Isoimunização Rh

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Isoimunização RH
Introdução
· Eritroblastose fetal
· Doença hemolítica perinatal 
Aloimunização RH
· Hidropsia fetal = edema generalizado fetal 
· Após o nascimento os bebês com hidropsia fetal fazem icterícia neonatal importante (Kernicterus) e a maioria morria anemia importante
· E após esses episódios foi descoberta a isoimunização pelo RH 
· Uma gestante com RH – gera um feto RH + e isso leva a produção de anticorpos contra as células vermelhas desse feto 
· Presença de hemácias fetais na circulação materna provada pelo teste da eluição ácida 
· Quantidade mínima de hemácias fetais na circulação materna já é suficiente para fazer a sensibilização da gestante, porém apenas após a 28ª semana de idade gestacional 
Fisiologia 
· 4 semanas = circulação fetal completamente pronta 
· 10 semanas = células vermelhas do feto na circulação da gestante 
· Portanto em toda gestação, mesmo interrompida, precisa-se evitar a sensibilização da paciente fazendo imunoglobulina
Patogênese da eritroblastose fetal
· Quando as células vermelhas do feto RH + chegam à gestante RH – há a estimulação do sistema imune para a produção de anticorpos
· A primeira gestação só serve para imunizar e sensibilizar a gestante, produzindo anticorpos contra as células do feto a partir da 28ª semana, ou seja, o bebê nasce normal
Hidropsia 
· Se engravidar novamente e gerar outro feto RH + e as células desse feto chegarem na circulação da grávida, vão ativar células de memória do sistema imune e o anticorpo é jogado na circulação, chega na placenta e destrói as células vermelhas do feto = hemólise maciça
· Gerando um cor anêmico e consequentemente anasarca 
· A hemólise maciça provoca estímulo para uma eritropoiese extracelular, ou seja, fígado e baço do feto param todas as suas atividades para produzir células vermelhas, ou seja, o feto tem uma hipoalbuminemia que colabora para piorar a ascite e o edema generalizado 
· Hepatoesplenomegalia = aumento da pressão no sistema porta (piora mais ainda ascite e o edema generalizado)
OBS: Conforme acontece a hemólise, a placenta faz uma hipertrofia para tentar trazer mais sangue, ou seja, a placenta fica muito grande. Porém, o anticorpo vem junto e destrói cada vez mais as hemácias do feto. 
Icterícia 
· Quando tem hemólise há liberação do grupo HEME, o qual sofre ação da enzima hemeoxigenase, formando a biliverdina
· A biliverdina é reduzida em bilirrubina indireta pela ação da enzima biliverdina-redutase 
· A bilirrubina indireta deveria ser conjugada em direta pela ação da glucuronil transferase no fígado. Porém, o fígado fetal para de fazer suas ações para a produção das células vermelhas, ou seja, não consegue mais conjugar a bilirrubina, que acumula formando a icterícia
Teste de Coombs indireto 
· Usado para saber se a gestante já foi sensibilizada 
· Pesquisa a presença de anticorpos contra as células RH + na circulação da gestante 
· Coombs indireto + = gestante sensibilizada (já produz anticorpos contra as células vermelhas do feto)
· Titulação > 1/16 = risco fetal (anemia)
Achados ultrassonográficos 
· Se os achados forem encontrados em gestante com Coombs indireto + indica isoimunização por RH, risco fetal e doença hemolítica perinatal 
· Placentomegalia: placenta sofre hipertrofia na tentativa de levar mais sangue oxigenado para o feto 
· Edema de bexiga (duplo contorno)
· Hidrocele 
· Hepatoesplenomegalia 
· Derrame pleural
· Derrame pericárdico 
· Ascite
· Edema de tegumento: descola a pele do feto de tanto edema
· Polidrâmnio: mais sangue para o feto por placentomegalia = aumenta a filtração renal e consequentemente a excreção 
Protocolo de atendimento 
· Tipagem sanguínea do pré-natal 
· Se vier RH – ou fração DU – (fração antigênica mais importante do sistema RH) temos que prosseguir a investigação 
· Tipagem sanguínea do marido 
· RH + ou fração DU + é um casal incompatível pelo sistema RH
Investigação precoce 
· 18 – 22 semanas 
· Se fizer Coombs indireto e for positivo, já indica sensibilização
· > ou = 1/16 devo investigar precocemente esse feto dessa gestação, ou seja, avaliar o grau de anemia desse fato
· Casal incompatível que já teve um filho com grau moderado (icterícia neonatal) ou grave (hidropsia fetal) da doença 
· Investigar precocemente o feto
· Casal incompatível que começa a fazer pré-natal e antes do resultado do Coombs consegue fazer o USG e tem qualquer uma das alterações que sugerem doença hemolítica perinatal 
· Se alterações no USG, preciso saber o valor real da hemoglobina do feto através da cordocentese (punção do cordão umbilical)
· < ou = 10g/dL = transfusão fetal intrauterina 
· Se não tiver alteração no USG, fazer doppler da artéria cerebral média do feto (medir anemia indiretamente)
Investigação mensal 
· Casal incompatível com filho que apresentou grau leve da doença (assintomática) ou Coombs indireto positivo < 1/16 
· USG + Coombs indireto 1x ao mês até 37 semanas 
· Se aparecer qualquer alteração no USG = cordocentese para saber grau de hemoglobina do feto 
· Se titulação > 1/16 = doppler de artéria cerebral média do feto 
Imunoglobulina 
· Casal incompatível com Coombs indireto negativo 
· Coombs indireto mensal até 28ª semana
· Se chegar na 28ª semana com Coombs negativo = imunoglobulina 
· Não tem efeito cumulativo, portanto fazer quantas vezes forem necessárias para imunizar a gestante 
· Até 72 horas após o parto para fazer a imunoglobulina