Distúrbios de Equilíbrio Acidobásico

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Distúrbios de Eqúilibrio Acidobásico: Acidose Metábolicá 
Introdução: 
Distúrbios ácido-básicos são aqueles que alteram o pH. Exames de 
gasometria artéria pois são baratos, rápidos e úteis no auxílio de 
raciocínio diagnostico. 
A gasometria deve ser repetida muitas vezes em pacientes graves por 
ser um exame que retrata o que está ocorrendo com o paciente no 
momento. 
A gasometria básica corresponde ao pH, pCO2, pO2, HCO3, BE, 
Saturação de O2. A gasometria de centro cirúrgico também possui 
cloro, sódio. Ânion Gap e osmolalidade estimada devem ser 
calculados. 
Sistema Tampão: 
Para a manutenção do equilíbrio acidobásico e de um pH constante, 
necessita-se de um adequado funcionamento dos rins (para eliminação 
dos ácidos fixos) e dos pulmões (para eliminação do dióxido de 
carbono). Desvios do pH afetam o desempenho orgânico e tecidual. 
Nesse sentido, existem sistemas-tampão, que são sistemas químicos 
que tendem a manter o pH constante, apesar da adição de ácidos ou 
bases ao meio interno. O principal tampão do extracelular é o 
bicarbonato-ácido carbônico, e do intracelular, o fosfato. 
Os distúrbios podem ser respiratórios e/ou metabólicos. Cada um dos 
quatro distúrbios acidobásicos simples desencadeia uma resposta 
compensatória que direciona o parâmetro oposto (por exemplo, o 
PCO2 nos distúrbios metabólicos e o [HCO3 -] nos distúrbios 
respiratórios) na mesma direção. 
 Cada distúrbio acidobásico simples leva à resposta compensatória 
que tende a manter o pH o mais próximo do normal, porém sem 
conseguir normalizá-lo: 
• Os distúrbios metabólicos levam a compensações respiratórias, por 
meio de hiperventilação ou hipoventilação. 
• Os distúrbios respiratórios levam a compensações metabólicas. 
A compensação respiratória de um distúrbio metabólico é rápida 
(começa em minutos e está completa em horas), enquanto a resposta 
metabólica completa para um distúrbio respiratório leva de três a 
cinco dias. 
Distúrbios Simples: 
Distúrbio simples corresponde, por definição, à anormalidade inicial 
e à sua resposta compensatória esperada. Distúrbio misto (metabólico 
e respiratório) ocorre, por definição, quando o grau de compensação 
não é adequado ou quando a resposta é maior que a esperada. Isso 
implica a existência de dois distúrbios diferentes. 
A resposta compensatória esperada nos distúrbios simples é detalhada 
na tabela abaixo: 
Por exemplo: 
→ É esperado 
encontrar uma 
pCO2: 
pCO2 = (1,5 x 12) 
+ 8 + ou – 2 
24 < pCO2 < 28 
→ Assim, se o 
PCO2 encontrado 
estiver entre 24 e 28 mmHg, diremos que o paciente apresenta uma 
acidose metabólica pura (distúrbio simples). 
→ Se, contudo, o PCO2 for 20, diremos que ele apresenta um 
distúrbio misto, acidose metabólica e alcalose respiratória, e devemos 
procurar uma explicação para esse distúrbio respiratório; por 
exemplo, uma pneumonia. 
→ Se ainda encontrarmos um PCO2 de 30 mmHg, diremos que o 
indivíduo apresenta distúrbio misto, acidose mista, metabólica e 
respiratória; pode dever-se à fadiga da musculatura respiratória. 
Ânion Gap: 
Os pacientes que procuram o pronto-socorro frequentemente 
apresentam mais de um distúrbio metabólico. Para essa interpretação, 
utiliza-se o conceito de ânion-gap ou hiato iônico, que parte do 
princípio da eletroneutralidade, ou seja, numa dada solução a soma 
das cargas aniônicas equivale à soma das cargas catiônicas. 
