Dislipidemia: Lipídeos e Lipoproteínas

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Dislipidemia
INTRODUÇÃO 
• Os principais lipídeos do corpo humano são: 
o Colesterol: Síntese de hormônios 
esteroides e formação de sais biliares. 
o TAGs: Armazenamento de gordura 
(energia) proveniente dos alimentos. -> 
Servem como fonte de energia. 
o Fosfolipídios: Estruturas das membranas, 
juntamente com o colesterol. 
• Lipoproteínas: A forma como a gordura é 
transportada -> Lipídeos (TG ésteres de 
colesterol no núcleo) e proteínas na camada 
externa (apolipoproteinas) -> Permitem a 
solubilização e o transporte de lipídeos. Essas 
lipoproteínas circulam pelo plasma, onde se ligam 
a receptores em tecidos. São classificadas de 
acordo com a sua densidade (Quantidade de TG 
e apoproteínas). 
o 4 grandes classes: Ricas em TG 
(Quilomícrons e VLDL) e ricas em 
colesterol (LDL e HDL). 
 
• O metabolismo dos lipídeos e das lipoproteínas 
está dividido em um ciclo exógeno e endógeno. 
o Via intestinal (Exógeno):TGs -> Lipase -
> AG , monoglicerideos e diglcerídeos 
+ sais biliares intestinais -> Micelas -> 
Borda em escova das células intestinais. 
o Via hepática: O tecido hepático sintetiza 
VLDL que transporta TG para os 
tecidos periféricos. Além disso, as 
apoproteínas desse VLDL é transferida 
para o HDL, tornando essas partículas 
menos densas, formando os 
remanescentes de VLDL -> IDL. O IDL 
pode seguir dois caminhos, removidas 
pelo fígado ou origina LDL, principal 
carreador do colesterol plasmático. Esse 
LDL entre colesterol ao fígado e as 
células periféricas, processo facilitado 
por receptores. Assim, após ligação com 
receptor, o LDL é absorvido no 
hepático e degradado. O colesterol não 
esterificado dessas LDL se acumula no 
citoplasma e inibe a HMG-CoA redutase, 
que é a enzima que permite a síntese 
de colesterol no fígado, assim, como 
consequência do acumulo, ocorre 
diminuição da síntese celular de 
colesterol e expressão do receptor de 
LDL. Assim, a HMGCoA é enzima chave 
para a síntese intracelular do colesterol. 
Assim, inibição dela, diminui a síntese 
intracelular de colesterol., assim como 
aumento da expressão dos LDLR 
Receptores de LDL e mais absorção do 
LDL)., visto que o fígado vai pensar” 
Preciso de colesterol, então vou colocar 
mais receptor na membrana)’’. (Essa 
enzima, é, portanto, importante alvo das 
estatinas. Assim, com mais receptor na 
membrana, o LDL passado sangue para 
dentro do fígado. 
o PCSK9 é uma protease capaz de inibir 
a reciclagem do receptor de LDL 
(LDLR) de volta a superfície celular, 
resultando em um menor número de 
receptor e aumento nos níveis 
plasmáticos. A inibição da PCSK9 
bloqueia a degradação do receptor, 
com maior capacidade de Clearence da 
LDL circulante. 
o Já o HDL (É uma lipoproteína de alta 
densidade, que tem mais proteínas que 
colesterol) é formado no fígado, 
intestino e circulação e sua ação é de 
proteção do leito vascular contra a 
aterogênese (Ele meio que pega o 
colesterol dos tecidos, coloca na sua 
partícula e leva para o fígado): 
▪ Remoção dos lipídeos oxidados 
da LDL 
▪ Inibição da fixação de 
monócitos ao endotélio. 
o ApoB é aquelas proteomas de 
superfície das lipoproteínas e ela está 
presente nas lipoproteínas (VLDL, LDL, 
IDL) originada do fígado, assim, ela é 
diretamente proporcional ao colesterol 
não HDL. Ela mede indiretamente todas 
as partículas aterogênicas presentes na 
corrente sanguínea ->, mas a sua 
dosagem não é recomendando na 
avaliação ou estratificação do RISCO CV, 
apesar dela estar mais associada a 
aumento do RCV. 
o A lipoproteína a é uma partícula de LDL 
com propriedade pró-trombóticas e 
pró-inflamatórias, que aumenta risco CV 
e é determinada geneticamente 
(Podendo ser dosado em casos de HF) 
mas suas análises não são 
recomendadas para avaliação de DCV 
na população geral, mas sua 
determinação deve ser considerada em 
indivíduos com histórico de 
Hipercolesterolemia familiar. 
 
