientes 
mais jovens (< 50 anos) 
Principalmente em cólon direito e 
relacionada à mutação de genes de 
reparo do DNA → IMS. Genes mais 
envolvidos: MSH2 e MLH1, em que há 
acúmulos de mutações 
Pode associar-se à câncer de: 
Endométrio, ovário, estômago, 
pâncreas, vias biliares… 
MORFOLOGIA 
MACROSCOPIA 
Cólon direito 
I: Lesões úlcero-infiltrativas; 
II: Lesões polipoides / vegetantes / 
exofíticas; 
III: Luz ampla, crescimento lento e 
fezes líquidas → obstrução rara 
 
Cólon esquerdo 
I: Lesões úlcero-infiltrativas; 
II: Lesões anulares e constritivas → 
obstrução mais frequente 
 
 
MICROSCOPIA 
Proliferação de células colunares 
atípicas, formando glândulas, que 
invadem / infiltram as camadas da 
parede colônica. 
 
ESTADIAMENTO (TNM) 
 
 
CLÍNICA 
Fase precoce: Assintomático 
Cólon direito: Silencioso; Sinais e 
sintomas inespecíficos: Fadiga e 
Fraqueza por anemia crônica 
Cólon esquerdo: Obstrução intestinal 
progressiva por crescimento de 
tumor; Alterações do hábito intestinal 
e das fezes: Diarreia (O tumor, ao 
necrosar, aumenta a luz), Constipação 
→ dor abdominal e Perda de sangue 
nas fezes (oculto ou evidente – 
hematoquezia) 
COMPLICAÇÕES 
I: Emagrecimento acentuado 
(caquexia) 
II: Sangramento → crônico (anemia) 
ou agudo (HDB - hematoquezia) → 
choque hipovolêmico. 
III: Obstrução 
IV: Perfuração → peritonite → sepse 
→ choque séptico 
V: Fístulas 
VI: Disseminação (ascite 
carcinomatosa, carcinomatose 
peritoneal, infiltração de órgãos 
adjacentes ou metástases) 
PROGNÓSTICO 
Dependente da profundidade de 
invasão da parede intestinal e de 
possíveis metástases 
Sobrevida global em 5 anos: 30 a 
65%