Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADELiz Schettini
· Que fatores influenciam na incidência da PAC?
· Qual a principal bactéria e vírus causadores?
· ( ) Os vírus são os maiores responsáveis.
· Explique como ocorre a associação de bactéria e vírus na pneumonia.
· Como pneumonia por S. aureus ocorre e quais suas características?
· O que é empiema pleural?
· O que são pneumatoceles?
· Quais as principais etiologias por faixa etária?
· Quais os tipos de fatores de risco para PAC?
· Quando suspeitar de bactéria?
· Quando suspeitar de vírus?
· Qual a FR para criança?
· ( ) Toda pneumonia cursa com taquipneia.
 Fatores que influenciam a incidência -> acesso aos cuidados de saúde, vacinação, condições de vida e nutrição. 
 As principais bactérias (em ordem de maior incidência) são: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. trachomatis, M. catarrhalis e C. pneumoniae. Já os principais vírus são: rinovírus, parainfluenza, VSR, influenza (A e B), enterovírus e adenovírus. O metapneumovírus e bocavírus também podem causar PAC e estão associados à síndrome da angústia respiratória.
 Os vírus são os maiores responsáveis, principalmente no primeiro ano de idade. Muitas vezes ocorre uma associação entre vírus e bactéria, onde inicialmente ocorre uma pneumonia viral, fazendo com que a criança acumule secreção na VAS, comprometendo a depuração mucociliar, o que gera condições propícias para o desenvolvimento bacteriano.
 Das infecções bacterianas o S. pneumoniae é o mais frequente (pneumonia grave), o M. pneumoniae vem ganhando faixa etária (ou seja, não somente na idade escolar, ele vem afetando crianças cada vez mais novas) e S. aureus (é extremamente agressivo, causando pneumonia por via hematogênica -lesão de pele, doença de base etc – tendo piora rápida e progressiva, cursa com empiema pleural e pneumatoceles. Não melhora com ATB para germes comuns.) OBS.: empiema pleural é o acúmulo de pus na pleura e pneumatoceles são cistos de ar no parênquima pulmonar (aparece tipo umas bolinhas levemente mais escuras no raio-x)
 Etiologia por faixa etária -> até 3 dias (estreptococo grupo B, bacilos Gran negativos e Listeria monocytogenis -> mais por bactérias do canal do parto), de 3 á 28 dias (S. aureus, S. epidermidis e Gram negativos -> bactérias hospitalares), 1 á 3 meses (vírus ou C. trachomatis -> ainda do canal do parto, porém demora um pouco para desenvolver, suspeitar de crianças com conjuntivite nos primeiros dias de vida, evoluindo para nariz entupido, secreção amarelada, tosse e pneumonia por fim. S. aureus -> lesão de pele. S.pneumoniae e Ureaplasma urealyticum) e 4 meses á 5 anos (S. pneumoniae, S aureus, M. pneumoniae e C. pneumoniae -> bactérias de comunidade)
 Fatores de risco -> clínicos (desnutrição, comorbidades, baixa idade e derrame pleural) e socioeconômicos (baixo nível de escolaridade do país, renda familiar baixa, vacinação inadequada, desmame precoce, poluentes intradomiciliares, baixas condições sanitárias/higiênicas)
 Nas pneumonias agudas a apresentação clínica varia (de acordo a idade, ambiente onde foi adquirida, estado nutricional, condição imunológica e agente etiológico). Se a criança tiver sinais de toxemia, febre persistente ou ausculta pulmonar localizada sempre suspeitar de bactéria. Se ela tiver ausculta bilateral e disseminada suspeitar de vírus. TODA PNEUMONIA TEM TAQUIPNEIA.CORREÇÃO! FR: 
 60 rpm em < 1 mês
 50 rpm de 1 mês e 1 ano 
 40 rpm de 1 a 4 anos
 Sinais de gravidade -> taquidispneia (a FR tem uma relação estreita com a gravidade da PAC e com a hipoxemia), tiragem subcostal e de fúrcula, batimento de asas nasais (aleiteo nasal), estridor expiratório contínuo (decorrente do fechamento das cordas vocais com o intuito de elevar a pressão expiratória final positiva), febre alta ou hipotermia, recusa do seio materno, letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva, convulsão e vômitos.· Quais os sinais de gravidade?
· Quais as condutas a se tomar no hospital para garantir diminuição da mortalidade?
· Como diagnosticar uma pneumonia?
· Como tratar uma pneumonia?
· Quais as medidas utilizadas para a monitoração do paciente hospitalar?
· Quais os estágios da curva de PCO2 de alguém com pneumonia?
· ( ) O raio-x não é necessário para fechar o diagnóstico de pneumonia.
· ( ) Há um padrão diagnóstico que define a etiologia da PAC.
 A intervenção precoce e diagnóstico correto são fundamentais para redução da mortalidade, não se deve atrasar o tratamento pela espera de resultado de exames, priorizar a estabilização clínica e iniciar monitoração não invasiva imediatamente (oxímetro de pulso, FC, PA e temperatura). Garantir acesso venoso seguro.
 Condutas diagnósticas na admissão hospitalar -> radiografia do tórax em PA e perfil, hemograma, PCR, hemocultura, hemogasometria, procalcitonina, eletrólitos e, se necessário, outros biomarcadores. OBS.: a pesquisa do agente é recomendada para pacientes que precisam de admissão hospitalar, feita pela hemocultura (apesar da baixa positividade -> ou seja, um flop), pesquisa de vírus respiratórios, análise do líquido pleural (em caso de derrame pleural -> se puncionado, por análise bioquímica, bacterioscopia ou cultura), PCR e, em situações específicas (pacientes que pioram apesar da terapêutica), lavagem broncoalveolar e biópsia pulmonar.
 Condutas para o tratamento na admissão hospitalar -> oxigenoterapia (especialmente se o paciente estiver com insuficiência respiratória), hidratação, nutrição, antibioticoterapia, fisioterapia respiratória e procedimentos, se necessários.
 Avaliação laboratorial e monitoração -> a hemogasometria arterial é importante para monitorar a PCO2, já que a oximetria só monitora a oxigenação do paciente. A PCO2 é o que classifica o paciente em insuficiência respiratória tipo 1 ou 2. Em se tratando da PCO2, ela geralmente segue um padrão em pacientes com insuficiência respiratória: 1°- taquipneia (mecanismo compensatório para tentar oxigenar mais), 2°- redução da PCO2, 3°- queda da saturação (o mecanismo compensatório não funciona mais), 4°- hipoxemia progressiva e 5°- retenção progressiva de CO2 (aumento da PCO2). A primeira fase é a melhor fase para intervenção.
 Radiografia do tórax -> NÃO É PRECISO RAIO-X PARA DIAGNOSTICAR PNEUMONIA. O RX não deve ser realizado como rotina em crianças sem sinais de gravidade. Quando realizar? Se houver dúvida no diagnóstico, pneumonia com sinais de gravidade (hipoxemia, desconforto respiratório etc), falha na resposta ao tratamento em 48-72h ou piora progressiva (para verificar se há complicações -> empiema, pneumotórax, escavação etc) ou em caso de paciente hospitalizado.
 Diagnóstico radiológico -> não há um padrão radiológico que defina a etiologia, porém geralmente em pneumonias virais podemos encontrar infiltrado intersticial e em pneumonias bacterianas podemos encontrar infiltrado alveolar (ou intersticial -> mycoplasma e chlamydia), derrame pleural e pneumatoceles.
 Qual a diferença de pneumonia alveolar para pneumonia alveolar com derrame pleural? O FTV, que está diminuído ou ausente na pneumonia com derrame pleural. Geralmente ambas possuem macicez á percussão, MV reduzido e inspeção normal.· Qual a diferença de pneumonia alveolar para pneumonia alveolar com derrame pleural?
· Quais os possíveis achados radiológicos e como se caracterizam?
· Quais as principais características da PAC viral?
· Quais as principais características da C. trachomatis?
· Quais as principais características do pneumococo?
· Quais as principais características do S. aureus?
· Quais as principais características do Mycoplasma?
 Achados radiológicos:
· No derrame pleural o mediastino se apresenta desviado para o lado contrário do derrame e o RX está branco, assim como na condensação e preenchimento alveolar. (aparece uma manchinha do lado que está saudável, ela não é tão branca quanto a pneumonia)
· Na atelectasia o mediastino desvia para o mesmo lado da atelectasia, a imagem também é branca.
· A perda do contorno cardíaco (da nitidez) indica comprometimentodo lobo médio.
· Se uma área aparece totalmente preta, sem o contorno das costelas, pode ser indício de necrose, principalmente se for somente uma parte do lobo pulmonar.
· A pneumonia alveolar aparece branca e a intersticial aparece como um “emaranhado”, levemente transparente.
· No pneumotórax não é possível ver a trama vascular, é tudo preto.
· A hiperinsuflação apresenta os espaços intercostais aumentados e é possível a visualização da trama vascular. A via aérea está edemaciada e com muco (redução da via aérea)
	
