Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

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Geovana Sanches, TXXIV 
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) 
 
DEFINIÇÃO 
O TDAH é um distúrbio comportamental do 
neurodesenvolvimento, caracterizado por padrão 
persistente de dificuldades atencionais, controle 
insatisfatório de impulsos e hiperatividade com 
excessiva atividade motora. 
Tais dificuldades não são compatíveis com 
o estágio de desenvolvimento do indivíduo, 
causando-lhe prejuízos funcionais. 
Curso do transtorno 
 
• Início na infância 
o Predomínio dos sintomas de 
hiperatividade 
o Difícil distinguir antes dos 4 anos 
o Mais facilmente diagnosticado com 
a criança no Ensino Fundamental 
(dos 6 aos 15 anos), devido a piora 
no curso 
• Persistência na adolescência e vida adulta 
o Predomínio da desatenção na 
adolescência, prejudicando o 
rendimento escolar 
o Na vida adulta, os sintomas de 
hiperatividade se tornam mais 
sutis, predominando a desatenção, 
com dificuldades no planejamento 
e cumprimento de prazos 
• As manifestações devem estar presentes 
em mais de um ambiente e contexto social 
 
PREVALÊNCIA 
• 5% das crianças e 2,5% dos adultos 
• No Brasil: 0,9 a 17,9% 
• Predomínio no sexo masculino 
o M 1:2,4 H 
o Indaga-se a relação dessa 
prevalência pela sintomatologia 
mais exacerbada nos meninos, 
fazendo com que haja maior 
procura por serviços de saúde 
 
FATORES DE RISCO 
• Temperamentais 
o Redução do controle ou contenção 
 
o Redução da inibição 
comportamental 
o Afetividade negativa e/ou maior 
busca por novidades 
• Ambientais 
o Tabagismo na gestação 
o História de abuso infantil 
o Negligência 
o Maus tratos 
o Múltiplos lares adotivos 
o Infecções ou exposição ao álcool e 
drogas no intraútero 
o Complicações da gestação, parto e 
primeira infância 
o Muito baixo peso ao nascer (< 
1.500g) 
• Genéticos e Fisiológicos 
o Hereditariedade substancial, com 
média estimada de 76% – é 
frequente o encontro de parentes 
de 1º grau com o transtorno 
o Os genes associados ao transtorno 
codificam: 
§ Transportador de dopamina 
(DAT) 
§ Transportador de 
Noradrenalina (SLC6A2) 
§ Receptor D2 de dopamina 
(DRD2) 
§ Receptor D4 de dopamina 
(DR4) 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Córtex pré-frontal e circuitos para os 
gânglios da base são críticos para função 
executiva, manter atenção e exercer 
inibição frente a estímulos sensoriais 
• Em indivíduos com TDAH: córtex pré-
frontal mesial direito com ativação 
diminuída durante tarefas que requerem 
inibição de uma resposta motora 
planejada e tempo para resposta motora a 
um estímulo sensitivo 
 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
• RM de crânio funcional demonstra 
atividade reduzida do córtex pré-frontal 
direito e núcleo causado esquerdo durante 
uma tarefa que exija resposta motora a 
uma pista sensorial 
 
QUADRO CLÍNICO 
 O quadro clínico do TDAH se baseia em três 
sintomas principais – desatenção, hiperatividade e 
impulsividade, os quais podem aparecer em 
conjunto ou isoladamente. 
 
Desatenção • Divagação em tarefas 
• Falta de persistência 
• Dificuldade em manter 
o foco 
• Desorganização 
• “Parece não ouvir” 
• “Não consegue 
terminar as atividades” 
• “Sonha acordado” 
• “Costuma perder as 
coisas” 
 
Hiperatividade 
 
• Atividade motora 
excessiva não 
apropriada 
• Remexer, batucar ou 
conversar em excesso 
• “Sempre ligado e em 
movimento” 
• “Age como se tivesse 
um motorzinho” 
 
Impulsividade • Ações precipitadas 
• Ausência de 
premeditação 
• Elevado potencial de 
danos 
• Desejo de recompensas 
imediatas 
• Incapacidade de 
postergar a gratificação 
• Dificuldade para 
esperar sua vez 
• Interrupção ou 
intromissão na 
conversa de outras 
pessoas 
 
 
O início do quadro ocorre antes dos 12 
anos e os sintomas são persistentes, interferindo 
no funcionamento social, acadêmico ou 
profissional do indivíduo. Além disso, estão 
presentes em dois ou mais ambientes e não 
podem ser mais bem explicados por outro 
transtorno mental. 
Classificação da gravidade 
 A gravidade do quadro atual (últimos seis 
meses) deve ser especificada durante a avaliação 
do paciente, podendo ser classificada em: 
• Leve: poucos sintomas presentes além 
daqueles necessários para fazer o 
diagnóstico, havendo pequeno prejuízo no 
funcionamento social ou profissional 
• Moderado: sintomas ou prejuízo funcional 
entre leve e grave 
• Grave: muitos sintomas presentes além 
daqueles necessários para fazer o 
diagnóstico ou são particularmente graves, 
havendo prejuízo acentuado no 
funcionamento social ou profissional 
 
