Abordagem Inicial do Trauma (ABCDE)

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Abordagem Inicial do Trauma (ABCDE) 1
Abordagem Inicial do Trauma 
(ABCDE)
Type Aula ao Vivo
Date
Especialidade Cirurgia Geral
Material
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Distribuição Trimodal das Mortes → o primeiro pico ocorre nos primeiros 
segundos ou minutos após o trauma, devido apneia, lesões graves do 
cérebro ou medula espinal alta ou ruptura do coração, aorta ou grandes 
vasos, sendo evitadas por medidas de prevenção primária → o segundo pico 
ocorre em minutos a horas, devido causas identificáveis e tratáveis, como 
hematomas sub/epidural, hemopneumotórax, lesões esplênicas graves, 
lacerações hepáticas, fraturas pélvicas e/ou múltiplas lesões → e o 
terceiro pico ocorre vários dias a semanas após o trauma, devido sepse e/ou 
disfunção de múltiplos órgãos/sistemas.
 Atendimento Pré-Hospitalar
A primeira medida ao chegar numa cena de múltiplas vítimas de trauma é 
garantir a segurança do local, com o intuito de prevenir mais vítimas.
É essencial classificar as vítimas de acordo com o tipo de tratamento 
necessário, gravidade de lesão, possibilidade de sobrevida e recursos 
disponíveis → para que consiga salvar o máximo de vidas. 
Múltiplas Vítimas: numero de doentes e gravidade não excedem capacidade 
hospitalar → atender primeiro os doentes com risco iminente de morte e com 
traumas multissistêmicos. 
Vítimas em Massa: numero de doentes e a gravidade excedem a capacidade 
hospitalar → atender primeiros os doentes com maior possibilidade de 
sobrevida (menor gasto de tempo, equipamento, recursos e pessoal).
PHTLS (Atendimento Pré-Hospitalar ao Trauma) - XABCDE
@January 23, 2023
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X: significa sangramento ativo exsanguinante → aqueles importantes que 
podem levar à morte por exsanguinação em poucos minutos se não 
controlados de imediato. 
O ABCDE deve ser avaliado em 10 segundos.
A: via aérea com restrição do movimento da coluna.
B: ventilação e respiração.
C: circulação com controle da hemorragia.
D: disfunção, avaliação do estado neurológico.
E: exposição, controle do ambiente → despir completamente o doente, mas 
prevenindo hipotermia. 
Avaliação Primária - ABCDE do Trauma
O objetivo é identificar e tratar prioritariamente lesões com risco vida.
 A - Avaliação da Via Aérea Com Restrição da Coluna Cervical
Coluna Vertebral: o foco principal do A é a via aérea, mas a coluna é 
importante se necessidade de intubação, pois pode inferir no prognóstico 
caso haja alguma fratura cervical → proteger a coluna colocando colar, 
coxins laterais e prancha rígida → até o colar ser colocado ou se 
necessário abri-lo ou retirá-lo (para IOT ou exame cervical), a coluna deve 
ser estabilizada com as mãos → a avalição da coluna e a retirada dos 
dispositivos de proteção são feitos na avaliação secundária.
Via Aérea: sempre iniciar avaliação com a patência das vias aéreas → 
buscar sinais de obstrução e detecção de corpos estranhos, 
identificação de fraturas de face/mandíbula, fraturas de traqueia/laringe, 
entre outras lesões que poderiam obstruir → se consegue se comunicar 
verbalmente, dificilmente há obstrução de VA que represente risco 
imediato, mas deve ser realizado reavaliações constantes → se não 
conseguir verbalizar e a escala de coma de Glasgow seja ≤ 8, há um 
comprometimento do A e uma via aérea definitiva (tubo alocado na 
traqueia com balonete conectado a sistema de ventilação assistida com O2 
a 100%, preferencialmente IOT) deve ser estabelecida → inicialmente, a 
manobra de elevação da mandíbula ou elevação do mento são 
suficientes, mas caso intubação difícil ou contraindicada, deve ser 
estabelecida via aérea cirúrgica com cricotireoidostomia → deve-se evitar 
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movimentação excessiva da coluna cervical → atentar para pacientes 
inconscientes com TCE, abuso de substâncias, lesões 
torácicas/cervicais, queimaduras faciais (lesão por inalação: pelos nasais 
chamuscados indicam queimadura de VA), vômitos, trauma maxilofacial 
importante → caso a obstrução não melhore após desobstrução da VA, 
pode haver trauma torácica com fratura de arcos costais causando dor 
importante ventilatório-dependente, com ventilação rápida e superficial, 
causando hipoxemia; lesões acima de C3 (disfunção diafragmática); lesões 
abaixo de C3 (perda da contratilidade da musculatura intercostal e 
abdominal para respiração).
