DERMATITE ATÓPICA

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DERMATITE ATÓPICA
DEFINIÇÃO
· A dermatite atópica(DA) é uma doença inflamatória cutânea, de caráter crônico e recidivante, que possui como manifestações clínicas o prurido intenso, lesões do tipo eczema, xerose e, em casos avançados, liquenificação da área acometida.
LESÃO DA DERMATITE ATÓPICA
A lesão da dermatite atópica tem seu aspecto variado conforme a fase na qual a doença se encontra:
FASE AGUDA
Na fase aguda a lesão da dermatite atópica se caracteriza por:
· Eritema mal definido
· Edema
· Presença Vesículas
A imagem ao lado ilustra bem uma lesão de DA na fase aguda:
FASE CRÔNICA
Caso a lesão persista o seu aspecto muda, assumindo as características abaixo:
· Placa eritematosa bem definida: O eritema agora passa a ser bem delimitado
· Descamação
· Liquenificação: É a “fase final” da lesão da DA, na qual a pele ficou grossa, espessa e com sulcos.
A imagem ao lado ilustra uma lesão de DA crônica:
EPIDEMIOLOGIA
A DA possui as seguintes características epidemiológicas:
· No Brasil, sua prevalência é estimada entre 7-14%
· A idade de início varia, na qual 45% desenvolvem até 6 meses, 60% até 1 ano, 85% até 5 anos.
· Das pessoas com DA, 80% possuem a forma leve, e 70% possuem melhora gradual da doença até o fim da adolescência
· Quando adultos, 10% permanecem com a DA, existindo fatores de risco para a doença persistir na vida adulta, sendo os abaixo:
· Idade precoce quando surgiu a DA
· Formas graves da DA
· História familiar de DA
· Sensibilização alérgica precoce
DERMATITE ATÓPICA E OUTRAS DOENÇAS
A DA possui associação com outras doenças, como visto abaixo:
· Alergia alimentar: A DA é mais prevalente em pessoas com alergias alimentares
· Asma e rinite: No grupo dos asmáticos ou riniticos, 45% tem ou tiveram DA em suas vidas
· Pessoas com DA GRAVE: 70% possuem asma ou rinite associada
FISIOPATOLOGIA
· A DA é uma doença multifatorial, na qual a predisposição genética, gatilhos ambientais, respostas imunológicas desreguladas e disfunção da barreira epitelial, quando em conjunto, culminam na dermatite atópica
· A fisiopatologia da DA consiste em dois pilares, a desorganização da barreira cutânea e desregulação imunológica:
1 - DESORGANIZAÇÃO DA BARREIRA CUTÂNEA
A desregulação da barreira cutânea é resultado sobretudo de:
· Alterações da Filagrina: A filagrina é uma glicoproteína que atua na produção de um manto lipídico, mantendo as células da pele coesas através da formação da camada lamelar lipídica na superfície, entretanto, foi observado que pessoas com DA possuem alterações nesta glicoproteína, levando a uma quebra do manto lipídico da pele, permitindo a ocorrência de desidratação e infecções, que são gatilhos para o surgimento da DA.
· Disbiose: A alteração do microbioma natural da pele também é vista em pessoas com DA, na qual existe uma maior quantidade de Staphylococcus aureus, que produz um antígeno que piora a DA
· Alterações da claudina-1: A claudina-1 é uma proteína de junção que forma um barreira física na pele, diminuindo a permeabilidade e, com isso, mantendo a função da pele de constituir uma defesa contra a invasão de agentes externos, sendo que as alterações presentes na DA reduzem a função da claudina-1 e, com isso, aumentam a permeabilidade da pele.
