Pneumonias adquiridas na comunidade

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Pneumonias adquiridas na comunidade
1. Definição de pneumonia 
· A pneumonia é um processo inflamatório infeccioso – vírus, bactérias e até fungos que vai acometer as vias aéreas terminais e o parênquima pulmonar.
· O alvéolo com pneumonia vai ter exsudato inflamatório dentro, dificultando a ventilação. A perfusão continua adequada, mas a ventilação não – distúrbio entre ventilação/perfusão = distúrbio V/Q que leva aos sintomas, inclusive a hipoxia. 
· É um quadro agudo que acontece de horas até alguns dias, sendo que quanto mais precoce, mais grave é o caso.
· A pneumonia da comunidade aparece antes das 48h DIH, se aparecer depois disso será a pneumonia hospitalar.
2. Epidemiologia 
· Acomete mais os extremos de idade – menores de 5 anos e maiores de 65 anos;
· Homens;
· Período de outono e inverno;
· Principal causa de morte no mundo;
· Terceira causa de morte no Brasil;
3. Etiologia 
· Ambulatório: pneumococo (S. pneumoniae), Mycoplasma, Chlamydophila, H. influenzae e vírus 
· Enfermaria: pneumococo (S. pneumoniae), Mycoplasma, Chlamydophila, H. influenzae e Legionella 
· UTI: pneumococo (S. pneumoniae), Legionella, Staphylococo, H. influenzae, bacilos Gram-negativos e vírus 
Atenção: se precisar chutar, chuta no pneumococo. 
3.1 Particularidades 
3.1.1 Atípicos
· Mycoplasma: pega extremos de idade (criança e idoso). Paciente tem tosse seca, na otoscopia pode ter miringite bolhosa, pode ter anemia hemolítica, eritema multiforme (lesões em alvo) e pode fazer pneumonias em surtos (escolas, quarteis). 
· Legionella: pneumonia mais grave, que pode gerar hiponatremia pela SIADH, dor abdominal com alteração de transaminases, cefaleia e confusão mental. 
4. Fisiopatologia 
· Microbioma pulmonar – o pulmão não é estéril, existem microrganismos das vias aéreas superiores nas vias aéreas inferiores, mas a defesa pulmonar mantem tudo em níveis baixos e controlados. 
· A pneumonia reflete a uma injuria na defesa do hospedeiro, exposição a microrganismos muito virulentos ou alta carga patogênica do microrganismo.
· Mecanismo de contaminação: 
· O principal é a microaspiração de patógenos da orofaringe (da VA superior para a VA inferior, gerando o desequilíbrio). 
· Aspiração de conteúdo gástrico – após anestesia geral ou pessoa alcoolizada que vomita e faz broncoaspiração – Síndrome de Mendelson – faz uma pneumonite química e posteriormente pode ter uma pneumonia bacteriana. 
· Inação direta de gotículas – não é o principal 
· Via hematogênica – pacientes usuários de drogas ilícitas ou infecção a distância
5. Fatores de risco
· AVC, convulsão, etilismo, imunodeficiência, acidemia, uremia, IC, neoplasia, pneumopatia estrutural, tabagismo e hipoxemia.
6. Quadro clínico
· Tosse com expectoração (80%); 
· Dor torácica – principalmente com acometimento pleural;
· Dispneia;
· Sintomas constitucionais – febre, sudorese, prostração, mialgia e Delirium
· No idoso: não tem febre e não tem tosse – mas se apresenta confuso, com quedas, sem comer e descompensação da doença de base. O principal sinal é a taquipneia e redução da expansão torácica.
· Exame físico:
· Taquipneia e diminuição da expansão 
· Aumento do frêmito toracovocal 
· Macicez ou submacicez a percussão 
· Estertores, roncos, MV reduzido e pectoriloquia (quando fala 33 bem baixo e ausculta de forma alta, mostrando que a propagação do som está alta). 
· Buscar os focos de infecção, sinais neurológicos. 
7. Diagnóstico 
· Alteração respiratória – dispneia, dor torácica, expectoração. 
· Achado sistêmico; 
· Exame físico – alterações típicas 
· + exame de imagem alterado, principalmente RX. Encontra a opacidade típica com aerobroncograma compatível com PNM. 
7.1 No idoso
· Idoso prostrado, sem comer, desidratado – o raio x vai ter uma alteração pequena.
· Fazer hidratação no paciente com soro e repetir o raio x – aparecimento das opacidades pulmonares. 
7.2 Diagnóstico etiológico 
· Paciente ambulatorial: causada por pneumococo e agentes atípicos, não precisa fazer a busca ativa. 
· Enfermaria: pesquisar escarro, hemocultura e antígeno urinário (legionella e pneumococo).
· UTI: escarro, hemocultura, antígeno urinário (L e P), aspirado e painel viral (co-infecção de vírus com bactéria). 
7.3 Exames complementares 
7.3.1 Radiografia de tórax PA 
· Ajuda no diagnóstico inicial do paciente
· Indica a gravidade (focos de infecção). 