Elevação do Mento e Tração da Mandíbula: chin lift para estabelecer VP; 
deve-se evitar hiperextender o pescoço ao usá-la → jaw thrust para 
estabelecer VA; se usada com suporte de O2 com ambu, pode ter melhor 
vedação e ventilação mais adequada. 
Cânula Nasofaríngea: inserida na narina e passada suavemente para a 
orofaringe posterior após lubrificação para melhor inserção → se com 
fratura de face podem ter fratura de placa crivosa (sinal do guaxinim, sinal 
de Battle, rinorreia ou otorreia - fístulas liquóricas), e a introdução de 
cânulas nasais podem passar para o interior de crânio.
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Cânula Orofaríngea (Guedel): mais usada que a nasofaríngea, pelos 
menores ricos → inserir com parte curva para cima até o palato mole e 
depois girá-la em 180°, até encaixar sobre a língua → não usar em 
crianças (preferir nasofaríngea), pois pode provocar lesão de boca e 
faringe. 
Dispositivo Extraglóticos e Supraglóticos: usados de forma transitória, 
quando paciente precisa de VA avançada, mas material indisponível ou IOT 
sem sucesso → há a máscara laríngea e o combitubo.
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Cricotireoidostomia por Punção: situação de extrema urgência → 
inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireóidea → é 
rápida, mas temporária → deve-se usar um abocath (Jelco) de grosso 
calibre (12-14 para adultos; 16-18 para crianças) e inserir pela membrana 
cricotireóidea, em 45° e progredir em direção à traqueia → um cateter é 
conectado a uma fonte de O2 a 15L/min, podendo ser oxigenado por 30-45 
min sob essa forma, devido acúmulo lendo e gradativo de CO2. 
Para estabelecer uma VA definitiva, segue-se os mesmos princípios do 
ABCD da avaliação → A: impossibilidade de manter VA pérvia (lesão por 
inalação, fraturas faciais, hematomas retrofaríngeos, lesões de 
traqueia/laringe, hematoma cervical, estridores, queimadura de face) → B: 
incapacidade de manter oxigenação adequada pela suplementação de O2 
por máscara ou presença de apneia → C: obnubilação ou agitação 
resultante de hipoperfusão cerebral; choque hemorrágico → D: obnubilação 
por TCE com necessidade de ventilação assistida (ECG ≤ 8), atividade 
convulsiva sustentada e necessidade de proteger VA inferior de aspiração 
de sangue ou vômito. 
Intubação Orotraqueal: via preferida para proteger VA, sempre sendo a 
primeira a se tentar → sequência rápida: usa-se alguns mnemônicos 
sendo “os 7 P’s“, “STOP” e “MAID”, os dois últimos dentro do primeiro P 
(preparação) → pre-oxigenação: com O2 a 100%, acoplando bolsa-
válvula-máscara com as mãos na posição C e E; evitar ambuzar, pois 
aumenta a distensão gástrica e broncoaspiração devido estimulação do 
reflexo de vômito no ato da intubação → otimização da pré-intubação: 
certificar que os passos anteriores foram cumpridos e corrigir o que for 
necessário → paralisia com indução: usar droga indutora (ex: etomidato 
0,3 mg/kg) ou sedativo, de acordo com o protocolo do hospital; depois 
administrar bloqueador neuromuscular (ex: succinilcolina 1-2 mg/kg: deve 
ser usada com cautela se lesões musculares graves por esmagamento ou 
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queimaduras, pelo risco de hipercalemia, além de ser evitada se DRC, 
paralisia crônica e doença neuromuscular crônica) → posicionamento: 
posicionar laringoscópio com a mão não dominante sobre o canto da rima 
labial direita, afastar a língua da direta para esquerda e introduzir até 
visualizar a epiglote; apoiar a lâmina na valécula, tracionando de forma a 
garantir visualização das cordas vocais → intube doente por via 
orotraqueal → cuidados pós-intubação: checar posição dotubo com 
ausculta epigástrica e bases pulmonares, checar satO2 e curva de 
ventilação. 
