APG 03 - Insuficiência cardíaca

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#Carolina R. Dobrotinic
APG 03 SOI III
Insuficiência
cardíaca
Objetivos:
1. Compreender as alterações anatômicas e
funcionais da insuficiência cardíaca
2. Entender os sintomas, exames (RAIO X) e
diagnóstico da IC
3. Compreender a fisiopatologia da
cardiomiopatia dilatada
4. Conhecer as doenças negligenciadas
Alterações anatômicas e
funcionais
A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica
complexa resultante de alterações estruturais ou
funcionais que levam a aumento de pressões de
enchimento intraventricular e/ou redução da
ejeção sistólica.
Pode resultar de disfunção sistólica ou
diastólica. A disfunção sistólica resulta da função
contrátil miocárdica inadequada, já a disfunção
diastólica refere-se à incapacidade do coração de
relaxar e encher adequadamente
Mecanismos fisiopatológicos principais que
podem desencadear uma ICC: insuficiência da
bomba, obstrução do fluxo, fluxo regurgitante,
desvio do fluxo, distúrbios da condução cardíaca,
ruptura do coração ou de um vaso de grande
calibre.
➔ Mecanismo de Frank-Starling
O aumento do volume de enchimento diastólico
final dilata o coração e alonga as fibras
musculares cardíacas; essas fibras alongadas se
contraem mais vigorosamente, aumentando
dessa forma o débito cardíaco.
➔ Ação da norepinefrina
A liberação do neurotransmissor norepinefrina
pelo sistema nervoso autônomo eleva a
frequência cardíaca e aumenta a contratilidade
do miocárdio e a resistência vascular.
➔ Ação do SRAA
A ativação do sistema renina angiotensina
aldosterona estimula a retenção de sal e água e
eleva o tônus vascular.
➔ Ação do peptídeo natriurético atrial
A liberação do peptídeo natriurético atrial
equilibra o sistema renina angiotensina
aldosterona por meio da diurese e do
relaxamento do músculo liso vascular.
➔ Remodelamento
Os cardiomiócitos se adaptam ao aumento da
carga de trabalho reunindo novos sarcômeros
(hipertrofia)
Sobrecarga de pressão (ex: hipertensão)
● Novos sarcômeros estão depositados em
paralelo ao longo eixo das células
● Causa um aumento concêntrico na
espessura da parede
● A espessura da parede ventricular
aumenta
Sobrecarga de volume (ex: regurgitação valvar)
● Os novos sarcômeros são adicionados em
série aos sarcômeros existentes
● O comprimento das fibras musculares
aumenta.
● Os ventrículos tendem a dilatar
Consequências
O aumento do tamanho do cardiomiócito não é
acompanhado por um aumento proporcional do
número de capilares, assim, o consumo de
oxigênio pelo coração hipertrofiado está elevado.
A hipertrofia também é frequentemente
acompanhada pela deposição de tecido fibroso.
A insuficiência cardíaca é caracterizada por
graus variáveis de débito cardíaco e perfusão
tecidual reduzida
Insuficiência cardíaca esquerda
Causas mais comuns: doença isquêmica do
coração (DIC), hipertensão sistêmica, doença
valvar e as doenças primárias do miocárdio
➔ Diminuição da perfusão sistêmica e
elevação das pressões de retorno dentro
da circulação pulmonar
Consequência: congestão e edema pulmonar
Manifestações clínicas
Dispneia, tosse, ortopneia, dispneia paroxística
noturna (sensação de sufocamento),
cardiomegalia, taquicardia, presença de terceira
bulha cardíaca (B3) e estertores finos na base
dos pulmões.
