Diabetes mellitus gestacional DMG

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Sabrina Angheben │ Ginecologia e Obstetrícia
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
VISÃO GERAL
● Definições
- DM 1
- Destruição das células beta pancreáticas
- Comumente causa deficiência completa da insulina
- DM 2
- Ocorre redução da secreção de insulina
- O principal mecanismo marcador é a resistência à insulina
- Diabetes diagnosticado na gestação
- DMG
- Consiste na hiperglicemia detectada pela primeira vez na gestação, com níveis glicêmicos
sanguíneos abaixo dos critérios de DM1/2
- Diabetes pregresso desconhecido
- Mulher sem diagnóstico prévio de diabetes, com hiperglicemia detectada na gestação, com
níveis glicêmicos que compreendem os critérios diagnósticos de DM na ausência de gestação
● Epidemiologia
- É a complicação mais comum da gestação
- Prevalência de 4,7-12%
- ⅙ nascimentos ocorre em gestantes com hiperglicemia
- 84% dessas por DMG
● Classificação de risco
- DMG controlada com dieta
- Intermediário
- DMG controlada com insulina ou descompensada
- Alto risco
FISIOPATOLOGIA
Fisiologia gestacional: metabolismo glicídico
● Visão geral
- Ocorre aumento da resistência à insulina pela secreção placentária de hormônios diabetogênicos
- Cortisol
- Hormônio lactogênio placentário (hPL)
- Aumento da produção de insulina
● Fases endócrinas da gestação
- Anabólica
- Primeira metade da gestação (até 24 semanas)
- Causa
- Armazenamento de gordura corporal
- Aumento da glicogênese hepática
- Objetivos
- Armazenamento de energia para posterior consumo fetal
- Ocorre consumo fetal contínuo de glicose
- Reduz a glicose basal materna
- Hipoglicemia de jejum
- Catabólica
- Segunda metade da gestação (após 24 semanas)
- Fase de anabolismo fetal, consumindo as reservas maternas formada na primeira metade
- Causa
- Liberação placentária de cortisol, GH e hPL
- Neoglicogênese
- Glicogenólise
- Lipólise
- Induzida principalmente pelo hPL
- Aumento da concentração de ácidos graxos
- Resistência periférica à insulina
- Hiperglicemia pós-prandial
- Hiperinsulinismo compensatório
Evolução para DMG
● Visão geral
- Ocorre quando os mecanismos compensatórios pancreáticos não são suficientes para vencer a resistência à
insulina imposta pelas modificações da gestação
● Fisiopatologia
- Hiperglicemia materna causa hiperglicemia fetal transplacentária
- O pâncreas fetal produz insulina para compensar
- Hiperinsulinemia causa macrossomia fetal
- Há aumento da osmolaridade plasmática
- Poliúria fetal e, consequentemente, polidrâmnio
FATORES DE RISCO
DIAGNÓSTICO
● Rastreio
- Dosagem de glicose no 1º trimestre
- TOTG entre 24-48 semanas
● Exames e referências
- Glicemia de jejum
- DM >=126 mg/dL
- DMG 92-125 mg/dL
- TOTG 75mg
- Dosagem em jejum, 1ª hora e 2ª hora
- Não solicitar TOTG se DM ou DMG já diagnosticada
- DMG
- Jejum
- 92-125 mg/dL
- 1h
- >=180 mg/dL
- 2h
- 153-199 mg/dL
- DM
- Jejum
- >=126 mg/dL
- 2h
- >=200 mg/dL
Avaliação no puerpério
● Visão geral
- Alto risco de desenvolver DM2 ou intolerância à glicose
- A incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%
● Fatores de risco para DM2 após DMG
- Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL
- Etnia não branca
- História familiar de diabetes tipo 2, principalmente materna
- Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação
- Obesidade
- Obesidade abdominal
- Dieta hiperlipídica
- Sedentarismo
- Uso de insulina na gestação
● Rastreio
- Após 6 semanas do parto (40 dias)
- TOTG é o padrão-ouro
● Classificação
- DM
- Glicemia de jejum >=126 mg/dL
- TOTG 2h >=200 mg/dL
- Intolerância
- Glicemia de jejum <126 mg/dL
- TOTG 2h
- 140-199 mg/dL
- Glicemia de jejum alterada
- Jejum <125
- TOTG 2h <140
COMPLICAÇÕES
● Maternas
- ITU e pielonefrite de repetição
- Glicosúria
- Alterações fisiológicas
- Aumento da TGF
- Menor capacidade de reabsorção tubular de glicose) +
- Acúmulo de glicogênio na mucosa vaginal, acidificando o meio