Cricotireoidostomia Cirúrgica: não é a melhor garantia de VA cirúrgica, 
pois tem risco de estenose de traqueia e não pode ser mantida por > 24-
72h, devendo ser realizada conversão para traqueostomia.
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Traqueostomia: tem muitas indicações, sendo uma pacientes 
politraumatizados na sala de politrauma ou com IOT prolongada, pelo risco 
de lesão de glote e estenose de traqueia a partir do 5º dia → passo a passo 
semelhante ao da crico, mudando apenas localização (1-2 cm abaixo da 
cartilagem cricoide: menor risco de estenose traqueal).
B - Respiração e Ventilação
Todo paciente vítima de trauma deve receber O2 suplementar → se n]ao 
intubado, deve ser feito com máscara facial com reservatório com O2 a 
100% com fluxo 10 L/min → monitorar a SatO2.
Deve-se realizar inspeção de pescoço (ingurgitamento das veias 
jugulares) e tórax (lesões externas e expansibilidade), palpação 
(crepitações por enfisema subcutâneo, deformidades de costelas ou dor por 
fraturas), percussão (alterações do som claro pulmonar, como macicez ou 
hipertimpanismo) e ausculta (presença dos murmúrios vesiculares).
Sempre procurando pneumotórax, pneumotórax hipertensivo, 
pneumotórax aberto, lesões traqueal ou brônquica.
C - Circulação e Controle de Hemorragias
Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco: principal causa de óbitos evitáveis 
é a hemorragia → após excluir pneumotórax hipertensivo como causa de 
choque, considerar a hipotensões após trauma sendo por perda severa de 
sangue → nível de consciência: alterado se redução do volume total de 
sangue e da perfusão cerebral → perfusão da pele: palidez ou cianose, 
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extremidades frias e sudoreico → pulsos: taquicardia e baixa amplitude 
(fino).
Choque Hipovolêmico: há uma resposta compensatória da circulação, 
com vasoconstrição da circulação cutânea, muscular e visceral para 
preservar fluxo para rins, coração e cérebro; além de aumento da FC (não 
se aplica a atletas, uso de BB e idosos), afim de preservar o DC; também há 
liberação de catecolaminas que aumenta a resistência vascular 
periférica, aumentado a pressão diastólica e reduzindo a pressão de pulso 
→ Após o A e o B, deve-se instalar 2 acessos periféricos calibrosos para 
infundir volume e compressão direta de sangramentos ativos → caso 
não seja possível acesso periférico, deve ser considerado punção 
intraóssea (principalmente em crianças) ou cateterização de acesso 
central (veia femoral, jugular ou subclávia).
Hemorragia: a externa é identificada na avaliação primária por visualização 
direta e deve ser tratada com compressão direta sobre ferimento; 
torniquetes são efetivos em exsanguinação maciça por sangramento em 
extremidades, mas contraindicados por causar lesão isquêmica → indireta 
tem como principais áreas o tórax, abdome, retroperitôneo, pele e ossos 
longos; avaliar escoriações, traumas penetrantes e equimoses abdominais; 
se sinal do cinto de segurança e dor à palpação abdominal, é certeza de 
laceração de vísceras ocas (principalmente delgado); pelve instável, 
dolorosa à palpação ou “em livro aberto”, deve ser feita estabilização pélvica 
com lençol na altura dos trocanteres maiores do fêmur. 