O ânion-gap (AG) normal fica em torno de 8 a 12 mEq/L. Esse valor 
pode variar, dependendo do método laboratorial utilizado. 
O AG determina a causa da acidose metabólica. Quando está 
aumentado significa interferência de outros ácidos. Também pode ter 
origem renal. Determina se o aumento do ânion GAP foi proporcional 
a redução do bicarbonato (se além da redução do bicarbonato há 
adição de outros ácidos). 
Em uma acidose metabólica, temos uma diminuição do bicarbonato; 
isso só poderá ocorrer se houver aumento do cloro ou do ânion-gap. 
Dessa forma, há dois tipos de acidose metabólica (acidose 
hiperclorêmica e acidose por ânion-gap). Na vigência de um ânion-
gap aumentado, especialmente quando > 25, pode-se assumir a 
existência de uma acidose metabólica por aumento do ânion-gap. 
Assim, utilizamos a relação ∆ AG / ∆ [HCO3 -] para diagnosticar a 
ocorrência de mais de um distúrbio metabólico: 
• ∆ AG / ∆ [HCO3 -] = 1-2: toda a variação do bicarbonato é explicada 
pela variação do âniongap; tem-se uma acidose metabólica com 
ânion-gap aumentado, isoladamente. 
• ∆ AG / ∆ [HCO3 -] > 2: a variação do ânion-gap é duas vezes maior 
que a variação do bicarbonato; há, além da acidose por aumento do 
ânion-gap, um outro distúrbio metabólico que está aumentando o 
bicarbonato, ou seja, uma alcalose metabólica associada; 
• ∆ AG / ∆ [HCO3 -] < 1: a variação do bicarbonato é maior que a 
variação do ânion-gap; podemos diagnosticar a presença associada de 
acidose metabólica com ânion-gap normal e acidose metabólica com 
ânion-gap aumentado. 
Acidoses Tubulares renais: 
A acidose tubular renal (ATR), por definição, é uma síndrome clínica 
caracterizada por hipercloremia, acidose metabólica e prejuízo da 
acidificação urinária, desproporcional ao déficit de filtração 
glomerular. Ocorre por deficiência de bicarbonato que pode acontecer 
por distúrbio na enzima anidrase, impedindo a regeneração do 
bicarbonato nos rins. O rim não gera mais bicarbonato, a urina fica 
acidicificada e o sangue em acidose. 
A anidriase carbônica está nas células tubulares proximais e é capaz 
de ligar o CO2 com a H2O e forma H2CO3 que vira H+ e HCO3. Para 
que haja absorção do sódio, uma molécula de H+ é excretada, e então 
a urina é acidificada. Isso também pode acontecer nas células 
tubulares distais, mas é mais comum ocorrer nas células tubulares 
proximais. A reabsorção do sódio é feita pela aldosterona que troca 
Na+ por K+ ou H+. Sendo assim, quanto mais aldosterona, mais ácida 
fica a urina e mais alcalina fica o sangue. 
Há três tipos clínicos distintos: 
• Tipo 1 (distal) – ATR1: gera redução da secreção de H+ na urina, 
por deficiência de anidrase carbônica do túbulo distal. Neste caso, a 
reabsorção de outros íons também está prejudicada, gerando 
hipocalcemia, hiponatremia. Pode ter como causa hepatite crônica 
ativa, anfotericina B, S. Sjogren, LES. 
• Tipo 2 (proximal) – ATR2: deficiência na reabsorção de bicarbonato 
no túbulo proximal. Essa é mais grave pois o túbulo proximal é o mais 
importante para excretar H+. Pode ser secundária a outras doenças 
(amiloidose, mieloma múltiplo, toxicidade por metais). 
• Tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninêmico) – ATR4: é tipo 1 + 
tipo 2. Tem deficiência de aldosterona (hipoaldolteronismo), paciente 
tem hipotensão (altera sódio também), potássio alto. Pode ocorrer por 
deficiência de aldosterona, insuficiência adrenal, hipoaldosteronismo 
hiporreninêmico, pseudohipoaldosteronismo. 
