Febre Reumática

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Febre Reumática 
1)INTRODUÇÃO 
-É uma doença autoimune multisistêmica (reação 
imune anormal contra antígenos do estreptococo), 
uma complicação não supurativa da faringoamigdalite 
causada pelo EBHGA em indivíduos geneticamente 
predispostos. Acomete articulações, coração, SNC, 
pele e tecido subcutâneo  a agressão cardíaca pode 
causar lesões irreversíveis, sendo a cardiopatia 
reumática crônica (CRC) a principal causa de 
cardiopatia em menores de 25 anos nos países em 
desenvolvimento, responsável por 90% das cirurgias 
valvares em crianças. 
-É uma doença inflamatória que ocorre como 
manifestação tardia de uma faringotonsilite causada 
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA 
– Streptococcus pyogenes), em indivíduos 
geneticamente predispostos, cerca de 1-3% das 
faringoamigdalite estreptocócica. 
-Atinge mais entre 5-15 anos (faixa etária da 
farigoamidgalite), sendo um grande problema de 
saúde pública, pois é a doença reumática mais comum 
no Brasil, apesar de rara em países desenvolvidos pela 
influência de fatores ambientais (pobreza). 
-O período assintomático de 2 a 3 semanas, 
observado entre a faringite e o início dos sintomas da 
FR, sugere a participação de um processo de 
autoimunidade, baseado no mimetismo molecular, 
em que existiria uma homologia estrutural entre 
epítopos do estreptococo e do hospedeiro, induzindo 
a resposta imune humoral e celular. 
2)FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO 
-É uma resposta imune do hospedeiro geneticamente 
predisposto, existe a teoria da reação cruzada ou 
mimetismo molecular: 
• Parede celular do EBHGA possui proteína M, T 
e R (antígenos), e há semelhança da proteína 
M com outras proteínas normais do corpo 
humano (sequência de AA e conformação 
espacial) que geram mimetismo molecular e 
pode ser confundida com antígeno. 
• Essa interação torna-se responsável por uma 
reação imune cruzada, por linfócitos B, 
anticorpos e linfócitos T. 
 
-Nem sempre tem febre ou manifestações articulares, 
apesar do nome. O diagnóstico de um surto agudo é 
feito por meio dos critérios de Jones: 
CRITÉRIOS MAIORES (pelo menos 1 presente, com 
início insidioso com febre, mal-estar e anorexia): 
1. Artrite 
-Período de latência (PL) de 1-5 semanas. Definida 
pela presença de edema na articulação (derrame 
articular) ou, na falta deste, pela associação de dor à 
palpação ou movimentação com limitação do 
movimento e calor local. 
-Poliartrite é a mais comum, 75% dos casos, 
geralmente em grandes articulações (MMII), com 
evolução autolimitada de <1 semana em cada 
articulação e quadro total <1 mês (1-3 semanas), sem 
sequelas (não erosiva) e sendo assimétrica, migratória 
e muito dolorosa. Pode ter acometimento de grandes 
articulações + pequenas (interfalangeanas e 
metacarpofalangeanas). 
-Responde rápida aos AINH (salicilatos), em 24h 
cessam a dor e em 2-4 dias as demais reações 
inflamatórias. Isso explica a razão de não se 
prescrever AINH nos primeiros dias de artrite em 
casos duvidosos, impedindo que se observe o caráter 
migratório característico e que facilita o diagnóstico. 
*Artrite reativa pós-estreptocócica (ARPE): em todas 
as faixas etárias, especialmente adultos, é cumulativo 
e persistente, envolvendo grande e/ou pequenas 
articulações. Não apresenta resposta satisfatória ao 
uso de AINH, ainda não se sabe se faz parte do 
espectro da FR ou é uma entidade distinta, mas 
devem ser considerados portadores de FR quando 
preencherem os critérios de Jones 
2. Cardite 
-PL 2-3 semanas (fase precoce), único que gera 
sequelas. 2º critério mais frequente, é a complicação 
mais grave. Apesar de poder apresentar-se como uma 
pancardite, a endocardite é mais comum, 
caracterizada por sopro audível em 40 a 50% dos 
pacientes com FR, as válvulas mais acometidas são 
mitrais e aórticas. 
-Durante o surto agudo, a lesão mais frequente é a 
regurgitação mitral, mas, diferentemente da 
regurgitação aórtica, tem maior tendência de 
regressão total ou parcial. 1º ocorre insuficiência 
valvar e com a evolução e cronicidade forma-se 
estenose. 
-Sempre pedir ecocardiograma, pois existe a forma 
subclínica. A evolução da cardite dura em média 1 a 3 
meses. O sopro desaparece em 70% dos casos, mas 
em 30% terá lesão lesidual, como a cardiopatia 
reumática crônica – grave problema de saúde pública. 
-Classificação do sopro: 
 