Com isso, ao fim se percebe que a pele da pessoa da DA possui uma quebra no manto lipídico, favorecendo a desidratação, maior propensão a infecções pela quebra da barreira física e disbiose no microbioma natural da pele, fatores estes que serão responsáveis por gerar também uma desregulação imunológica na pele, ocasionando ao fim na DA
A imagem abaixo evidencia a desorganização da barreira cutânea, na qual a ilustração da pele do lado direito é a de uma pessoa com DA, evidenciando a maior propensão a desidratação, em comparação com a pele com sua arquitetura normal, do lado esquerdo:
· A desidratação ocasiona na xerose(pele seca). Além disso, a maior permeabilidade gera uma maior exposição das terminações nervosas da pele, ocasionando juntamente com a xerose o prurido intenso típico desta patologia
2 - DESREGULAÇÃO IMUNOLÓGICA
· A desidratação e maior permeabilidade da pele ocasionada pela desorganização das camadas da pele gera um aumento da produção de interleucinas e resposta inflamatória na pele, inicialmente Th2, gerando as lesões eczematosas. 
· Na fase aguda também ocorre a liberação de histamina, que recruta eosinófilos para o local, gerando a fase crônica da doença, com a mudança da resposta Th2 para Th1, produzindo IFN-Gama, IL-12 e IL-18, dentre outras, as quais vão gerar a lesão eczematosa crônica, com liquenificação importante da pele.
CICLO VICIOSO
· Ou seja, a fisiopatologia da DA é um ciclo vicioso, na qual a xerose(pele seca) promovido pela maior susceptibilidade a desidratação ocasiona o prurido, que faz a pessoa coçar o local da lesão, contribuindo para a perpetuação e aumento do processo inflamatório, que também gera prurido, gerando um ciclo vicioso que tende a piorar as lesões atópicas.
FATORES DESENCADEANTES
As lesões surgem em decorrência de alguns fatores desencadeantes, como:
· Microorganismos: Como o staphylococcus aureus e, quando no couro cabeludo e nuca, Malassezia furfur
· Alimentos: Em 30% dos casos, nos menores de 5 anos, os alimentos podem exacerbar os sintomas da DA, sobretudo alimentos como leite de vaca, clara de ovo, trigo, soja e amendoim
· Fatores emocionais: 40-70% dos pacientes relatam emoções como desencadeantes da sintomatologia da DA
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico, como dito, é caracterizaado pelas lesões eczematosas e prurido associado, entretanto, os locais e a morfologia das lesões variam confrome a faixa etária, na qual as faixas etárias são as seguintes:
· Fase infantil(0-2 anos)
· Fase pré-puberal(2-12 anos)
· Fase adulta(>12 anos)
FASE INFANTIL
Na fase infantil as lesões se caracterizam por:
· Localização: Sobretudo na face, acometendo principalmente as bochechas e poupando a parte central. Também acomete a região retroauricular, couro cabeludo, tronco, regiões extensoras das extemidades, poupa a região da fralda.
· Morfologia: As lesões são caracterizadas por xerose, eritema, vesículas e pápulas
Abaixo encontram-se imagens das lesões nesta faixa etária:
FASE PRÉ-PUBERAL
Como dito, vai dos 2 até os 12 anos, caracterizando-se por:
· Localização: As lesões acometem áreas flexurais(fosse cubital e poplítea), nádegas, raiz posterior da coxa, pescoço e região malar da face.