À medida que a dilatação ventricular progride:
regurgitação mitral, sopro sistólico, fibrilação
atrial, formação de trombos
Nos rins, a redução da perfusão renal pode
provocar azotemia pré-renal, com excreção
deficiente de resíduos nitrogenados e aumento
do distúrbio metabólico
No cérebro: encefalopatia hipóxica,
caracterizada por irritabilidade, diminuição da
cognição e inquietação
Insuficiência cardíaca direita
Causas: normalmente as mesmas da
insuficiência esquerda
Quando a insuficiência cardíaca direita é isolada
e se dá em função de alguma patologia pulmonar
(ex: hipertensão pulmonar primária) é chamada
de cor pulmonale
➔ Hipertensão pulmonar que resulta em
hipertrofia e dilatação do lado direito do
coração.
Consequência: congestão venosa portal e
sistêmica com congestão pulmonar mínima.
Manifestações clínicas
Hepatoesplenomegalia, edema periférico,
derrame pleural e ascite. Congestão venosa e
hipóxia dos rins e do encéfalo
Diagnóstico
Após o diagnóstico realizado, recomenda-se
ainda classificar o paciente com base na fração
de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
Legenda: IC FEI: IC fração de ejeção
intermediária; IC FEP: IC fração ejeção
preservada; IC FER: IC fração de ejeção
reduzida;
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida, nas diretrizes, a definição tem variado
de FE ≤ 35% a < 40% ou ≤ 40%, já a insuficiência
cardíaca com fração de ejeção preservada: FE >
40%, > 45%, > 50% a > 55%.
Critérios de Boston para diagnóstico de IC
Classificação clínico-hemodinâmica de
Stevenson para a IC.
➔ Exames complementares
Eletrocardiograma
Fibrilação atrial e sobrecarga atrial e/ou
ventricular esquerda
Bloqueio de ramo esquerdo e zona inativa em
parede anterior, por outro lado, são bons
preditores de disfunção sistólica
Radiografia
Cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5),
associada a sinais de congestão pulmonar
(redistribuição vascular para os ápices, edema
intersticial e/ou alveolar e derrame pleural)
Avaliação laboratorial
IC aguda
IC crônica
Ecodopplercardiograma
Fornece diversas informações funcionais e
anatômicas acerca do coração
Cardiomiopatia dilatada
É definida pela presença de dilatação e disfunção
sistólica do ventrículo esquerdo (VE) na ausência
de condições anormais de pré-carga ou
pós-carga que as justifiquem (ESC)
Formas: familiar/genética ou por insultos
miocárdicos adquiridos como: intoxicações,
miocardites, gravidez, estresse e induzida por
taquicardia induzida.
Fisiopatologia
➔ Genética
A herança autossômica dominante é o padrão
predominante e envolve com frequência
mutações na codificação de proteínas do
citoesqueleto ou de proteínas que ligam o
sarcômero ao citoesqueleto (p. ex., a α-actina
cardíaca)
➔ Infecções
Coxsackievírus B e de outros enterovírus
desencadeiam uma miocardite que progride
para uma CMD
➔ Substâncias tóxicas
O abuso de álcool possui efeito tóxico direto
sobre o miocárdio
➔ Periparto
Multifatorial
Estudos recentes também indicam que o defeito
primário é a angiogênese comprometida no
miocárdio, levando a injúria isquêmica.
➔ Sobrecarga de ferro
Pode ser atribuída à interferência em sistemas
enzimáticos que dependem do metal ou à lesão
causada pela produção mediada pelo ferro de
espécies reativas do oxigênio.
Doenças negligenciadas
São doenças que não só prevalecem em
condições de pobreza, mas também contribuem
para a manutenção do quadro de desigualdade,
já que representam forte entrave ao
desenvolvimento dos países.
Dengue, doença de Chagas, esquistossomose,
hanseníase, leishmaniose, malária, tuberculose,
filarioses, clamidioses e riquetsioses, raiva,
hantavirose, hepatites virais
Legenda: BNP: peptídeo natriurético tipo B; BDAS: bloqueio divisional
anterossuperior; BRD: bloqueio de ramo direito; BRE: bloqueio de ramo
esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; MAPA: monitorização ambulatorial
da pressão arterial; NT-proBNP: N-terminal pró-peptídeo natriurético
tipo B; T4: tetraiodotironina; TSH: hormônio tireoestimulante.
Classificação da IC