	Vírus
	Chlamydia trachomatis
	Pneumococo
	S. aureus
	Mycoplasma
	Idade
	>1mês e <5anos
	1-3 meses
	>1 mês
	>3 dias
	>1 mês
	
Antecedentes
	
Contato com pessoa gripada
	
Parto simples, natural ou em vértice e mãe com corrimento.
	
-
	Infecção cutânea, ambiente hospitalar no último mês
	
Contato com pessoa com tosse
	
Quadro clínico
	Evolução rápida (espirros, prurido nasal, coriza, tosse e dispneia
	Evolução arrastada (passado de conjuntivite, secreção nasal, tosse e dispneia)
	
Evolução rápida
	
Evolução rápida
	
Evolução arrastada
	
Exame Físico
	
Febre variável, sintomas de VAS, crépitos, roncos e sibilos bilaterais
	
Pneumonia afebril do lactente, roncos, crépitos e sibilos localizados
	
Febre alta, comprometimento do estado geral, MV diminuído e crepitação
	
Febre alta, MV diminuído e crepitação
	Pode ou não ter febre. Tosse arrastada, crépitos, ronco e sibilos localizados
	Raio x
	Infiltrado intersticial
	Infiltrado intersticial
	Infiltrado alveolar
	Infiltrado intersticial/alveolar
	Infiltrado intersticial/alveolar