 
QUADRO CLÍNICO, AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA e 
RASTREIO 
• O diagnóstico se baseia na anamnese, no exame 
físico e na dosagem dos lipídeos séricos. 
• É importante investigar no paciente hábitos de 
vida, uso de medicamentos, patologias que 
possam levar a dislipidemia. 
• No quadro clínico, pode ser encontrado no 
exame físico: 
o Arco corneano-> Tracinho amarelo ao 
redor da córnea 
o Xantelasma (xantomas nas pálpebras) e 
xantomas; 
• O perfil lipídico é definido pelas determinações 
bioquímicas do colesterol total, HDL, LDL e TG. 
Não é necessário jejum para realização do CT, 
HDL e Aliproproteínas.2016: Duas publicações 
recomendam o fim do jejum para o perfil lipídico 
• Elevação dos triglicerídeos no estado pós-
prandial é indicativo de maior risco CV 
• A avaliação do LDL pode ser feita a partir da 
dosagem direta por meio de ensaios 
colorímetro, ou uma outra maneira é pela 
fórmula de Friedewal: 
 LDL= CLT-HDL-(TG/5) 
• Nessa fórmula, o valor de LDL é baseado nos 
níveis de CT, HDL e TG (Os laboratórios já 
mandam os valores baseados nessa fórmula). 
Suas limitações estão relacionadas com as 
concentrações de TG, que podem subestimar 
os valores de LDL, quando comparado com o 
ensaio direto. 
• (Ideal TG <400, ou seja, não é ideal você utilizar 
essa fórmula com o TG > 400, pois valores >100 
subestimam o LDL), ou seja, o próprio 
laboratório manda para você o LDL já baseado 
nessa fórmula. 
o Uma coisa interessante, é que se você 
tiver em um hospital que não dosa LDL, 
e o paciente tá com TG> 400, você 
pode usar o colesterol não -HDL, que 
corresponde basicamente a CT – HDL. 
. Esse colesterol não-HDL representa 
todas as lipoproteínas que tem Apo B 
(Maior risco cardiovascular) 
• Só método de Ultracentrifugação que dosa de 
fato o LDL. 
• Bom, e quem deve fazer o perfil lipídico? Todo 
indivíduo com DAC ou outras manifestações de 
DAC devem ter perfil lipídico obrigatoriamente, 
independente de idade ou sexo. 
o Além disso, recomenda-se a avaliação 
de risco cardiovascular e a 
determinação do perfil lipídico em todos 
os indivíduos com mais de 20 anos de 
idades. Ambos devem ser repetidos a 
cada 5 anos, desde que não aparece 
novos fatores de riscos. 
o No caso de crianças e adolescentes (a 
2 19 anos de idade) deve ser feito, em 
situações que há parentes de primeiro 
grau com história de dislipidemia ou 
doença aterosclerótica antes dos 55 
para homens e 65 para mulher. E 
quando a criança/adolescente é 
portadora de algum tipo de doença ou 
uso de medicações que cursam com 
dislipidemia 
CLASSIFICAÇÃO 
• Etiologia: As causas primárias são aquelas nas 
quais o distúrbio lipídico é de origem genética. 
Enquanto que as causas secundárias, são aquelas 
em que a dislipidemia é decorrente de estilo de 
vida inadequado, de certas condições mórbidas 
ou de medicamentos. 
• De acordo com a Atualização da Diretriz 
Brasileira de DISLIPIDEMIA E Prevenção da 
Aterosclerose-1017, os valores de referência de 
lipídeos para adultos com mais de 20 anos de 
idade são: 
o CT <190 mg/dl 
o HDL>40 
o TG <175 sem jejum e <150 com jejum. 
o LDL: Depende -> Veremos que 
depende da estratificação 
• A classificação fenotípica e bioquímica considera 
os valores de CT, LDL, TG e HDL. Compreende 
4 tipos de distúrbio do metabolismo lipídico: 
o Hipercolesterolemia isolada: aumento 
isolado dos LDL-c (LDL-c >=160 mg/dL.) 
o Hipertrigliceridemia isolada: Aumento 
isolado dos Triglicerídeos (TG >= 150 ou 
>=175, se a amostra for em jejum) 
o Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c 
(LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 
mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a amostra for 
obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o 
cálculo do LDL-c pela fórmula de 
Friedewald é inadequado, devendo-se 
considerar a hiperlipidemia mista quando o 
não HDL-c ≥ 190 mg/dL. 
o HDL-c baixo: redução do HDL-c 
(homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 
mg/dL) isolada ou em associação ao 
aumento de LDL-c ou de TG. 
 