· Complicações (derrame pleural)
· Diagnosticos diferenciais 
· Não é possível identificar a etiologia a partir da imagem. 
 
Imagem consolidativa atrás da silhueta cardiaca, por isso é importante pedir rx em mais de uma incidÊncia. Esse é o sinal da coluna – a coluna tem que ser branca em campos superiores e conforme vai descendo, ela vai ter menos opacidade, mas nesse caso tem uma opacidade borrando a coluna.
· Imagem 1: consolidação clássica com a substituição do ar dos alvéolos – imagens opacas com apagamento dos vasos. O tamanho do pulmão permanece o mesmo e as cisuras estão na forma adequada. 
· Imagem 2: imagem menos típica. Opacidades acinares, algumas ficam mais confluentes mas não formam a consolidação = broncopneumonia. 
· Imagem 3: opacidades confluentes em campos superiores, densas, sugerindo escavação – tem que olhar pra história do paciente, isso é de tuberculose pulmonar.
· Imagem 4: margens bem definidas, arredondados = neoplasias. 
7.3.2 Ultrassonografia de tórax 
· Útil para a identificação inicial de uma consolidação. 
· Bom para identificar derrame pleural. 
· Ajuda a fazer a toracocentese. 
· Na imagem: broncogramas aéreos dinâmicos, que vai ajudar a procurar complicações. 
7.3.3 Tomografia de tórax 
· Tem maior acurácia para o dx. Usado para diagnósticos diferenciais;
· Bom para casos que tiverem complicações. 
· Importante em pacientes imunossuprimidos. 
7.3.4 Proteína C reativa 
· Marcador inflamatório útil para avaliar a resposta ao tratamento.
· Tem valor prognostico – se em 4 dias tiver uma queda de 50% quer dizer que o paciente está melhorando com o tratamento. 
7.3.5 Procalcitonina 
· Produzida pelas células parenquimatosas em reposta as toxinas bacterianas, não eleva em pneumonias virais.
· Quando estiver > 0,5 tem maior chance de ser pneumonia. 
· No final do tto (7 dias), se os valores < 90%, pode interromper.
7.3.6 Gasometria arterial
· SpO2 < 90% - só faz nesses pacientes. 
8. Estratificação de risco 
C – confusão mental
U – ureia > 50mg/dL
R – frequência respiratória ≥ 30 
B – baixa pressão: PAs < 90 ou PAd ≤ 60
65 – idade ≥ 65 anos 
Para cada um que for positivo, dar 1 ponto e fazer a somatória. 
	CURB 0-1
	CURB 2
	CURB 3-5
	Baixo risco, mortalidade baixa. 
Tratamento ambulatorial. 
	Risco moderado, realizar a internação. 
	Risco grave, internação com indicação de UTI. 
9. Critérios de internação 
9.1 Critérios de internação na enfermaria 
· CURB ≥ 2; 
· COX – comorbidades descompensadas, SatO2 < 90% e RX alterado. 
· PSO – psicossocial (baixa cognição), condições socioeconômicas e via oral (impossibilidade de usar a medicação em casa. 
9.2 Critérios de internação na UTI
· Fatores de internação da enfermaria +
· Critérios maiores: ventilação mecânica ou choque 
· Critérios menores: PAS < 90mmHg, FR > 30irpm, PaO2/FiO2 < 250, Ureia ≥ 50mg/dL, confusão, infiltrados multilobulares 
· 3 menores ou 1 maior = internação em UTI obrigatória 
10. Tratamento 
10.1 Tratamento ambulatorial – duração de 5 dias!
· Paciente jovem, que vai conseguir usar os fármacos, sem comorbidades, sem contraindicação ou alergias: beta-lactâmico ou macrolídeo. 
· Paciente idoso, com comorbidades, uso de atb nos últimos 3 meses ou tem alta resistência a macrolideo = associação de beta-lactâmico + macrolídeo ou usar quinolona respiratória (levofloxacina) 
10.2 Tratamento na enfermaria – duração do tratamento de 7 dias!
· Associação de beta-lactâmico + macrolídeo (por causa da legionella) ou quinolona respiratória isolada. 
· Se excluir a legionella, pode tratar em monoterapia com beta-lactâmico. 
10.3 Tratamento UTI – duração do tratamento é de 7 dias!
· Beta-lactâmico + macrolídeo ou beta-lactâmico + quinolona respiratória· O tratamento precisa ser combinado, não fazer monoterapia. 
· Se o paciente tiver fator de risco para pseudomonas (DPOC com VEF1 baixa, bronquiectasia, fibrose cística, neutropenico, uso de corticoide recente, antibioticoterapia nos últimos 30 dias ou internação nos últimos 7 dias) precisa dar atb anti-pseudomonas: meropenem, tazosim, cefepime. 
11. Prevenção 
· Vacinas: pneumocócica, influenza (principalmente nos extremos de idade). 
· Cessar tabagismo, etilismo, usuários de droga.
· Em crianças com disfagia cuidar pra não broncoaspirar.
Pâmela Martins Bueno – Pneumonias da comunidade