- Hipoglicemia e/ou hiperglicemia
- Risco de HAS
- Risco de polidrâmnio
- Piora das funções vasculares
- Maior risco de DM
● Gestacionais
- Abortamento
- Morte fetal tardia
- Polidrâmnio
● Fetais
- Anomalias congênitas
- Mais comum em caso de DM prévia
- Hiperglicemia no início da gestação possui maior associação com malformações
- Principalmente cardíacos
- Transposição de grandes vasos
- CIV
- Coarctação de aorta
- Fechamento de tubo neural inadequado
- Anencefalia
- Meningocele
- Hidrocefalia
- Espinha bífida
- Síndrome de regressão caudal
- Resulta da perturbação no desenvolvimento normal do mesoderma caudal
- Varia desde agenesia coccígea na assintomática a agenesia espinhal severa, associada a
malformações urinárias e/ou digestiva
- Rara, porém mais específica de DM
- Agenesia renal
- Distúrbios de crescimento
- Distócia de ombro
- Sofrimento fetal
- Prematuridade
● Neonatais
- Síndrome da angústia respiratória
- Hiperinsulinemia fetal
- A insulina compete com o fosfolipídio de membrana no pneumócito tipo 2
- Reduz, portanto, a produção de surfactante pulmonar
- Hipoglicemia neonatal
- Ocorre pela redução do aporte materno de glicose associado aos níveis aumentados de insulina
ACOMPANHAMENTO DA GLICEMIA
- Período
- Diagnóstico ao pós-parto
- Acompanhamento
- Gestacional
- Perfil glicêmico simplificado
- 4x ao dia
- Jejum
- 1h pós-prandial
- Café
- Almoço
- Jantar
- Pré-gestacional
- Perfil glicêmico completo
- 7x ao dia
- Jejum
- Pré-prandial
- Almoço
- Janta
- 1h pós-prandial
- Café
- Almoço
- Janta
- Madrugada
TRATAMENTO
● Medidas gerais
- Orientação dietética
- 30 kcal/kg/dia
- Reduzir consumo de carboidratos
- Realizar de 5-6 refeições diárias
- Atividade física
- 3x na semana por 30 minutos
- Evitar ganho de peso exagerado
- Reavaliar após 15 dias
- Caso não seja adequado, utilizar tratamento farmacológico
● Insulinoterapia
- Medicação de escolha
- Indicação
- Dieta insuficiente para normoglicemia
- Insulinas
- NPH
- Ação intermediária
- Utilizada para controlar glicemia de jejum e pré-prandial
- Regular
- Ação rápida
- Controle da pós-prandial
- Posologia inicial
- 0,3-0,5 UI/Kg/dia, SC, NPH
- ⅔ manhã + ⅓ noite
- Se necessário, associar insulina regular
- Orientação
- Ceia com 25g de carboidrato, lipídio e proteína em caso de insulina à noite
- Reduz risco de hipoglicemia
- Ajuste
- Quinzenal até 30 semanas
- Semanas após 30 semanas
● Antidiabéticos orais
- Indicação
- Impossibilidade de controle glicêmico com dieta + contraindicação de insulina
- Medicamentos
- Metformina
- Glibenclamida
● Gestante previamente diabética
- Reforçar MEV
- Diminuir ou suspender insulina
- Realizar no início da gestação
- Visa evitar a hipoglicemia fetal
- Controle glicêmico
- Iniciar insulina conforme necessário
● Controle glicêmico intraparto
- Manter glicose de 70-120 mg/dL
- <70 mg/dL
- Infusão contínua de glicose a 5-10%
- >=120 mg/dL
- Insulina regular SC
ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO
● Periodicidade
- Consultas quinzenais
- Até 30-34 semanas
- Semanalmente
- Após 34 semanas
● Avaliar
- Perfil glicêmico
- PA
- Circunferência abdominal
- Ganho de peso
- Movimentação fetal
- Mínimo 6 mov/hora
- Previamente diabéticas
- Função renal
- Proteinúria
- Urocultura
- Fundo de olho
● USG
- Previamente diabéticas
- Morfológico + ecocardiograma fetal 24-28 semanas
- DMG ou DM
- A partir de 28 semanas USG seriadas
- ILA
- Peso fetal
● Perfil biofísico fetal
- Indicação
- DM pré-gestacional
- Periodicidade
- Semanal a partir de 32 semanas
● Indicação de avaliação fetal
Interrupção da gestação
- DMG sem complicações e compensado
- Parto espontâneo a termo em até 40 semanas
- DMG sem complicações não compensado ou complicado compensado
- Parto eletivo com 38 semanas ou na vigência de maturidade pulmonar fetal
- DMG complicado e não compensado
- Parto eletivo prematuro
- Macrossomia (peso fetal estimado > 4000 g)
- Cesárea
- Nos casos de estabilidade materna e fetal, pode-serealizar o parto por via vaginal