Bexiga neurogênica

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BEXIGA NEUROGÊNICA
- sinônimo – disfunção miccional neurogênica → podendo ser do detrusor ou do esfíncter
- anormalidade na função da bexiga e/ou do esfíncter uretral durante o ciclo miccional causada por
doença neurológica
Ciclo miccional
Controle
neurológico da
micção
- Sistema Nervoso Central (SNC)
- medula, ponte e centros superiores
- Sistema Nervoso Periférico (SNP)
- fibras • parassimpáticas • simpáticas • somáticas
Fisiopatologia - Lesão do sistema nervoso (central, espinhal, periférico)
- Complicações:
● infecções
● refluxo vesicoureteral
● insuficiência renal
● cálculo renal
Avaliação
urológica
- Função renal (creatinina, ureia)
- Cistoscopia
- Estudo urodinâmico
- USG renal
Principais
disfunções
miccionais
1. hiperatividade detrusora → esvaziamento reflexo
- Espasmos vesicais → urgência, polaciúria, com incontinência → Baixa
capacidade vesical
2. hiperatividade esfincteriana → esvaziamento incompleto
3. dissinergia vesicoesfincteriana → altas pressões vesicais e refluxo
vesicoureteral
4. arreflexia detrusora (bexiga flácida) → lesões do neurônio motor inferior (cauda
equina ou cone medular) → retenção urinária crônica com incontinência por
transbordamento e esvaziamento incompleto
Objetivo geral do
tratamento
→ Esvaziamento vesical
- Regular
- Socialmente aceitável
→ Evitar:
- Altas pressões vesicais
- Retenção
- Incontinência
- Infecções
- Cateter de Foley
Esvaziamento
vesical
Cateterismo vesical intermitente limpo
- Menor infeção que cateter de demora
- Intermitente - 4 horas
- Volume < 500 ml
● Evitar distensão vesical
● Altas pressões
● Refluxo
● Infecções
- Restrição hídrica - 2 L/dia
Medicações 1. Anticolinérgicos ( oxibutinina, tolterodina... )
- Diminuição do tônus vesical
- Suprimir contrações
- Redução da frequência e incon;nência
- Tricíclicos ( imipramina ) → Aumento da resistência uretral
2. Alfa adrenérgicos ( efedrina ou fenilpropalamina )
- Aumento do volume de enchimento
3. Colinérgicos( betanecol )
- Bexigas hipotônicas à esvaziamento vesical
4. Alfa-bloqueadores ( doxazosina, tansulosina ... )
- Relaxamento esfincteriano à Diminui pressão vesical na contração
Tratamento 1ª Escolha: Cateterismo intermitente limpo + anticolinérgico
2ª) Cateter de demora
- Incapacidade de realizar CIL e sem cuidadores → Aumento de ITU ( +
prostatite, epididimite, estenose uretral)
- cistostomia suprapúbica (alternativa)
- troca mensal
- Ach → espasmo vesical
- Cistoscopia 2/2 anos → câncer de bexiga/ cálculos vesicais
Tratamentos
alternativos
● Toxina botulínica A
- hiperatividade detrusora
- seguro e efetivo →controle de sintomas e melhora a
qualidade de vida do paciente
- Faltam estudos controlados comparando com Ach e sobre a
melhor dose, eficácia a longo prazo
● neuromodulação
● ampliação vesical
● derivação vesical
● esfincterotomia
● stent uretral
Complicações da
bexiga
neurogênica
ITU - Causa importante de sepse em Lesão medular
- Bacteriúria assintomática → não tratar
- Sintomas
● Febre
● Disreflexia autonômica
● Aumento de espas;cidade
● Urina de odor fétido
● Incontinência
● Polaciúria
● Disúria
Cálculo urinário - ITU recorrente SVD, Hipercalciúria pela imobilização
- Sensibilidade alterada → ausência de dor
● Espasticidade, disreflexia autonômica
Refluxo - Devido principalmente → Altas pressões vesicais e ITU
vesicoureteral recorrente
- Incidência – 33 % ( LM )
- Alto risco de PNA e disfunção renal
- Ach + CIL → persistência de RVU → conduta: SVD ou
Cirurgia
Insuficiência
renal
- Aumento com o tempo da lesão medular ( 20 – 25 anos )
- Fatores associados:
● RVU
● Idade avançada
● SVD
Hiperatividade
detrusora
- exemplos: lesões pontinas e supra pontinas
→ Fisiopatologia
- enchimento vesical – detrusor relaxado
- hiperatividade – contrações involuntárias no enchimento → sintomas de
armazenamento
● urgência miccional, polaciúria, nictúria
- objetivos de tratamento: reduzir a contratilidade do detrusor – drogas
anticolinérgicas, injeção de toxina botulínicana bexiga (cistoscopia), cirurgia de
ampliação vesical
Tratamento 1. antimuscarínicos: solifenacina, darifenacina e tolterodina
- efeitos colaterais: bloqueio muscarínico em outros
órgãos = constipação, boca seca e déficit cognitivo
- falha terapêutica frequente
2. injeção de toxina botulínica no detrusor
- cistoscopia
- repetir a cada 6 meses
3. Ampliação vesical
- enterocistoplastia (ampliação vesical)
- impede progressão de onda contrátil – aumentando a
capacidade vesical
- retira uma alça duodenal, abre e implanta na bexiga
Dissinergia
vesicoesfincteria
na
- exemplos: doenças entre a ponte e o centro sacral (TRM) – interrupção e
centro pontino e suprapontino
→ Fisiopatologia
- durante o esvaziamento = esfíncter uretral relaxado
- contração vesical concomitante com contração esfincteriana = dissinergismo
vésico esfincteriano
Tratamento → tratamento por técnicas de esvaziamento: cateterismo vesical
intermitente ou de demora
- podem ser utilizados alfabloqueadores em casos muito leves