• Pensar em HF quando: 
 
• Com base nos estudos que mostram quea 
hipercolesterolemia contribui para a gênese da 
aterosclerose, principalmente por concentrações 
elevadas de LDL e outros fatores. A diretriz 
americana e a brasileira orientam alvos para a 
LDL de acordo com as classificações de risco 
dos pacientes. As principais diretrizes de 
dislipidemias buscam estratificar o risco 
cardiovascular classificando os pacientes em 
categorias de risco ou subgrupos e individualizar 
as metas de LDL e de colesterol não HDL. 
• É importante ressaltar que, independentemente 
da metodologia, os algoritmos podem ser 
utilizados tanto na avaliação incial, quando 
naqueles pacientes que já estão em tratamento. 
• Para facilitar a abordagem, vamos pensar da 
seguinte forma: 
1. Primeiro passo: Estratificação de risco (Baixo, 
intermediário, alto e muito alto) 
2. Segundo passo: Estabelecer metas (Tudo é para 
LDL): <130 (baixo risco a meta é essa), <100 
(Risco intermediário) <70 (Alto risco) <50. (Risco 
muito alto) E meta relativa (o quanto deve 
diminuir): Abaixo de 50%, (Risco muito alto) 30-
50% (Risco intermediário), 30%. (Baixo risco) 
3. Terceiro passo: Escolher a terapia hipolipemiante 
(Baixa, média e alta potência. 
• Na prática, frente a paciente com dislipidemia, é 
importante identificar aqueles que já tiveram 
algum evento cardiovascular ou doença 
aterosclerótica -> Categoria de muito alto risco 
-> Necessidade de abordagem mais agressiva 
com intuito de prevenir novo evento -> 
Prevenção secundária. 
• Os demais pacientes devem ter seu risco 
cardiovascular estratificado. 
• Com relação a prevenção primária, deve ser 
feita quando: LDL > 190 (Acima de 10 anos, 
mesmo sem nenhum evento cardiovascular) - > 
Começar estatina. LDL >160**persistente. Outra 
forma é por meio da calculadora d risco 
cardiovascular (exceção renal crônico, diabetes, 
evento prévio -> Pois já entrar como alto risco, 
ou intermediário) 
 
ESTRATIFICAÇÃO E QUANDO TRATAR 
• LDL -> Para baixar as estatinas (Diminui o risco 
cardiovascular) 
• Hipertrigliceridemia -> Fibrato (O consenso no 
Brasil é usar quando o TAG está >500) 
 
Pensar em HF
CT ≥ 310 mg ∕ 
dL
CT ≥ 230 mg ∕ 
dL (crianças e 
adolescentes) 
Quando tratar? 
• GUIDELINA AMERICANO -> Tratar: 
o LDL> 190 (Risco alto) 
o Diabetes (40-75) -> Risco intermediário 
o Diabetes (40-75) + Qualquer fator de 
risco -> Risco alto 
o Calculadora de risco (Risco em 10 anos) 
▪ Se for <5% :MEV 
▪ 5-7,5: Estratificar 
▪ 7,5- 20% -Estratificar 
▪ >20% Risco alto (Sempre 
tratar) 
• GIGUIDELINE BRASILEIRO – Calculadora de risco 
em pacientes com diabetes 
 
 
 
 
✓ Basta 3 fatores de alto risco -> Muito alto risco 
 
 
 
 
 No SBC traz que: Meta primária é atingir 
os níveis de LDL recomendados, e a 
meta secundária o não HDL. Lembrar 
que o não HDL = CT - HDL 
✓ Perceba que sempre que for classificado como 
alto risco e muito alto risco, tem que ter ser feito 
o tratamento. No caso do intermediário, o 
indicado é fazer, mas existem situações que não 
necessariamente se faz. (O curso do 
cardiopapers diz que um bom marcador 
inflamatório a ser dosado é a PCR-US, pois seus 
valores aumentados podem nos informar de um 
maior RC, e decidir o tratamento nesses 
pacientes com risco intermediário). E perceba 
que a meta do não HDL basta somar 30 na meta 
do LDL.. 
o O trial JUPITER mostrou benefício do 
uso de estatinas em pacientes com 
LDL<=130 e PCR-US >=2. 
 