TRIAGEM 
 Diante a suspeita de TDAH, deve-se realizar 
a triagem a partir do SNAP-IV, o qual consiste em 
uma série de 18 questionamentos acerca dos 
sintomas do TDAH. Baseia-se nos critérios do 
DSM-V e devem ser respondidos pelo 
acompanhante. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico do TDAH é clínico, baseado 
na anamnese, informações coletadas com os pais 
e escola, e no exame da criança. Os critérios 
utilizados são o DSM-5 e o CID. 
 É importante avaliar a presença de 
comorbidades, ou seja, associação com outros 
distúrbios. Uma das principais no TDAH é o 
transtorno opositor desafiante (TOD), que pode 
estar presente em até metade dos pacientes. Esse 
distúrbio é caracterizado por humor raivoso ou 
irritado, conduta questionadora e desafiante com 
relação a regras e figuras de autoridade. 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
DSM-5 
Item imprescindível: presença dos sintomas por 
ao menos 6 meses, em dois ou mais ambientes 
Desatenção 
Presença de 6 ou mais dos seguintes 
sintomas por pelo menos 6 meses em grau 
inconsistente com o nível de desenvolvimento, 
com impacto diretamente negativo nas 
atividades sociais, acadêmicas e/ou 
profissionais: 
1. Frequentemente não presta atenção em 
detalhes ou comete erros por descuido 
2. Dificuldade de manter a atenção em 
tarefas ou atividades lúdicas 
3. Frequentemente não segue instruções 
até o fim // não consegue terminar 
trabalhos, tarefas 
4. Dificuldade frequente para organizar 
tarefas e atividades 
5. Evita, não gosta ou reluta em se envolver 
em tarefas que exijam esforço mental 
prolongado 
6. Perde coisas necessárias com certa 
frequência: carteira, chaves, 
documentos 
7. Facilmente distraído por estímulos 
externos 
8. Esquecido em relação a atividades 
cotidianas 
 
Hiperatividade e impulsividade 
Presença de 6 ou mais dos seguintes 
sintomas por pelo menos 6 meses em grau 
inconsistente com o nível de desenvolvimento, 
com impacto diretamente negativo nas 
atividades sociais, acadêmicas e/ou 
profissionais: 
1. Frequentemente remexe ou batuca as 
mãos e pés ou se contorce na cadeira 
2. Levanta-se da cadeira em situações em 
que se espera que permaneça sentado 
3. Corre ou sobe nas coisas em situações 
em que é inapropriado 
4. Incapaz de brincar ou se envolver em 
atividades de lazer calmamente 
5. “Não para”, agindo como se o “motor 
estivesse ligado” 
6. Fala demais, com grande frequência 
7. Deixar escapar uma resposta antes que 
a pergunta tenha sido concluída 
8. Têm dificuldade para esperar sua vez 
9. Frequentemente interrompe ou se 
intromete 
 
 
 O termo “Transtorno Hipercinético” (TH) é 
empregado no CID-10, se referindo a mesma 
alteração. 
Avaliação clínica 
• Histórico com informações sobre 
comportamento na escola e em casa 
• Afastar outras etiologias que possam 
interferir no aprendizado e/ou 
comportamento, como apneneia do sono e 
tireoidopatias 
• Investigação da presença de outros 
transtornos psiquiátricos comórbidos 
o Transtornos Ansioso 
o Transtornos do Humor 
o Transtornos de Aprendizagem 
• Investigação a alterações em capacidade 
auditiva, visual e no sono 
• Testes psicométricos para compreender 
dificuldades específicas da criança 
• EEG (eletroencefalograma) e exames de 
imagem (TC de crânio ou RM de encéfalo) 
não apresentam valores preditivos 
suficientes 
Classificação 
 De acordo com a predominância de 
sintomas, os pacientes com TDAH podem ser 
classificados emtrês grupos: 
1. Predominantemente Desatento 
o H:M ou M > H (depende do estudo) 
o Como há predomínio dos sintomas 
de desatenção nas meninas, elas 
são menos diagnosticadas, tendo 
em vista que causam menor 
desconforto social quando 
comparado a hiperatividade 
2. Predominantemente Hiperativo / 
Impulsivo 
o 2 a 9x mais prevalente nos meninos 
3. Combinado 
 
COMORBIDADES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Aproximadamente 30 a 50% dos pacientes 
possuem alguma comorbidade psiquiátrica 
associada. Além disso, não é incomum o engano 
entre TDAH e outros transtornos. 
Neuropsiquiátricos 
• Transtorno de oposição desafiante 
• Transtorno explosivo intermitente 
• Transtorno específico de aprendizagem 
o Discalculia 
o Dislexia 
• Deficiência intelectual 
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• Transtorno do espectro autista 
• Transtorno de ansiedade 
o Ansiedade generalizada 
o Obsessivo-compulsivo 
o Ansiedade de separação / Recusa 
escolar 
• Transtornos do humor 
o Depressivo 
o Bipolar 
• Transtorno de personalidade 
• Abuso de substâncias 
Outros 
• Doenças crônicas: asma, alergia, câncer, 
enxaqueca, diabetes mellitus 
• Distúrbios do sono 
o Apneia, principalmente secundário 
a hipertrofia de adenoide 
o Terror noturno 
o Pesadelos 
• Distúrbios de ajustamento secundário a 
grandes estresses familiares (divórcio dos 
pais, morte de familiar, violência 
doméstica, uso de drogas pelos pais) 
• Déficit auditivo ou visual 
• Intoxicação por chumbo 
 