· Morfologia: É variada, podendo apresentar eritema, exsudação e vesículas na fase aguda, liquenificação na fase crônica
Como dito, a DA é uma doença que tende a melhorar com o envelhecimento, sendo que nesta fase 60% apresentam melhora efetiva do quadro. Abaixo encontram-se imagens desta fase da doença:
FASE ADULTA
Está fase se inicia a partir dos 12 anos, possuindo as características abaixo:
· Localização: É mais ampla, acometendo face e mãos, áreas de flexura, couro cabeludo, pescoço, pálpebras, dorso das mãos, pés e dedos, punhos e tornozelos, mamilos
· Morfologia: Lesões mais liquenificadas e com extrema xerose
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico é clínico, com base na história e exame físico, sendo que o prurido é obrigatório nas lesões
CRITÉRIOS DE WILLIAM
· São critérios que levam em conta o prurido associado a história e características das lesões, no qual o diagnóstico de DA é dado com prurido e 3 ou mais dos achados preconizados no critério, como visto na imagem ao lado:
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE - SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)
O SCORAD é utilizado para avaliar a gravidade da doença, indo de 0 até 103 pontos, tendo como base a extensão e intensidade das lesões, mensuração dos sintomas subjetivos como prurido e impacto no sono, sendo que:
· DA Leve: Menos de 25 pontos
· DA Moderada: Entre 25-50 pontos
· DA Grave: Acima de 50 pontos
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
· A DA possui um amplo espectro de doenças diferenciais, sendo que os exames complementares devem ser solicitados quando existem dúvidas diagnósticas se realmente é uma lesão de DA ou não
· Abaixo encontra-se uma tabela com osprincipais diagnósticos diferenciais da DA:
EXAMES COMPLEMENTARES
Como dito, a DA é uma doença com diagnóstico clínico, devendo os exames complementares serem solicitados em suspeita de outras etiologias, ou em DA grave dependendo do fármaco a ser utilizado, sendo que os exames complementares que podem ser solicitados são:
· Hemograma: Pode evidenciar eosinofilia pelo aumento destas células na fase crônica da doença
· IgE total e específica
· Teste de provocação oral: Para suspeita de alergias alimentares associadas
· Patch test: Para suspeita de dermatite por contato
· Histopatológico: Caso a lesão não seja característica de DA e suspeite-se de outra etiologia
TRATAMENTO
· O tratamento da DA consiste em medidas gerais(não-farmacológicas), podendo se estender até corticoides sistêmicos com base na intensidade da doença:
MEDIDAS GERAIS
É indicado para todos os pacientes com DA, e consiste em:
· Banhos frios e rápidos
· Banhos com solução de hipoclorito: Indicado para pacientes com DA moderada a grave com infecção cutânea de repetição.
· Utilizar roupas leves e de algodão
· Utilizar hidrantes na pele, diminuindo a xerose
· Afastar fatores desencadeantes: É uma das principais medidas, na qual o fator desencadeante(emocional, alérgenos) deve ser afastado, evitando o surgimento das lesões
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Consiste na utilização de fármacos tópicos, como corticoides ou inibidores da calcineurina e, em casos mais graves, na terapia sistêmica
· Fármacos tópicos: Como dito, podem ser corticoides tópicos ou inibidores da calcineurina, sendo a terapia tópica indicado para todos os pacientes com DA, independente da gravidade, quando DA grave, deve-se associar fármacos tópicos e sistêmicos. A potência do corticoide escolhido varia conforme a gravidade da lesão, quanto pior a lesão, mais potente o corticoide de escolha. 
· Fármacos sistêmicos: Indicado para pacientes com DA grave refratária ao tratamento tópico. Os fármacos utilizados variam, podendo ser corticoides, ciclosporinas, metrotexato, dentre outros.
OUTROS FÁRMACOS
Abaixo encontram-se outros fármacos de uso controverso ou restrito a determinadas situações:
· Antibiótico tópico e sistêmico: Indicado apenas caso infecções associadas as lesões, como crostas, secreção amarelada e/ou purulenta. Deve-se dar preferencia aos tópicos, sendo os sistêmicos indicados apenas caso infecções extensas.
· Anti-histamínicos sedantes: Uso controverso, não possui muitas indicações pois a histamina não faz parte central da fisiopatologia da doença.
· Corticoides e imunossupressores sistêmicos: Como dito, indicados em DA grave refratárias ao tratamento preconizado.
· Dupilumab: É um anticorpo monoclonal anti-IL4, sendo o 1º imunobiológico aprovado para tratamento da DA moderada a grave refratária ao tratamento preconizado, em maiores de 6 anos.
PROGNÓSTICO
Como dito, a DA é uma doença que tende a melhorar com a idade, entretanto, os fatores abaixo indicam pior prognóstico da doença:
· História familiar de atopia
· Sexo feminino
· Gravidade das lesões maior
· Associação com outras manifestações atópicas: Como rinite, asma, etc...