✓ É importante mencionarmos que existe a 
estratificação de risco em pacientes em uso de 
estatinas: Por exemplo, chega para você um 
paciente em uso de estatina que outro médico 
passou, mas ele vai para você para você reavaliar 
isso. Para você calcular o risco desse paciente, 
deve-se multiplicar o CT por 1,43, visto que 
como ele já vai estar em uso de estatina, é 
provável que os valores do perfil lipídico estejam 
menores. 
✓ Um outro escore utilizado é o de cálcio para 
avaliação de risco CV em pacientes 
assintomáticos, de risco intermediário e sem 
eventos prévios. Não vale a pena fazer no de 
alto risco, pois dificilmente vai mudar a conduta 
no paciente de alto risco, porque ele deve ter 
outros fatores que classifica ele como de alto 
risco. Além disso, pode ser solicitado naqueles 
pacientes assintomáticos de baixo risco para 
DAC, mas tem história familiar de coronariopatia 
precoce ou diabetes. 
o Escore de cálcio >100 na população em 
geral = Alto risco CV 
o Lembrar que no paciente com Diabetes, 
se EC> 10 = Já é alto risco 
 
• GUIDELINE BRASILEIRO PARA NÃO 
DIABÉTICOS – 
 
✓ Esse escore em porcentagem é o que e dado 
pela calculador de RCV. De uma forma geral, para 
fixar, aprenda que o risco intermediário é 5% a 
20% em H, e 5% e 10% em M. 
MEDICAMENTOS E METAS 
• Medicamentos: Analisar a tabela 
 
o Perceba que a Rosu de alta é sempre 
metade da dose da Atorva, por 
exemplo, a Atorva de alta é a de 40 mg 
e 80 mg, enquanto que a Rosuva, é de 
20mg ou 40 mg. 
o Ezetimiba é feito em associação com as 
outras estatinas (Sinva, Atorva, Rosuva) 
e aí o grau de redução do LDL varia da 
dose que você tá fazendo das outras 
estatinas (baixa ou alta potência) 
o Ipcsk9 também é indicado usar junto 
com a estatina. 
o Pitavastatina= Sinva 
• Obs: Colesterol é causador de 
aterosclerose e de DCV. Maior colesterol 
maior o número de eventos. 
• Os estudos mostram que a redução de 
40mg/dl -> Reduz evento em 20% 
• Estatinas mais potentes -> maior 
redução de LDL -> Maior redução e ECV. 
• Duração do tratamento -> Manter o LDL 
O MAIS BAIXO 
 
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
1- Estatinas 
• Inibidores de HMGCoA redutase do fígado -> 
Célula precisa de colesterol -> Não consegue 
sintetizar -> Regulation dos receptores 
(Aumenta a expressão de receptor) e não 
reduz a produção, reduz LDL por aumento de 
receptor. 
o Medicamentos: Atorvastatina, 
sinvastatina, Lovastatina 
o Fluvastatina, Rosuvastatina e 
Pitavastatina 
o Pravastatina 
• Meia vida longa: Atorva, Rosu e Pita -> 12 horas 
-> Assim podem ser usadas em quaisquer 
momentos do dia. Já os demais, por ter meia vida 
curta, o ideal é que se faça a noite, que é o momento 
onde temos aumento do colesterol. 
• Efeitos colaterais: 
o Mais comuns: Mialgias, fraqueza, 
câimbras. 
o Pouco frequente: Aumento de glicose 
o Mais raros e graves: miosite, hepatite, 
rabdomiólise. 
o Hepatotoxicidade: Elevação das 
transaminases 3x acima do limite 
superior de normalidade. A TGO e TGP 
devem ser avaliados no início do 
tratamento 
o Não existe recomendações para dosas 
CK e transaminases em paciente em 
uso de estatina, há não ser que ele 
tenha queixa. 
o O principal efeito colateral é realmente 
a miopatia (Aumento da CK >3x LSN). 
Miosite -> Suspender se .... 
• Intolerância a estatina: Se ele usou duas ou mais 
estatinas e continuou com sintomas., e teve os 
sintomas reversíveis após descontinuação do 
tratamento. 
• Além disso, qualquer fator que interfere nessas 
enzimas -> Mais efeito colateral. 
 