TRATAMENTO 
 Não existe cura para o TDAH, sendo a meta 
o controle dos sintomas. 
O tratamento é multimodal, abrangendo 
todos os aspectos do transtorno, tais quais os 
prejuízos sociais e escolares, as comorbidades e os 
conflitos familiares. Para isso, indica-se 
psicoterapia (em geral, Terapia Cognitivo 
Comportamental) e o uso de medicamentos. 
Para maior efetividade no tratamento, faz-
se necessário um trabalho conjunto da família, 
escola e dos profissionais da saúde, criando 
ambientes calmos e livre de distrações. 
 
Idade Pré Escolar (0 a 6 anos) ou Sintomas 
Leves ou Prejuízo restrito a 01 ambiente 
 
• 1ª Linha: Terapia Comportamental 
dirigida aos pais e/ou professores 
• Prescrição de Estimulante apenas caso 
as intervenções comportamentais não 
produzam melhora e os sintomas 
continuem a causar prejuízo funcional 
 
 
Idade Escolar (6 a 11 anos) e Adolescentes (12 
a 18 anos) 
 
• Tratamento Medicamentoso + Terapia 
Comportamental 
 
Terapias não farmacológicas 
Terapia cognitivo comportamental 
• Identifica os comportamentos que 
comprometem a vida da criança 
• Modifica o ambiente físico e social para 
modificar o comportamento e melhorar as 
habilidades prejudicadas 
Terapia Dirigida aos Pais (Treinamento Parental) 
• Melhora a atmosfera emocional da família 
• Visa desenvolver as habilidades dos pais de 
modificar o comportamento da criança e 
de melhorar a sua capacidade de regular o 
seu próprio comportamento 
• Os pais devem ser orientados a darem 
ordens eficazes, como por exemplo: 
o Fazendo contato visual com a 
criança 
o Evitando dar várias ordens ao 
mesmo tempo 
o Verbalizar as ordens de modo 
positivo 
Intervenções na escola 
• Colocar a criança em uma classe pequena 
• Acomodar a criança na primeira fila de 
carteiras 
• Solicitar menor quantidade de tarefas, 
separadas por intervalos 
• Solicitar tarefas que tenham novidade e 
variedade 
• Prolongar o prazo para entrega das tarefas 
(porém, sem facilitações) 
Medicamentos 
Os psicoestimulantes são as drogas mais 
utilizadas no tratamento do TDAH, aumentando a 
disponibilidade sináptica de noradrenalina e 
dopamina. 
Eles agem inibindo os transportadores de 
NOR e DOPA, reduzindo a recaptação sináptica. A 
partir disso, há aumento da disponibilidade de 
DOPA em região estriatal e cortical, responsável 
pelo estado de atenção e funções executivas. 
• Corpo Estriado: ↑ Atenção e ↓ Distração 
• Córtex Pré Frontal (CPF): ↑ Função 
Cognitiva de Aprendizagem e Memória 
• Núcleo Accumbens: ↑ Motivação e 
Desempenho 
 
Dentre os psicoestimulantes, os mais 
comumente usados são o Metilfenidato (Ritalina® 
ou Concerta®), seguido pela Lisdexanfetamina 
(Venvance) e Atomoxetina (Strattera®). 
A dose deve ser progressivamente 
aumentada (a cada quatro semanas), até atingir 
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um patamar de bom controle dos sintomas 
associado a poucos efeitos colaterais. 
Esses estimulantes podem cursar com 
efeitos adversos leves, como redução do apetite, 
perda de peso transitória e distúrbios do sono. 
É importante mencionar que os 
medicamentos estimulantes devem ser evitados 
nas crianças com cardiopatias, visto que eles estão 
relacionados com um aumento de eventos 
cardiovasculares adversos, tais como: morte 
súbita por causa cardíaca, IAM e AVC. 
Outras classes 
• Antidepressivos 
o Imipramina (Tofrani®) 
o Nortriptilina (Pamelor®) 
o Bupropiona (Wellbutrin®) 
• Alfa Agonista 
o Clonidina (Atensina®) 
• Antipsicóticos 
o Tioridazina (Melleril®) 
o Risperidona (Risperidal®) 
 
PROGNÓSTICO 
O diagnóstico de TDAH na infância costuma 
persistir por toda a vida, sendo que 60 a 80% das 
crianças mantém o diagnóstico na adolescência e 
40 a 60% na vida adulta. 
O tratamento adequado iniciado 
precocemente se associa ao melhor desempenho 
escolar e profissional, com redução das 
comorbidades neuropsiquiátricas, risco de 
acidentes e abuso de drogas.