As duas primeiras podem ser congênitas ou adquiridas e associam-se 
com baixos níveis de potássio, enquanto a tipo 4 é adquirida e associa-
se à hipercalemia. 
Tratamentos: 
o Graus leves de acidose metabólica: são bem tolerados pois há 
ligação de ácido com hemoglobina como forma de compensação, já 
que há alteração na afinidade do oxigênio com a hemoglobina. Nesses 
casos, é importante hidratar o paciente. 
o Acidoses graves (pH < 7,1): geram redução da contratilidade 
miocárdica e dimunuição da resistência vascular sistêmica, fazendo 
vasodilatação. Nesses casos, repor bicarbonato é uma boa opção. o 
Em casos de pacientes com doença renal, pH menor do que 7,1 ou 
bicarbonato abaixo de 8 à repõe bicarbonato. 
o Tratamento dependerá da causa, sendo importante tratar a causa: 
• Acidoses metabólicas hiperclorêmicas: déficit REAL de 
bicarbonato no LEC; Impossibilidade de rápida correção espontânea; 
Repõe bicarbonato 
• Acidoses metabólicas com aumento de AG: produção excessiva de 
ácidos orgânicos; A redução do bicarbonatonão reflete sua real perda 
no LEC, nesses casos não repõe o bicarbonato tem que tirar o ácido 
que está sendo produzido. 
Ácido acetoacético + HCO3- ↔ acetato de sódio 
Ácido lático + HCO3- ↔ lactato de sódio 
o Repor bicarbonato: ao aumentar bicarbonato, o pH também se 
eleva, aumentando a contratilidade miocárdica e a resposta a 
catecolaminas, gerando vasoconstrição. Isso aumenta a perfusão e 
oferta de oxigênio tecidual, diminuindo o ácido lático. O bicarbonato 
administrado em hospitais é o bicarbonato de sódio, devendo tomar 
cuidado para não administrar em pacientes desidratados e com 
problemas renais pois, aumentando o sódio, provoca 
hiperosmolaridade e ocorrendo sobrecarga de volume. 
• Iatrogenias: a reposição de bicarbonato pode causar: 
Hipernatremia e hiperosmolaridade; 
Sobrecarga de volume (perigoso caso o paciente tenha insuficiência 
cardíaca, renal); 
Hipercapnia e acidose intracelular; 
Maior afinidade da Hb pelo O2; 
Estímulo às enzimas glicolíticas; 
Aumento da afinidade do 
cálcio pela albumina; 
Alcalose de rebote. 
 
 
• Quando repor: 
Como regra geral: se ph<7,1 e HCO3 <8,0 
NUNCA mais do que 50 a 100mEq 
Na Insuficiência Renal e nas acidoses hiperclorêmicas é permissivo 
reposições maiores 
• Como repor: 
Déficit calculado: 0,6 x peso x (24-HCO3- ) 
Reposição: 0,6 x peso x (8-HCO3- ) 
o Tratamento para intoxicação por ácidos: 
PASSO A PASSO GASOMETRIA: 
1. Observa o pH (alcalose ou acidose) 
2. Observa o bicarbonato→ caso esteja baixo, é acidose metabólica. 
Caso esteja alto é alcalose metabólica 
3. Observa o gás carbônico → caso esteja baixo, é acidose 
respiratória. Caso esteja alto, é alcalose respiratória 
4. Caso seja acidose metabólica, é calculado a PCO2 esperada, para 
ver se está compensado → caso baixa, acidose metabólica associada 
a alcalose respiratória. Caso alta, acidose metabólica associada a 
acidose respiratória 
5. Calcular ânion GAP (normal entre 8 e 12) para saber a causa da 
acidose metabólica → caso aumentado, a causa é associada a outros 
ácidos. Caso normal, a causa tem a ver com a reabsorção renal de 
bicarbonato. 
6. Calcular delta de ânion GAP 
Referências Bibliográficas: 
• Medicina de Emergência - USP - 15ª Edição 2021 – Velasco 
• Resumos da med