Classificação Fisiológica: representam um grau de hemorragia e serve 
para guiar início do tratamento 
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Manejo Inicial: reposição volêmica inicial, habitualmente, é de 1L de 
soluções cristaloides isotônicas e aquecidas (37-40° C) para adultos e 
20 mL/kg em crianças com < 40kg → reposição precoce de sangue e 
hemoderivados deve ser considerada se classe III e IV → em traumatismo 
penetrante com hemorragia ativa, postergar a reposição volêmica agressiva 
até controle definitivo da hemorragia pode evitar sangramentos adicionais: 
aceitar PAM entre 50-60 mmHg como hipotensão permissiva. 
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Transfusão: hemoderivados são indicados inicialmente nos choques III e IV 
e quando não há resposta definitiva ao volume → regra 1:1:1 → 1 
concentrado de hemácia, 1 plasma fresco congelado e 1 concentrado de 
plaquetas → protocolo de transfusão maciça: indicado para (1) choque 
grau IV, (2) ABC escore ≥ 2 pontos; realizar com > 4 CH na primeira hora + 
> 10 CH nas primeiras 24h → coagulopatia no trauma: traumas e 
hemorragias severas consomem fatores de coagulação e podem levar 
precocemente à coagulopatia , mas a reposição maciça de fluidos com 
posterior diluição de plaquetas e demais fatores, bem como os efeitos da 
hipotermia, contribuem para aumentar distúrbios de coagulação → ácido 
tranexâmico: agente antifibrinolítico, evita a lise do coágulo e não altera 
INR ou TTPA; 1ª dose de 1g (40 amp de 250mg) em bolus EV em 10 min, 
podendo ser feito até 3h do trauma; 2ª dose com 1g EV nas 8h 
subsequentes. 
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Controle da Diurese: melhor parâmetro para avaliar função tecidual → 
passar sonda vesical de demora, objetivando diurese > 0,5 mL/kg/h em 
adultos e > 1 mL/kg/h em crianças durante a reposição → sondagem é 
contraindicada se sangue no meato uretral, equimose ou hematoma 
escrotal/perineal, retenção urinária ou fratura pélvica.
D - Déficit (Avaliação Neurológica)
O nível de consciência, tamanho e reação pupilar, identificam sinais de 
lateralização ou lesão medular → outros sinais de lesão medular que 
podem ser identificados num primeiro momento são priapismo e hipotonia 
de esfíncter anal, que associados à bradicardia e hipotensão, indicam 
disautonomia secundária a um choque medular. 
Escala de Coma de Glasgow: indica diminuição de perfusão cerebral ou 
lesão cerebral direta → estados como hipoglicemia e uso de 
álcool/drogas podem alterar estado de consciência.
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E - Exposição
Avaliar hipotermia ou algo que não está visível.
Exposição total, com avaliação do dorso, períneo e áreas antes cobertas.
Na hora de avaliar o dorso, aproveitar para palpar coluna, tirar a prancha, 
fazer toque retal se necessário, etc → na teria, todo esse resto faz parte 
da avaliação secundária.
Medidas Auxiliares ao Exame Primário
Monitorização Não Invasiva: no monitor cardíaco, pode visualizar FC, PA, 
eletrocardioscopia, FR, SatO2 e temperatura. 
Sondagem Urinária: realizada na ausência de contraindicações → principal 
parâmetro para avaliar perfusão tecidual e permite avaliar hematúria. 
Sondagem Gástrica: no REMIT há aumento das catecolaminas (sistema 
adrenérgico), que causa gastroparesia → isso pode gerar vômitos, com risco de 
broncoaspiração → a sondagem reduz distensão gástrica e pesquisa 
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hemorragia do TGI → contraindicada se sinal do Guaxinim, de Battle, 
otorreia/otorragia, rinorreia; que indicam fratura de base de crânio. 
Radiografias: podem ser essenciais para alguns diagnósticos, mas não devem, 
em hipótese alguma, atrasar a reanimação do doente ou transferência para 
tratamento definitivo → realizados na própria sala de trauma ou após avaliação 
primária e estabilização hemodinâmica.