→ falha terapêutica na maioria dos casos
Arreflexia - exemplos: fase de choque medular do TRM ou danos de nervos periféricos ou
detrusora da medula S2 a S4
→ Fisiopatologia
- fase de esvaziamento = contração vesical
- caso não haja contração = arreflexia detrusora
- arreflexia detrusora – armazenamento de grandes volumes sobre pressão
baixa
Tratamento → tratamento por técnicas de esvaziamento: cateterismo vesical
intermitente (4 a 8 vezes por dia ) ou de demora
Diagnóstico Estudo
urodinâmico
1. Urofluxometria
- micção em cálice sobre a balança
- quantidade de urina – fluxo e duração
2. estudo fluxo pressão
- sonda retal e uretral (pressão intra-abdominal e
vesical)
- enchimento (soro fisiológico – vontade de urinar)
- manobras (bexiga cheia – tosse)
- esvaziamento (sem a sonda uretral)
Doenças
neurológicos
→ doenças neurológicas relacionadas a disfunções miccionais
previsíveis
- lesões associadas – importância do exame urodinâmico –
analisar o armazenamento, transporte e eliminação de urina
Mielodisplasias → bexiga neurogênica na infância (mais comum)
- falhas do fechamento do tubo neural → meningomielocele e lipomeningocele
- disfunção miccional depende das estruturas envolvidas
- importância do exame urodinâmico
- primeiros anos – impedir episódios de infecção → cateterismo intermitente ou
medicação
Trauma
raquimedular
- Até a década de 1950 → pacientes com TRM morriam por insuficiência renal e
urossepse – causa de morte (50%)
- Atualmente (urodinâmica e cateterismo intermitente) – 10 a 15%
- Após lesão medular = choque medular – arreflexia e retenção
● choque medular – 2 a 6 semanas
● só após esse período de choque que é possível constatar o padrão
miccional definitivo
- Lesões suprassacrais → hiperatividade detrusora e dissinergia
vesicoesfincteriana
- Lesões sacrais → arreflexia detrusora
obs.: coluna sacral → S1 a S5
obs.: O choque medular é definido como um estado de completa arreflexia da medula
espinhal, que ocorre após traumatismo grave na medula
abordagem
urológica inicial
- até estabilização do quadro de TRM → cateter vesical de
demora
- pós-estabilização → cateter intermitente 4 - 8 vezes por dia
→ vantagens do cateterismo intermitente:
- possibilita esvaziamento completo
- evita urina residual
- evita armazenamento de grandes volumes para
desencadear contração involuntária
abordagem
urológica a
longo prazo
- exames laboratoriais: urinálise, cultura e função renal
- USG de vias urinárias: cálculos, dilatações
- podem apresentar algum grau de recuperação neurológica
- evitam-se medidas irreversíveis (enterocistoplastia) antes de
1 ano
- investigação funcional = exame urodinâmico
obs.: bacteriúria sem sintomas não trata
Tratamento → Candidatos a cateterismo intermitente
- arreflexia detrusora e dissinergia vesicoesfincteriana
- Eventualmente hiperatividade detrusora → cateterismo
intermitente + medicação antimuscarínica ou toxina
botulínica → se continuar refratariedade → ampliação
vesical
→ Contraindicação ao cateterismo intermitente- tetraplégicos, retardo mental, pacientes que se recusam →
alternativa – cateter de demora
- Não se trata bexiga neurogênica com manobra de Credé.
Ela pode ser feita apenas no uso de cateter demora
→ Hiperatividade com dissinergia → bexiga contraindo toda hora e
o esfíncter fechado
- nesses casos é indicado a esfincterotomia + coletor (uripen)
- em casos de risco de lesões do trato superior → indicado a
ileovesicostomia → continente ou incontinente
Acidente vascular - 80% - disfunção miccional
encefálico - padrão mai comum = hiperatividade detrusora
- faixa etária dos acometidos → outras causas de disfunção
- importante exame urodinâmico
Tratamento - anticolinérgicos com ação antimuscarínica
- casos refratários – toxina botulínica no detrusor
Doença de
Parkinson
- mais da metade = disfunção miccional
- hiperatividade detrusora
- acometimento de outros grupos musculares – possibilidade de bradicinesia do
esfíncter externo = obstrução infravesical
- investigação urodinâmica essencial
Tratamento - drogas anticolinérgicas, até cateterismo intermitente em
casos de obstrução infravesical
Esclerose
múltiplas
- disfunção miccional – 80% dos casos
- padrão mais comum = hiperatividade detrusora
- 50% – dissinergia vesicoesfincteriana associada
- 20 a 30% arreflexia detrusora
→ Doença de evolução progressiva – pode ter alterações de padrão = necessidade de
acompanhamento urodinâmico
Tratamento - tratamento depende do padrão da lesão
- arreflexia = cateterismo intermitente
- hiperatividade detrusora = antimuscarínicos → toxina
botulínica –. ampliação vesical
- dissinergia vesicoesfincteriana = cateterismo intermitente
Neuropatia
diabética
periférica
- geralmente após 10 anos do início da doença
- alterações da sensibilidade vesical → aumento do intervalo miccional →
evolução até a retenção urinária
- outro achado comum = hiperatividade detrusora
- exame urodinâmico é elucidativo
Tratamento - arreflexia = cateterismo intermitente
- hiperatividade detrusora = antimuscarínicos → toxina
botulínica → ampliação vesical