3. Coreia de Sydenham 
-PL até 7-12 meses, atinge mais crianças e 
adolescentes do sexo feminino, raro após 20 anos, 
presente em 15% dos casos. É definido como uma 
desordem neurológica, forma movimentos rápidos 
involuntários e incoordenados que desaparecem 
durante o repouso/sono e são acentuados em 
estresse ou esforço, que podem ser situados em um 
hemicorpo/hemicoreia e depois generalizar-se. 
-Geralmente envolve os mm. da face, lábios, 
pálpebras e membros, provoca disartria (pelo 
acometimento da musculatura) e dificuldades na 
escrita e disfunção psicológica. 
-Instala-se de maneira insidiosa, por 1-4 semanas, 
iniciando com sintomas comportamentais 
(hiperatividade, desatenção, labilidade emocional e 
até tiques e transtorno obsessivo-compulsivo). É 
autolimitada, de algumas semanas a 6 meses, mas 
pode tornar-se crônica ou recorrente. 
4. Nódulos subcutâneos 
-Raros (2-5%), associados a cardite grave, tendem a 
ser formes, indolores e móveis, localizados na 
superfície articular de tendões extensores, 
proeminência óssea e couro cabeludo. Aparecimento 
geralmente é tardio comparado às outras 
manifestações, pois costumam aparecer após algumas 
semanas do início do surto agudo. 
-A evolução é fugaz, em geral duram de 1 a 2 
semanas, raramente mais de 1 mês, sobretudo 
quando se inicia a corticoterapia para a cardite. 
5. Eritema marginado 
-Rara (<5%), associado a cardite, são lesões 
avermelhadas, com bordas arredondadas ou 
irregulares nítidas, serpiginosas, com centro claro e 
não pruriginosas no tronco e região proximal, tende a 
ser evanescente/fugazes. 
-Em geral, polpa a face, ocorre precocemente, 
persistem ou recorrem. 
 
CRITÉRIOS MENORES: são inespecíficos  febre, 
artralgia (dor sem limitar movimentos), alteração de 
provas de fase aguda e alargamento do segmento PR 
no ECG (>0,2s). 
3)DIAGNÓSTICO 
 
 
Revisão da AHA mudou: ecocardiograma para todos, 
estratificou em baixo e alto risco que leva a 
prevalência e incidência de FR. 
-Recorrências com 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 
menores ou 3 menores. 
 
-Testes laboratoriais: 
• Provas de fase aguda: PCR e VHS, para 
diagnóstico e seguimento. 
• Evidencia de infecção estreptocócica: cultura 
orofaringe positiva, títulos aumentados de 
anticorpos específicos ASLO (mesmo 
aumentado, não confirma diagnóstico de FR). 
• Avaliação do comprometimento cardíaco: RX 
de tórax (ver cardiomegalia), ECG (ver 
alargamento do segmento PR) e 
ecocardiograma (ver alterações valvares). 
4)TRATAMENTO 
-Objetiva o alivio das manifestações agudas em 
sintomáticos, a erradicação do EBHGA e a profilaxia 
contra infecção futura por ele. 
1) Artrite: salicilatos (AAS) 80-100mg/kg/dia, 
máximo de 3h/dia, 4x dia, por 2 semanas – 
reduzir a dose e retirar em até 4 semanas. Pode-
se pensar em outros AINES. 
2) Cardite: corticoide (prednisona) 1-2mg/kg/dia, 
máximo de 60mg, 2-3x/dia por 2-3 semanas e 
depois reduzir gradualmente (20% a cada 
semana), 1x/dia, até 6-12 semanas. Indicar 
repouso, se tiver artrite concomitante não 
precisa usar AINES. 
3) Coreia: haloperidol, ácido valproico ou 
carbamazepina para reduzir os mov. 
involuntários, mas não modifica 
comportamento. Uso por 8-12 semanas, se 
estiver em uso de corticoide, abrevia o curso. 
-Para erradicação do EBHGA, faz profilaxia: 
1) Primária: 
 
Se tiver alergia à penicilina: estearato de eritromicina, 
clindamicina ou azitromicina. 
2) Secundária: prevenir novas infecções 5-10 
anos após ultimo episodio de FR ou até os 21 
anos de idade. Se tiver cardite ou DCR faz por 
10 anos ou até os 40 anos de idade, também 
com penicilina G benzatina a cada 21 dias.