FAST, eFAST e lavado peritoneal diagnóstico: ajudam no reconhecimento de 
sangramento intra-abdominal → eFAST pode diagnosticar pneumotórax, 
hemotórax e tamponamento cardíaco.
Avaliação da Necessidade de Transferência do Paciente
Se indicada, não deverá ser retardada por nenhum motivo, salvo o manejo 
clínico para estabilizar o doente.
Exames complementares devem ser usados com parcimônia, para ressuscitar, 
estabilizar e garantir uma transferência segura até o serviço de 
referência.
Exame Secundário
Consiste em uma história clínica mais detalhada, bem como o exame físico 
→ pode começar depois do exame primário ou, até mesmo, simultaneamente, 
desde que não haja prejuízo à avaliação primária.
Exame Físico: deve ser detalhado e sistemático → cabeça, estruturas 
maxilofaciais, coluna cervical e pescoço, tórax, abdome e pelve, 
períneo/reto/vagina,sistema musculoesquelético e sistema neurológico.
Investigar o mecanismo de trauma, presença de outras vítimas, gravidade do 
quadro de cada uma delas e outras informações trazidas pela equipe de 
transporte ou pré-hospitalar → mnemônico AMPLA.
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Na avaliação secundária que em teoria devemos retira colar e prancha → 
paciente consciente + Glasgow 15 + sem dor cervical + exame físico 
confiável → mesmo com todos os critérios, deve manter o colar se o 
mecanismo de trauma for de alta energia, até complementação com exame 
de imagem → indicações de TC (alto risco de lesão cervical): > 65 anos, 
parestesia em extremidades, traumas de alta energia (quedas > 1m, colisão 
automobilística, morte na cena), incapacidade de rodar pescoço 45° para os 
lados. → caso não haja TC, podemos fazer uso de uma radiografia com AP, 
perfil e odontoide (“boca aberta”).
A prancha se destina muito mais a imobilização para o transporte, sendo que 
tão logo terminarmos a avaliação primária e realizarmos a avaliação secundária 
ela deve ser retirada → se suspeita de lesão de coluna, o paciente será 
movimentado em bloco, não necessitando da prancha → retirar sempre e 
precoce pelo risco de lesões por pressão. 
Medidas Auxiliares ao Exame Secundário: urografia; broncoscopia; EDA; 
colonoscopia; ECO transesofágico; TC; radiografia fora da sala do trauma → 
por serem, em boa parte, exames complexos, não são encontrados “em 
qualquer lugar” e, por isso, devemos saber a hora certa de transferir.
Situações Especiais
A sequência da avaliação primária nunca vai mudar, sempre será ABCDE, 
mas algumas populações têm particularidades anatômicas e fisiológicas 
que podem confundir. 
Gestantes
O melhor tratamento para o feto é tratar bem a mãe → se precisar 
tomografar, operar, transfundir a mãe, vamos fazê-lo sem pensar demais.
Se houver recursos para avaliação do feto em nosso hospital (obstetrícia, 
cardiotocografia), eles devem ser acionados precocemente, pois podem nos 
ajudar na avaliação primária → BCF acelerados, por exemplo, são um dos 
parâmetros mais precoces de choque materno → nunca devemos mudar a 
ordem do ABCDE e atrasar o tratamento da mãe para realizar exames da 
avaliação secundária fetal.
Abdome: útero é intrapélvico até 12 semanas, a partir daí, cresce, 
espremendo os outros órgãos → para o trauma contuso e penetrante, as 
demais vísceras estão mais protegidas, enquanto o útero está mais 
exposto e é um dos principais acometidos. 
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A: TGI tem menor motilidade na gestação, o risco de broncoaspiração 
durante a intubação é maior.
B: diafragma da gestante é mais elevado, cuidado na hora de drenar o 
tórax.
C: são alterações normais da gestação a anemia dilucional, hipotensão e 
taquicardia → grávida é hipervolêmica, pois o corpo está se preparando 
para perder sangue no parto → pode perder 1200-1500 ml antes de 
apresentar sinais de choque → desviar o útero para esquerda para 
diminuir a compressão da veia cava → descolamento de placenta e 
rotura uterina podem sangrar muito e ser fonte de choque, devendo atentar 
para sangramentos via vaginal, já na avaliação primária.