2-EZETIMIIBA 
• Inibe a absorção de colesterol na borda em 
escova do intestino delgado, atuando 
seletivamente nos receptores NPC1-L1. É 
INIBINDO O TRANSPORTE DE 
COLESTEROL. 
• Reduz LDL em 20-25%; 
• Estudo IMPROVE-IT mostrou redução de 
eventos cardiovasculares após SCA com 
uso da associação de sinvastatina e 
Ezetimiba. 
• Não deve ser usado sozinho 
• A dose é 10 mg dia, em qualquer horário. 
• Sem efeitos colaterais significativos. 
 3-SEQUESTRANTES DE SAIS BILIARES 
• Diminui a quantidade de sais biliares -> Aumenta 
o receptor de LDL, porque diminui a reserva 
hepática. 
• Medicamentos: Colestiramina, Colestipol, 
Colesevelan. 
• Na prática não se usa tanto. 
 
 
4- INIBIDORES DA PCSK-9 
• Quando os pacientes que usam estatinas não 
têm uma boa resposta as estatinas. 
• Mecanismo: Impede a degradação do receptor 
de LDL. 
• Ele pode ser associado, mas estudos mostram 
que ele também pode ser usado sozinho, como 
aquelespacientes que tem intolerância a estatina. 
• Fármacos: Alirocumabe e evolocumabe. 
o São aplicados por meio de injeção 
subcutânea. 
o O alirocumabe a cada 2 semanas, na 
dose de 75 ou 150 mg, enquanto o 
evolucumab com injeção de 140 mg a 
cada duas semanas. 
 
5-FIBRATO 
• Estimulam receptores nucleares 
denominados PPAR-alfa levando ao aumento 
da produção e da ação da LPL, responsável 
pela hidrolise intravascular dos TGs e 
redução da APO-III, responsável pela inibição 
da LPL.. O estímulo do PPAR-α pelos fibratos 
também leva a maior síntese da ApoA-I e, 
consequentemente, de HDL 
• Eles não são usados para diminuir o risco 
cardiovascular, ele é mais usado para diminui 
as possibilidades de pancreatite, e diminuir 
TGs. 
 
• Reduz as taxas séricas de TG de 30 a 60%. 
• Os fibratos devem ser inciados quando TG> 
500, independe de risco CV, + MEV (visando 
prevenção de pancreatite): associar a ácido 
nicotínico e/ou ômega-3, se necessário. 
o TG<500: Priorizar redução do risco 
CV -> Estatnas (se necessário). 
o Dislipidemia mista e TG <500 – 
Fibrato + Estatina = Benefício 
cardiovascular em diabéticos com 
TG >204 e HDL<34. 
o DM2 e DM2 + complicação 
microvascular -> Prevenção 
secundária. Alto risco CV: 
Fenofibrato se TG> 200mgdl. 
o TG >1000= Deve usar fibrato na 
prevenção da pancreatite. 
o Fármacos: Ciprofibrato (100m 1x/dia) 
e fenofibrato (160, 200 e 250 que é 
1x /dia) -> São os mais utilizados na 
prática. 
o Tem outros: Bezafibrato, 
Genifibrozila (NÃO DEVE SER 
USADO COM ESTATINA -> 
RABDOMIÓLISE) 
 6- ÔMEGA 3 
• Indicado como terapia adjuvante para 
hipertrigliceridemia. Devendo ser feito junto com 
os fibratos, quando o paciente não responde 
bem somente ao fibrato. 
• Ou pode ser feito sozinho na intolerância ou 
contraindicação aos fibratos. 
• O ideal é o EPA e DHA (docosa....) 
 
SITUAÇÕES ESPECIAIS EM RELAÇÃO A 
ESTATINA 
• Idosos: Tem indicação, só deve ficar mais 
atento à associação de medicamentos. 
• Crianças e Adolescentes: Tratamento -> 
MEV + Estatina 
• Mulheres em idade fértil e gestação: Em 
todas as diretrizes as estatinas são 
contraindicadas. E também nas lactantes. 
o Mulher em idade reprodutiva só 
fazer se ela tiver usando um 
método contraceptivo com alta 
eficácia. 
o Em mulher fazendo o uso de 
estatina, o ideal é realmente parar 
/interromper a medicação 1 ou 2 
meses antes de começar a 
tentativa para engravidar. 
• DRC 
o A preferência deve ser dada a 
atorvastitina, Pitavastatina e 
Ezetimiba 
o Paciente dialíticos que não fazem 
uso, não deve iniciar. Naqueles que 
vão fazer diálise, e fazem a 
medicação, deve manter.