D e E: sem alterações significativas em relação à paciente não gestante. 
Abordagem Inicial ao Trauma (ABCDE) CIR
Crianças
Têm menor massa, então a transmissão da mesma energia vai ter efeitos 
maiores do que em um adulto com massa maior.
Têm o esqueleto mais flexível, então a energia do trauma é mais absorvida 
pelos órgãos internos.
A: mais cabeçuda, tem a língua proporcionalmente maior e epiglote mais 
anteriorizada → mais difícil de alinhar a via aérea para intubação → deve 
ser colocado coxim sob o tronco para correto alinhamento da via aérea e da 
coluna → não pode fazer cricotireoidostomia cirúrgica em < 12 anos → 
regra do tubo endotraqueal das crianças: tubo criança = (idade/4) + 4 
(sem cuff) ou + 3,5 (com cuff) → dica prática mais fácil e aproximada: 
diâmetro do tubo = diâmetro da narina da criança.
B:pode ter lesões graves internas no tórax sem nenhuma fratura de costela 
→ cada faixa etária tem uma FR esperada → se precisar fazer 
toracocentese de alívio, ainda é usado o espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular.
C: muito mais difícil pegar acesso venoso em crianças → acesso 
intraósseo como opção precoce → PA e FC normais também serão de 
acordo com a idade → regrinha: PAS média = 90 mmHg + 2 x idade e PAS 
mínima = 70 mmHg + 2 x idade → bolus de cristaloide de 20 ml/kg → caso 
sem resposta, partir para hemoderivados, mantendo o mesmo raciocínio 
dos adultos.
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D: quase nada muda, apenas a resposta verbal da ECG.
E: maior superfície corporal e, portanto, mais facilidade em perder calor → 
mais cuidado ainda com a hipotermia.
Sempre da suspeita de abuso e dos padrões de maus-tratos: 
hematomas e equimoses com cores diferentes, história não compatível com 
lesões, diversas idas ao PS e acompanhante que se recusa a sair de perto 
do paciente.
Idosos
São mais frágeis, possuem menor reserva fisiológica, mais comorbidades e 
menor agilidade (reflexos mais lentos), que os 
deixam suscetíveis a lesões mais graves mesmo com mecanismos 
não tão intensos. 
Usam vários medicamentos que podem mascarar nosso exame físico 
(betabloqueadores) e intensificar sangramentos (anticoagulantes e 
antiagregantes).
A: podem ter rigidez e menor mobilidade da coluna cervical, o que pode 
atrapalhar na intubação → cuidado com dentaduras que podem ser 
broncoaspiradas ou engolidas.
B: queda é o mecanismo mais comum, e, pela fragilidade do sistema 
osteomuscular, as fraturas de costelas são muito comuns, podendo levar a 
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diversas complicações, como hemopneumotórax, dor crônica, dificuldade de 
ventilação, infecção pulmonar secundária e morte.
C: prevalência de HAS é alta → pode ser hipertenso de base, então cuidado 
com uma pressão normal, pode significar hipotensão → sempre considerar 
o uso de BB e anticoagulantes, bem como outras condições que não o 
trauma serem responsáveis pelo choque.
D: têm atrofia de massa encefálica e maior fragilidade vascular, implicando 
em maior propensão à TCE → se falta massa encefálica, o encéfalo fica 
mais móvel dentro da calota, chacoalha mais e rompe vasos mais 
facilmente → quadros demenciais de base, então interpretar a ECG com 
base no status prévio.
E: devido à menor reserva fisiológica, pele mais fina, perda de gordura e 
atrofia de musculatura, estão mais propensos à hipotermia.
Sempre lembrar que idosos também podem ser vítimas de maus tratos e 
violência doméstica → lesões com vários estágios de evolução, 
incompatíveis com mecanismo e histórias mal contadas são aspectos 
comuns à violência contra idosos, crianças e mulheres.